在HBsAg阳性的HCC患者中，无论HBV DNA水平，建议立即使用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗。因为在HBsAg阳性的HCC患者中，即使HBV DNA水平低于检测下限，仍有持续病毒复制和肝病进展的风险。而抗病毒治疗可以有效地抑制病毒复制、减少肝病进展和提高患者的生存率^{［49, 50］}。在HBsAg阴性、抗-HBc阳性需要开展化疗/靶免治疗的患者中，建议进行抗病毒治疗。因为在这类患者中，潜伏感染的HBV会导致HBV复发和肝损害，甚至可能引起肝功能衰竭和死亡。抗病毒治疗可以有效地延缓肝病进展和提高患者的生存率^［51］。

推荐意见9：对于所有确诊HCC患者，应常规筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc（A1）。HBsAg阳性的HCC患者，无论HBV DNA水平，建议立即应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性，需开展化疗/靶免治疗的患者，建议抗病毒治疗（A1）。

HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者的病死率高，若HBsAg阳性建议进行抗病毒治疗。抗HBV治疗可改善HBV相关慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）的长期预后^{［52, 53］}。一项临床研究显示，由于HBV自发激活导致的ACLF病例，使用TDF治疗可显著减少HBV DNA载量，改善肝功能评分（child-turcotte-pugh，CTP；model end-stage liver disease，MELD），并降低病死率。同时，2周内HBV DNA载量降低100倍也被证实是患者存活的独立预测因子。因此，抗病毒治疗对于CHB导致的ACLF具有重要的治疗效果和临床意义^［54］。此外，另一项研究结果表明，TAF、TDF和ETV 3种一线抗HBV药物在HBV-ACLF患者短期和长期治疗中的疗效和安全性相似：在48周时，3组患者的生存率差异无统计学意义，但在4周内都显示出HBV DNA水平的下降；在生化学反应方面，3组在第4周时表现出类似的结果，但接受TAF治疗的患者在降低总胆红素、维持白蛋白和胆固醇方面具有优势。总体而言，NAs治疗耐受性良好，未报告与药物相关的严重不良事件^［55］。与TDF相比，TAF在保持抗病毒疗效的同时可减轻肾脏毒性^［53］。早期快速降低HBV DNA水平是治疗的重要部分，若HBV DNA水平在2~4周内能下降2 lg IU/mL，患者生存率可提高^{［53, 54］}。抗病毒药物应选择快速、强效、低耐药的NAs（ETV、TDF或TAF）^［56］。肝衰竭患者恢复后，抗病毒治疗应长期坚持。

推荐意见10：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。

大量流行病学和临床研究表明，肿瘤化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗的患者存在HBV相关肝病急性发作的风险，而HBV感染与肝功能损伤、肝炎恶化、化疗的毒性增加，以及免疫抑制治疗中的肝损伤恶化相关。因此，在进行肿瘤治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA，并在发现HBsAg阳性的患者中启动抗病毒治疗^{［57, 58, 59, 60］}。研究显示，HBsAg阳性患者的HBV再激活发生率明显高于HBsAg阴性患者，在HBsAg阳性患者中，HCC和非HCC患者的HBV再激活率高达0.5%和2.9%。而在进行抗病毒预防和未进行抗病毒预防的患者中，HBV再激活率分别为0.4%和6.4%^［61］。HBsAg和/或HBV DNA阳性者在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周应用ETV、TDF或TAF等抗病毒药物治疗，这样可以有效地抑制HBV复制，减少肝炎恶化和肝功能损害的风险^［43］。

推荐意见11：接受化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗者，在治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA（A1）。对于HBsAg和/或HBV DNA阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的同时建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（B1）。

肝移植后存在HBV感染复发风险，且HBV感染复发与严重的肝损伤和肝硬化发展有关。HBV复发可导致不同程度的肝病理损伤，包括轻度自限性肝炎、慢性活动性肝炎、暴发性肝炎和纤维化胆汁淤积性肝炎。ETV、TDF和TAF等作为CHB的一线治疗药物，在预防肝移植后HBV感染复发中发挥着重要作用^{［61, 62, 63, 64］}。

推荐意见12：进行肝、肾、心及肺等实体器官移植和骨髓移植的HBV感染者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。HBsAg阴性患者，接受HBsAg阳性或者HBsAg阴性但抗-HBc阳性移植物时，应当接受长期抗病毒治疗以预防病毒再激活（A1）。

风湿性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等患者在免疫抑制治疗前需要筛查HBV相关指标，主要目的是预防或减少免疫抑制治疗引起的HBV再激活或肝炎急性加重^［65］。免疫抑制治疗可导致患者免疫功能受损，使得潜伏感染的HBV重新激活。HBV再激活可能导致严重的肝炎恶化，甚至导致急性肝功能衰竭^{［66, 67］}。根据国际指南，类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病在确诊时应进行HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA的筛查。筛查结果可作为决定是否需要采取预防性抗病毒治疗的依据^［68］。对于HBsAg阳性、抗-HBc阳性或HBV DNA阳性的患者，在开始免疫抑制治疗前，应考虑采取预防性抗病毒治疗，以降低HBV激活的风险。抗病毒治疗方案应根据患者的HBV感染状态、免疫抑制治疗方案和个体化因素来确定^［69］。

建议在进行免疫抑制治疗前或同时进行HBV筛查，并在发现HBsAg阳性的患者中启动抗病毒治疗。在进行肿瘤治疗的患者中，HCV感染与肝炎恶化、肝功能下降、肿瘤治疗反应差，以及生存率降低相关。因此，建议在进行肿瘤治疗前或同时进行HCV筛查，并考虑在HCV感染阳性患者中启动抗病毒治疗^［70］。肿瘤患者合并HIV感染时，抗病毒治疗对于改善艾滋病进展、提高生存率和化疗耐受性具有重要作用。早期启动抗反转录病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART）可以降低艾滋病相关疾病的发生和死亡风险^{［71, 72］}。

推荐意见13：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病在确诊时，以及自身免疫性肝病等在免疫抑制（如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物）治疗前，均应筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA（A1）。根据筛查结果决定是否进行抗病毒治疗，具体建议可参照肿瘤化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗人群。对于这类患者，无论是否进行免疫抑制治疗，在患者充分知情和同意情况下，建议抗病毒治疗（A1）。

HBV、HCV和HIV是常见的病毒感染，三者之间存在相互影响。合并感染HBV、HCV和HIV的个体在疾病进展、治疗反应和预后方面可能面临更大的风险。因此，在对HBsAg阳性者进行初次评估时，须检测是否合并HCV与HIV感染，以便及早发现并采取合适的管理措施。多项临床研究表明，HBV、HCV和HIV的合并感染会增加肝病的发展风险，并对抗病毒治疗效果产生影响。因此，在对HCV与HIV感染者进行治疗前，同样需要检测HBsAg，以了解是否合并HBV感染，从而决定最合适的治疗方案^［73］。流行病学研究表明，早期启动ART可使合并HIV感染者在艾滋病进展、免疫功能恢复和生存率方面获益。无论CD4⁺T淋巴细胞水平如何，只要没有抗HIV暂缓治疗的指征，早期启动ART可以降低HIV相关疾病的发生和死亡风险^［74］。临床试验和研究证实，早期启动ART可以显著降低合并HIV感染者的疾病进展风险，并改善患者的生活质量。早期治疗还可以减少HIV在个体和群体水平的传播，并有助于控制艾滋病的流行^［75］。针对合并HIV和HBV感染者，推荐选择对两种病毒均有效的抗病毒药物组合。基于TAF或TDF的联合方案被推荐作为首选治疗方案，因为它们已经被证明在控制HIV和HBV感染方面具有高效性和安全性^［76］。

推荐意见14：所有HBsAg阳性者初次评估时须检测是否合并HCV和（或）HIV感染（B1）；HCV与HIV感染者治疗前同样须检测HBsAg以了解有无合并HBV感染（B1）。对于合并HCV感染者的抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》。对于合并HIV感染者，不论CD4⁺T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动ART；建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，推荐基于TAF或TDF的联合方案（A1）。

肝细胞核内共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）的存在是HBV持续感染的标志^［77］。尽管NAs如替诺福韦和ETV能够快速有效地抑制HBV DNA复制，但它们并不能直接作用于cccDNA，对cccDNA无直接抑制和清除作用，因此在肝脏中仍会持续存在一定水平的病毒复制^［78］。低水平的肝内病毒产物和残存的不间断病毒复制，使得NAs药物长期治疗的患者仍有一部分会发展至终末期肝病^［79］。这种情况在隐匿性HBV感染患者中常见，研究发现体外受植物血凝素（phytohaemagglutinin，PHA）和IL-2刺激增殖的外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs）中HBV DNA在细胞和细胞悬液中显著增加，有助于隐匿性HBV感染患者的诊断。对于HBV DNA低于检测值下限但肝功能持续异常的患者，需要进一步诊断和评估，以找出导致肝功能异常的原因。这可能涉及排除其他肝病、药物毒性、酒精滥用和代谢紊乱等因素的可能性。因此，在排除其他因素后，应当采用最灵敏的检测试剂进行动态检测，设置检测下限为10 IU/mL，以提高检测的准确性和敏感性。这样的检测方法可以帮助确定HBV的持续感染程度，进一步评估病毒活动性的程度，从而指导后续治疗策略的制订。此外，另一种推荐的方法是采用TDF联合ETV进行诊断性治疗。TDF和ETV都是具有抑制HBV复制能力的药物，联合使用这两种药物可以进一步抑制病毒的复制，评估治疗的效果，并帮助确定HBV是否是导致肝功能异常的主要原因。

推荐意见15：建议在排除其他因素后，采用最灵敏的检测试剂（检测下限为10 IU/mL）动态检测，或采用TDF联合ETV进行诊断性治疗，并进一步排查其他原因引起的肝损伤（B1）。

长期使用抗病毒药物存在肾功能异常与骨密度下降可能^{［80, 81］}，因此对于存在肾功能异常或高危风险（年龄≥50岁、糖尿病、高血压、合并代谢综合征、失代偿期肝硬化、肾脏病家族史、伴随使用肾毒性药物或接受实体器官移植等），和/或存在骨密度下降或高危风险（女性、年龄≥50岁、使用糖皮质激素等）的患者，在启动抗病毒治疗时应选择骨、肾安全性更高的TAF或ETV^{［7，82, 83, 84, 85］}。

在两项设计类似的全球双盲、随机（2∶1）及3期临床研究［108研究：HBeAg阴性患者（n=425）；110研究：HBeAg阳性患者（n=873）］中，第96周时，TAF具有更好的肾脏和骨骼安全性的双优特质。在完成双盲治疗后，所有患者均可接受开放标签的TAF治疗直至第8年^［86］。8年随访数据显示，持续TAF治疗者的估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）中位数下降约5 mL/min，与正常衰老的eGFR下降一致，β2-微球蛋白∶尿肌酐值（β2-MG∶Cr）保持相对稳定，且髋部、脊柱骨密度变化较小，分别下降1.64 L/min与0.64 mL/min。108/110研究在中国人群中的5年随访数据显示出与全球研究一致性的结果^［87］。

若患者在TDF治疗过程中出现肾功能异常或骨密度下降，或存在高危风险时，应考虑转换为TAF或ETV治疗^［7，88］。108/110研究8年随访数据显示^［86］，TDF转换为TAF接受开放标签治疗5年或6年，在维持较高病毒抑制率（HBeAg阴性患者中病毒抑制率达91%或98%，HBeAg阳性患者中病毒抑制率达96%或98%）的同时，中位eGFR水平、β2MG∶Cr值以及髋部、脊柱骨密度均得到改善。在另一项3期非劣效性转换临床试验中^［89］，第48周从TDF转换为TAF的患者与继续TDF治疗的患者相比，肾功能（相较基线中位变化分别为0.94 mL/min比-2.74 mL/min）和骨密度［相较基线中位变化分别为0.66%比-0.51%（髋关节）；1.74%比-0.11%（脊柱）］均有所改善。

推荐意见16：对于初治患者，合并肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，优先选用TAF或ETV，避免使用TDF（A1）。

对于TDF经治患者，发生肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，建议改用TAF或ETV（A1）。

CHB与代谢综合征之间存在一定的相互关联。研究表明，合并代谢综合征的患者中，HBV感染的概率更高。代谢综合征包括肥胖、高血糖、高血压和血脂异常，这些病症可导致脂肪堆积、胰岛素抵抗和慢性炎症等病理生理过程，进而增加了HBV感染的风险。肝脏在脂质代谢中起着关键作用，而肥胖和血脂异常会导致脂质在肝脏内的堆积，引发非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）。NAFLD是一种常见的肝脏疾病，与HBV感染的严重程度和疾病进展相关。研究发现，合并NAFLD的CHB患者更容易发展为肝纤维化和肝硬化^{［90, 91］}。高血糖是另一个与乙型肝炎感染相关的代谢综合征。高血糖患者在免疫功能和炎症反应方面存在异常，这可能导致对HBV的免疫应答受损，使得病毒更容易在体内复制和持续感染^{［92, 93］}。因此，对于CHB患者，筛查和管理代谢合并症是非常重要的，以减少疾病的进展和提高患者的整体健康状况。2022年澳大利亚HBV感染管理共识建议中推荐在CHB患者中筛查代谢综合征，包括肥胖、高血糖、高血压和血脂异常，并在CHB患者中给予最佳管理^［94］。目前多项研究证实，代谢综合征是乙型肝炎患者发生基因型耐药、HCC、疾病进展、整体不良转归和死亡的独立预后不良因素^{［95, 96］}。因此认为在合并代谢综合征的患者中，若存在肝脏损伤高风险，且HBV DNA阳性，建议积极抗病毒治疗。

推荐意见17：应筛查代谢综合征，包括肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常，并在CHB患者中给予最佳管理（C1）。其中血脂的常规筛查指标包括总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）（A1）；筛查频次可参考《中国血脂管理指南（2023年）》，<40岁成年人每2～5年进行1次血脂检测，≥40岁成年人每年至少应进行1次（C1）。

对于合并代谢综合征的患者，若存在肝脏损伤高风险，且HBV DNA阳性者，建议积极抗病毒治疗（C1）。