本文报道1例发生于中国成年女性会厌的Burkitt淋巴瘤（Burkitt lymphoma）。患者女，50岁，因“咽部异物感2个月，进行性加重1个月，伴呼吸、吞咽、张口困难”就诊。喉镜下活检病理证实为Burkitt淋巴瘤。患者先采用R-CHOP方案化疗（利妥昔单抗+环磷酰胺+吡柔比星+长春地辛+泼尼松），之后根据病理结果调整为R-EPOCH方案（利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春地辛+环磷酰胺+吡柔比星）联合腰穿鞘内注射（阿糖胞苷+地塞米松）。第三次化疗后患者完全缓解，复查喉镜显示，会厌黏膜光滑，解剖结构完整。患者长期疗效有待进一步随访。
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患者女，50岁，因“咽部异物感2个月，进行性加重1个月伴活动后气紧、吞咽困难、张口困难、痰中带血”于2022年12月29日收入华西医院耳鼻咽喉头颈外科。2个月前患者于当地医院喉镜发现会厌舌面新生物，表面黏膜光滑，未取得活检。1个月后，症状加重，复查纤维鼻咽喉镜提示会厌菜花样新生物，部分阻挡喉入口，表面灰白色坏死组织，触之易出血（图1）。活检提示中等大小细胞伴弥漫分布，肿瘤可能。CT见口咽、喉咽不规则软组织肿块，大小3.5 cm×3.2 cm，增强可见不均匀强化，双侧颈部淋巴结显示，左侧颈鞘淋巴结稍大（图2）。因患者呼吸困难加重，急诊入院行气管切开、支撑喉镜下喉肿物活检术。术后病理诊断为淋巴组织弥漫增生伴灶性坏死，增生的主要是体积中等偏大至大的淋巴样细胞，免疫组织化学（图3, 4, 5）示肿瘤细胞CD20（+），CD79a（+），CD5（-），CD3（-），CD10（+），Bcl-6（+），Mum-1（-），CD23（-），CD56（-），CyclinD-1（-），SOX11（-），TdT（-），GB（部分+），Bcl-2（-），C-MYC（+，80%），P53（+，20%），Ki679（+，>90%）。EB病毒编码小RNA（Epstein-Barr virus-encoded small RNA，EBER）1/2原位杂交（+，约80%）。基因重排（PCR+GENESCAN）检测查见IgH及IgK克隆性扩增峰，未查见T细胞受体伽马（T cell receptor gamma，TRG）扩增峰。荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）：检出C-MYC基因异位。检出C-MYC：：IGH［c-MYC/immunoglobulin heavy-chain（IGH），c-MYC/免疫球蛋白重链］基因融合（图6、7）。综合FISH、形态学及免疫组化检测结果，病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，侵袭性B细胞淋巴瘤，符合Burkitt淋巴瘤（WHO，高度侵袭性）。EB病毒定量实时荧光检测：2.49×104 copies/ml。人体免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）初筛阴性。完善正电子发射断层显像X线计算机体层成像（positron emission tomography computed tomography，PETCT）检查提示会厌区软组织肿块，伴糖代谢增高，符合淋巴瘤表现。左上颈部淋巴结病变，倾向淋巴瘤累及，右肺中叶结节糖代谢增高，淋巴瘤可疑累及（图8）。根据病理结果给予第一周期R-CHOP化疗方案，具体为利妥昔单抗500 mg（d0）+环磷酰胺1 000 mg（d1）+吡柔比星70 mg（d1）+长春地辛4 mg+泼尼松100 mg（d1~d5），q21d。后更换为R-EPOCH方案联合腰穿鞘注，具体为利妥昔单抗500 mg（d0）+依托泊苷70 mg（d1~d4），环磷酰胺1 000 mg（d5）+吡柔比星17 mg（d1~d4）+长春地辛1 mg（d1~d4）+泼尼松100 mg（d1~d5），q3w。腰椎穿刺+鞘注（阿糖胞苷100 mg+地塞米松5 mg）。第二周期化疗后出现Ⅳ°骨髓移植，并出现粒细胞缺乏性发热。第三次R-EPOCH方案依托泊苷、环磷酰胺、吡柔比星三种药物各减量25%。鞘注药物为甲氨蝶呤12 mg+地塞米松5 mg。住院期间患者出现发热，最高体温37.3 ℃，未经特殊处理体温自行下降。每次化疗结束后复查喉镜见会厌肿瘤体积缩小明显。第三次化疗后会厌黏膜光滑、解剖结构完整，窄带成像（narrow band imaging，NBI）早癌筛查未见黏膜有异常血管影（图9）。复查PETCT全身未见淋巴瘤侵犯征象，化疗前PETCT检查所发现的左颈上份淋巴结及右肺中叶结节未见显示。
咽喉部淋巴瘤通常临床发现晚，严重影响患者呼吸和吞咽功能，并且肿瘤局部活检组织多伴有坏死，影响病理组织学观察，因此淋巴瘤对于头颈外科及病理科医生都是一个挑战。Burkitt 淋巴瘤（Burkitt lymphoma）是一种高度侵袭性的淋巴瘤，常发生于结外或表现为急性白血病形式，占成人非霍奇金淋巴瘤的1%，儿童淋巴瘤的30%~50%，男女比约4∶1［1］。根据发病人群的不同，可分为地方性（多发于非洲）、散发性和免疫缺陷（HIV阳性）相关性Burkitt 淋巴瘤。肿瘤由细胞单一、中等大小的B细胞组成，胞质呈碱性，核分裂象多见。其中约90%患者存在C-Myc基因重排。EB（epstein-barr）病毒感染几乎存在于所有的地方性Burkitt 淋巴瘤患者中，散发性和免疫缺陷相关性Burkitt 淋巴瘤患者的EB病毒感染率为15%~40%。基于分子水平及蛋白水平多项标志物的检测，可大大减少漏诊和误诊率。短疗程、高强度化疗方案应用于Burkitt 淋巴瘤的治疗，可以取得很好的预后。
颈部及颈淋巴结、上下颌骨是地方性Burkitt淋巴瘤的主要发病解剖部位［2］。结外性Burkitt 淋巴瘤约占头颈部Burkitt 淋巴瘤的1.2%。散发性Burkitt 淋巴瘤一般发生于颈部淋巴结、鼻咽部、舌扁桃体或腭扁桃体。下咽或喉Burkitt 淋巴瘤报道罕见［3, 4, 5, 6, 7, 8, 9］。因为少见，所以散发性头颈部Burkitt淋巴瘤误诊较高。本例患者如果忽略第一次喉镜所见的黏膜光滑表现，极易根据在快速进展突破黏膜表层的糜烂菜花样临床表现误诊为常见的会厌鳞癌［10, 11］。理论上，淋巴瘤来源于黏膜上皮下的淋巴组织，所以淋巴瘤突破光滑完整的黏膜层是淋巴瘤发展的必然经过。喉镜检查过程中留意到黏膜由光滑到实体瘤突破黏膜而出的过程，对于淋巴瘤的诊断是有提示作用的。反之，如果是鳞癌，由于其来源于黏膜表层，所以最先出现的是黏膜上皮完整性的破坏及后来的肿瘤细胞向黏膜下侵袭。同理，我们也注意到，舌根涎腺源性恶性肿瘤如黏液表皮样癌或腺样囊性癌早期的舌根黏膜也是光滑的，因为肿瘤细胞来源于黏膜上皮下的小涎腺。本例患者如果诊断有误，会导致实施开放性手术，即使局灶切除切缘阴性、修复重建成功，也会破坏口咽部正常解剖结构，导致误咽等后遗症，远不如目前化疗的效果［12］。复发或难治性Burkitt淋巴瘤的治疗方案为利妥昔单抗加高强度化疗［13］，对于反复活检诊断不明的病例或者化疗抵抗的病例进行手术治疗也是一种必要的治疗选择［12, 13, 14, 15］。结合治疗前后CT，PETCT表现，本病例提示头颈部散发性Burkitt淋巴瘤可能同时又存在于结内和结外。早期快速准确诊断，早期开始规范治疗可以取得很好的临床效果，更好地保存咽喉解剖形态和功能。国外一大样本（920例）的长时间（1975—2015年）回顾分析表明，头颈部Burkitt淋巴瘤的10年生存率可达67.8%［15］。有早期病例报道即使只接受一个周期的强化化疗，也获得了7年的长期完全缓解［16］。本例长期疗效有待随访。
郑义涛, 李文. 成年女性散发性会厌Burkitt淋巴瘤1例[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2024, 59(1): 44-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20230511-00220.
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