对比分析诱导膜技术和骨搬运技术治疗创伤性下肢长骨大段骨缺损的应用价值。
回顾性队列研究。收集2021年1月—2022年6月蚌埠医学院第一附属医院收治的创伤性下肢长骨大段骨缺损患者36例，其中男28例、女8例，年龄24~64（49.8±14.1）岁，骨缺损长度为4.1~10.5（6.8±1.8）cm。根据患者治疗方式的不同分为2组：采用膜诱导技术治疗者23例纳入诱导膜组，采用骨搬运技术治疗者13例纳入骨搬运组。比较2组患者性别、年龄、骨缺损长度与部位等基线资料，以及二期手术术后X线摄片次数、骨折愈合时间、骨愈合质量、术后感染的发生率，术后以疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度。
2组患者性别、年龄、骨缺损长度与部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。诱导膜组和骨搬运组患者二期手术后骨折愈合时间分别为（182.7±30.8）d和（271.4±63.1）d，术后X线摄片次数分别为（10.0±4.6）次和（14.2±3.7）次，组间比较差异均有统计学意义（t=5.69、2.83，P值均<0.05）。诱导膜组和骨搬运组患者术后感染发生率、骨愈合质量比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。术后第1、3天2组患者伤口与骨折部位疼痛程度比较，差异无统计学意义（P值均>0.05）；术后第7天，诱导膜组患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度疼痛分别为17、4、2例，优于骨搬运组的4、7、2例，差异有统计学意义（Z=2.31，P=0.021）。2组患者术后1个月治疗满意度均为100%，其中诱导膜组十分满意21例、满意2例，骨搬运组分别为7例和6例，差异有统计学意义（Z=2.56，P=0.002）。
相比于骨搬运法，采用诱导膜技术治疗下肢长骨大段骨缺损，可以有效缩短患者骨愈合时间，提高骨愈合质量，缓解术后疼痛。
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骨缺损是骨科较为常见的问题，通常由创伤、肿瘤和感染引起［1］。其中，肢体大段骨缺损是指长度大于4 cm的骨缺损［2］。在临床实践中，严重骨创伤、骨肿瘤或先天性假关节切除后都会形成大段骨缺损，此类患者的治疗仍是临床中的难点［3, 4］。目前，治疗大段骨缺损常用的方式包括骨搬运技术和诱导膜技术等［5, 6］。尽管骨搬运技术对大段骨缺损、骨髓炎性骨缺损患者具有一定的治疗效果，但患者治疗疗程较长、治疗后的并发症发生率较高［7］。Masquelet等［8］于2003年报道了一种长骨创伤性骨缺损（缺损长度达5~25 cm）成功治疗的案例，其治疗方法具有疗效良好、恢复时间相对较短的优势。该治疗技术被称为诱导膜技术（Masquelet技术），通过在临床中的不断改良，这种技术逐步扩大应用于感染性骨缺损、骨髓炎、骨不连等治疗后大段骨缺损的治疗［9, 10, 11］。目前，诱导膜技术的治疗方案比较明确，但其应用范围和适应证较为宽泛［1，12］，对此临床尚未做出明确界定。本研究中，我们回顾性分析了诱导膜技术在23例大段骨缺损患者治疗中的临床应用效果，并与同期采用骨搬运技术治疗的13例大段骨缺损患者的疗效进行对比，旨在为此类患者临床治疗方案的恰当选择提供参考。
纳入标准：（1）年龄18~65岁，性别不限；（2）下肢长骨创伤性骨缺损，缺损长度>4 cm；（3）接受诱导膜技术或骨搬运技术治疗，且患者依从性良好；（4）临床资料、影像学资料及术后随访（≥3个月）资料完整。排除标准：（1）合并严重内科疾病无法耐受手术者；（2）恶性骨肿瘤患者。
回顾性队列研究。纳入2021年1月—2022年6月蚌埠医学院第一附属医院骨科收治的下肢长骨大段骨缺损患者共36例，其中男28例、女8例，年龄24~64（49.8±14.1）岁，受伤机制均为高能量创伤。骨缺损部位：胫骨29例，股骨7例；骨缺损长度：4.1~10.5（6.8±1.8）cm。36例患者均接受手术治疗，根据治疗方式的不同分为2组：采用骨搬运技术治疗13例纳入骨搬运组，采用诱导膜技术治疗23例纳入诱导膜组。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者均签署手术知情同意书，豁免研究知情同意。
患者全身麻醉，平卧位，下肢上止血带。彻底清创，期间尽可能保护骨膜的完整性；用克氏针与临时支架固定骨折部位，保持力线和负重关节面平整、平行；依次修复断裂缺损的神经、肌腱、肌肉，抗生素骨水泥填充骨缺损部位；应用负压吸引技术（vacum sealing drainage，VSD）伤口持续引流3~7 d，待引流液清亮、确认创面无感染和坏死组织时闭合创面，其中创面直接拉拢缝合11例，分别采用游离皮瓣转移创面修复术、股前外侧皮瓣或局部转移皮瓣修复创面12例。术后4~8周，待骨水泥周围形成诱导膜后，进行二期手术：沿原切口切开皮肤、皮下组织及诱导膜，取出骨水泥，取自体髂骨松质骨剪成细小骨粒，植入诱导膜内，无张力缝合手术切口。术后常规抗感染治疗，出院后定期复诊，拍摄X线片观察骨愈合情况。
患者全身麻醉，平卧位，下肢上止血带。彻底清创，去除坏死及感染的组织、死骨，对缺损部位进行微创截骨并安装外固定架固定；从术后第7天开始进行二期手术：以1 mm/d的进度开始骨搬运操作，期间每2周行X线摄片1次，观察成骨恢复及骨折对位等情况，并依据患者的牵张成骨情况及疼痛程度及时调整骨搬运进度与周期；观察到运输骨段与目标骨端对合后即完成骨搬运，外固定架固定至骨愈合。
（1）患者基线资料。（2）二期手术后X线摄片次数。（3）骨折愈合时间及骨愈合质量。愈合质量从感染情况、骨愈合情况、成角畸形、肢体长度等四个方面进行评价，分为Ⅰ~Ⅳ度：Ⅰ度，骨愈合良好，没有感染、成角畸形<7°、肢体短缩<2.5 cm；Ⅱ度，骨愈合良好，加上Ⅰ度中其余三者中的任何两种；Ⅲ度，骨愈合良好，加上Ⅰ度中其余三者中的任何一种；Ⅳ度，骨不愈合或再骨折发生或不符合Ⅰ度中任何一种情况［13］。（4）术后感染发生率。（5）术后第1、3、7天进行伤口及骨折部位疼痛VAS评分，按照VAS评分评估患者疼痛程度，分为Ⅰ~Ⅳ度［13］：0分为Ⅰ度，无痛；1~3分为Ⅱ度，有轻微疼痛，能忍受；4~6分为Ⅲ度，疼痛且影响睡眠，但尚能忍受；7~10分为Ⅳ度，疼痛较强烈，难以忍受，影响食欲和睡眠。
应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；分类资料以频数表示，组间比较采用Fisher确切概率法；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2组患者的性别、年龄、骨缺损长度与部位比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05），见表1。
2组创伤性下肢长骨大段骨缺损患者基线资料的比较
2组创伤性下肢长骨大段骨缺损患者基线资料的比较
| 参数 | 诱导膜组 | 骨搬运组 | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 例数 | 23 | 13 | ||
| 年龄（岁，±s） | 50.1±14.2 | 49.2±14.6 | t=0.19 | 0.852 |
| 性别［例（%）］ | 0.422a | |||
| 男 | 19（82.6） | 9/13 | ||
| 女 | 4（17.4） | 4/13 | ||
| 骨缺损长度（cm，±s） | 6.2±1.6 | 7.0±1.6 | t=1.54 | 0.134 |
| 骨缺损部位［例（%）］ | 0.686a | |||
| 股骨 | 4（17.4） | 3/13 | ||
| 胫骨 | 19（82.6） | 10/13 |
注：a为Fisher确切概率法
二期手术后，诱导膜组患者骨折愈合时间和X线摄片次数均少于骨搬运组，差异均有统计学意义（P值均<0.05）；2组患者的骨愈合质量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2组下肢长骨大段骨缺损患者二期手术后骨愈合时间、骨愈合质量和X线摄片次数的比较
2组下肢长骨大段骨缺损患者二期手术后骨愈合时间、骨愈合质量和X线摄片次数的比较
| 组别 | 例数 | 骨愈合时间（d，±s） | X线摄片次数（次，±s） | 骨愈合质量（例） | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ度 | Ⅱ度 | Ⅲ度 | Ⅳ度 | ||||
| 诱导膜组 | 23 | 182.7±30.8 | 10.0±4.6 | 17 | 4 | 2 | 0 |
| 骨搬运组 | 13 | 271.4±63.1 | 14.2±3.7 | 9 | 3 | 1 | 0 |
| 统计值 | t=5.69 | t=2.83 | Z=0.25 | ||||
| P值 | <0.001 | 0.008 | 0.450 | ||||
在术后第1天和第3天，2组患者伤口及骨折部位疼痛较明显，但疼痛程度组间比较差异无统计学意义（P值均>0.05）。随着时间的延长，2组患者疼痛程度逐渐减低；在术后第7天，诱导膜组患者的疼痛程度明显低于骨搬运组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。术后并发感染诱导膜组2例、骨搬运组5例，2组术后感染率比较差异无统计学意义（P=0.073）。
2组下肢长骨创伤性大段骨缺损患者术后疼痛程度的比较（例）
2组下肢长骨创伤性大段骨缺损患者术后疼痛程度的比较（例）
| 组别 | 例数 | 术后第1天 | 术后第3天 | 术后第7天 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ度 | Ⅱ度 | Ⅲ度 | Ⅳ度 | Ⅰ度 | Ⅱ度 | Ⅲ度 | Ⅳ度 | Ⅰ度 | Ⅱ度 | Ⅲ度 | Ⅳ度 | ||
| 诱导膜组 | 23 | 3 | 12 | 7 | 0 | 7 | 14 | 2 | 0 | 17 | 4 | 2 | 0 |
| 骨搬运组 | 13 | 0 | 8 | 4 | 1 | 2 | 10 | 1 | 0 | 4 | 7 | 2 | 0 |
| Z值 | 0.70 | 0.77 | 2.31 | ||||||||||
| P值 | 0.484 | 0.439 | 0.021 | ||||||||||
大段骨缺损是骨缺损中治疗难度较大的一类，目前最常用的治疗方案是膜诱导技术［14, 15］。诱导膜治疗技术主要分为两个阶段。在第一阶段，彻底清创，保持骨折末端的稳定性，并将聚甲基丙烯酸甲酯水泥垫片植入所形成的骨缺损；在第二阶段，移除水泥垫片，植入自体骨移植物。一般来说，2次手术间隔时间为6~8周。这种技术理念是由Masquelet首次提出，诱导膜技术主要是通过其对于植骨材料的机械和包裹的作用，在一定程度避免了松质骨等植入材料的松动和吸收现象，从而可以更有效地治疗大范围骨缺损［8，16, 17］。随着临床经验的不断积累，诱导膜技术的应用范围不断扩大，不仅用于长骨干缺损和创伤性骨缺损的治疗，也可以用于感染性骨缺损、骨不连等疾病的治疗［18, 19, 20, 21, 22］。本研究的结果显示，相比于传统骨搬运技术，采用诱导膜技术治疗下肢长骨创伤性大段骨缺损，患者在骨愈合时间、骨愈合质量等均体现出了更加明显的优势。
Tong等［19］对诱导膜技术与骨搬运技术治疗创伤后骨髓炎后的下肢骨缺损的疗效进行了对比分析，结果显示，两者均可获得令人满意的骨愈合效果，而诱导膜技术可以有效缩短患者骨愈合时间，本研究结果与之相似。在本研究中，2组患者的骨愈合质量差异无统计学意义，然而采用诱导膜组患者骨愈合时间明显短于骨搬运组，同时术后X线摄片次数也明显减少，这不仅可缩短患者的住院时间，也可减轻患者的治疗费用和放射暴露，进而提高患者治疗后的生活质量。
一项针对下肢感染性骨缺损患者的Meta分析结果显示，相比于骨搬运治疗方法，诱导膜技术可以减少患者的住院费用、缩短最终治疗疗程，术后达到完全负重时间短，且并发症发生率低、患者生活质量较高［23］。本研究结果显示，诱导膜组患者的术后感染的发生率为8.7%，低于骨搬运组（5/13），但因例数少而差异无统计学意义；诱导膜组术后1周的疼痛程度明显低于骨搬运组，患者的满意度高于骨搬运组（P值均<0.05）。这体现了诱导膜技术不仅能有效减少术后并发症，还可以改善临床预后，提高患者的生活质量，对于创伤性大段骨缺损患者的治疗具有重要的临床应用价值。王建兵等［24］回顾性分析了骨搬运与诱导膜技术修复的89例胫骨大段骨缺损的治疗效果，结果显示，骨搬运组治疗后的主要、次要和总体并发症发生率（50.8%、57.6%、83.1%）均高于诱导膜技术组（16.7%、26.7%、30.0%），在术后患肢功能评分方面诱导膜治疗组也具有明显的优势。
洪潇等［25］对诱导膜技术联合骨搬运技术治疗的60例胫骨骨髓炎合并节段性骨缺损患者的疗效进行了分析，结果显示，术后的并发症少、术后骨愈合时间短，关节功能改善。笔者认为，这样的治疗方案具有一定的应用价值，但仍需与单一的诱导膜治疗疗效做进一步的对比。此外，骨搬运手术中，还可能因患者不能耐受、钉道感染等导致骨搬运失败。但值得注意的是，诱导膜技术的应用效果与植入骨量密切相关，并受到其限制。既往研究表明，通过放置占位器（如髓内钉、明胶海绵等）或应用内固定可以一定程度减少植骨量［18］。因此在应用诱导膜技术时，我们需要平衡治疗疗效和植骨量以获得最好的疗效。
综上所述，骨搬运技术和诱导膜技术均是治疗创伤性大段骨缺损的有效方法；相比于骨搬运技术，诱导膜技术可有效缩短大段骨缺损患者治疗后骨愈合时间、减轻术后疼痛程度、减少术后并发症，对于患者的治疗和后期康复具有更好的效果。本研究属于小样本、单中心、回顾性研究，且没有剔除年龄、性别、合并损伤与疾病等混杂因素，观察结果必然存在一定的偏倚，后续仍需要纳入更多的样本及多中心合作进一步验证结论。
代秀松, 张杨西贝, 叶龙飞, 等. 诱导膜技术与骨搬运技术治疗创伤性下肢长骨大段骨缺损的疗效比较[J]. 中华解剖与临床杂志, 2023, 28(12): 829-832. DOI: 10.3760/cma.j.cn101202-20230316-00079.
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