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高血压是全球共同面临的主要公共卫生问题之一，每年由其导致死亡数占总死亡数的比例超过13%[1]。国内外开发和实施的高血压防治指南和干预项目很多，但超过三分之二的高血压人群血压未得到有效控制[2]。2005年由高血压引起的直接医疗费用为1 750亿美元，约占我国卫生总支出的7.2%[3]。证据显示，积极治疗并有效控制高血压能够避免大量相关卫生资源消耗[4]。因此，高血压不仅仅是单纯的个人疾病和医疗问题，还是严重的公共卫生问题和社会问题。应借鉴发达国家的先进经验，利用有限资源做好高血压的防治工作，开展以健康教育、健康管理为主的社区综合防治等策略。
国内外经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。目前高血压的社区管理模式主要有以下3种[5]：分级管理模式、自我管理模式和慢性病保健模式。分级管理模式是根据患者的血压水平及伴随危险因素的情况将患者分为3个不同级别的管理对象，不同级别的患者施以不同的随访间隔和干预措施；这种管理模式属于医生––病人单向管理模式，缺乏病人的主动参与，加之我国目前社区医生相对不足，导致高血压病人管理的覆盖率低。自我管理模式是指在医务人员的协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动。目前该模式主要是在社区医务人员的协助下，由经培训的志愿小组对高血压患者实施干预。由于该模式主要依靠非卫生专业人员实施干预，社区医务人员投入较少，缺乏吸引力，患者的依从性不好。Wagner等[6]在分析了72名专家提名的慢性病管理项目的基础上提出的一种新型慢性病保健模式(Chronic Care Model, CCM)，其目的是指导卫生服务系统改革，特别是社区卫生服务机构，以便提高慢性管理的效果。有研究发现绝大多数成功的慢性病管理模式都使用了CCM中的概念和策略[7]。随着我国全民医保基本实现，慢性病管理策略也会随着国家公共卫生投入力度和保险政策的变化发生一系列改变。但如何把增加的卫生资源投入和政策调控转化为健康产出，需要系统深入分析与评价新型慢性病管理模式在我国社区高血压管理的借鉴作用。
健康管理利用系统整合理论，通过有机地整合自身和医疗机构、保健机构、保险组织等医疗保健服务提供者的资源，为服务对象提供系统、连续、综合的医疗保健服务，激励医疗保险方和服务提供方以合理的费用支出得到有效的服务，从而达到降低疾病风险和医疗费用目的[8]。国外健康管理实践对我国探索适宜的高血压社区健康管理模式具有一定启发作用。
美国健康管理的主要模式为政府制定全国性的健康管理计划，包括优先服务提供组织(Preferred Provider Organizations, PPO)、健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO)和定点服务计划(Point of Service，POS)。美国健康管理服务离不开保险行业，它们主要是将医院、医生、保险公司等机构和个人组成一个医疗资源网络，健康管理组织或公司会为医院、医生等医疗服务提供者支付一定的酬金，间接降低医疗服务价格。
美国健康管理主要有6种策略。一是生活方式管理：帮助个体做出最佳的健康行为选择来减少个体生活方式、行为可能带来的健康风险因素。干预措施有教育、激励、训练等。二是需求管理：使用电话、互联网等远程患者管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务。三是疾病管理：着眼于一种特定疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。四是灾难性病伤管理：为患癌症等灾难性病伤的患者及家庭提供各种医疗服务，要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价的问题。五是残疾管理：根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。六是综合的人群健康管理：通过协调不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康管理[9]。
在日本健康管理主要表现为以国家制定方针政策，各县市负责制定具体实施目标和活动内容，让全民参与的健康运动。日本的健康管理模式为政府在政策和法律上进行宏观调控，鼓励企业独立自主地完成健康促进计划。其中对于中小型企业，由于资金能力有限，需要企业付费聘请各种专业机构进行健康管理。为了调动企业对健康管理的积极性，由政府根据具体的健康检查项目，给予企业所付费用的一半以上的补助。此外国家每年还对健康检查机构仪器购入费用给予1/3的补助，但金额控制在2 000万日元以下。日本政府为了切实有效的预防控制慢性非传染性疾病，规定从2008年4月1日正式实行特定健康检查、特定保健指导的健康管理模式。这一制度是以针对内脏脂肪症候群进行的早期预防控制慢性非传染性疾病的健康检查和保健指导。其对象为40～70岁的被保险者及其抚养家族，并根据特定健康检查结果，筛选出属于内脏脂肪症候群的高危和低危人群，并作为特定保健指导的目标人群，对不同目标人群进行不同套餐的特定保健指导。而对于慢性非传染性疾病患者引导其即时就医，不列为特定保健指导的目标对象。同时，同其他社会保障制度一样，对特定健康检查和特定保健指导进行了法律的规定。法律中详细的规定了保险机构、医疗机构、利用者、医生的义务和权利。并制定了第一个5年目标，即到2013年慢性非传染性疾病高危人群比2008年减少25%。具体实施由各医疗保险机构负责，根据完成情况作绩效评估，并给予经济奖惩。通过改变人群生活习惯、从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式，无疑具有其独创性和先进性[10]。
芬兰健康管理模式起始于1972年的北卡累利阿省的干预项目，该省是芬兰心血管疾病发病率最高的省份。干预项目以社区为基础，通过与社区开展合作，改变自然和社会环境，从而影响并改变人们的行为方式，引导人们选择健康的生活方式。为了确保社区的广泛支持，项目成立了包括大量社区代表在内的各个工作小组(如健康教育、吸烟、营养)。项目实施5年后，该省居民的行为和风险因素有了很大改变，干预项目在芬兰全国推广。芬兰健康管理模式最终取得成功的关键包括以下关键因素[11]：
第一，构建了一个科学的流行病学和行为学研究框架。依据研究框架选择研究对象，然后对其行为进行跟踪和监测，并根据其行为不断调整干预措施。比如，选择心血管疾病高危人群进行跟踪，改变人们的饮食和生活习惯。
第二，以社区为中心，强调改变环境和社会规范。干预目标根据流行病学的理论设定，同时借鉴行为学和社会科学的理论。如动员社区使得各种组织和当地健康保健机构共同参与。社区可以从不同方面对居民产生影响，包括其健康观念、健康意识、健康行为等。芬兰健康管理模式实施了发动社区组织力量改变人们饮食和生活习惯，从而降低人群的胆固醇水平的策略。当地居民饮食习惯深深根植于群族社区、文化、农业和经济、信仰中，不管是媒体宣传，还是与食品行业的合作，甚至农业改革，都通过社区开展。
第三，采取立体干预策略。一是推行创新型的媒体宣传和交流活动，在电视上开展专题节目，由健康专家对那些具有危险习惯的人群进行宣讲，劝说他们改变自己的行为；二是动员基本医疗服务人员系统性参与，特别是全科医生和公共卫生护士；三是与国家健康政策密切互动，国家发起了许多健康活动，国家电视节目针对吸烟危害广泛宣传，并进行健康指导，开展减少吸烟的竞赛，在村庄、年青人和学校中开展降低胆固醇竞赛。
第四，项目团队的坚定信念和意志力。项目全国总协调机构是社会事务与健康部下属的国家公共卫生学院，核心人物是国家公共卫生学院的帕斯卡教授。在项目初始阶段面临重重困难时，他和他的团队并没有动摇、退缩，而是坚持不懈地努力，这是项目取得成功不可或缺的因素。
在我国，人们对于健康管理理念还比较缺乏，表现为国内一些健康管理公司大都只是提供体检的医疗服务，只有少数健康管理公司进行了一些健康管理的实践探索。其主要针对高端客户提供了个性化的健康体检，然后分析每一个人的疾病风险因素，评估健康情况，并提供健康改善指导教育，还没有形成有影响力的高血压社区健康管理模式。但已有的探索和经验对今后构建适宜的高血压社区健康管理模式有一定的启发。
随着我国人均寿命延长和各类慢性非传染性疾病增加，以及由此造成的医疗费用大幅度上涨，寻求维护人群健康并控制医疗费用增长，为我国的健康管理发展创造了契机。某些医疗机构或体检中心开始了相关探索，其主要设计是通过首次健康检查，发现人群的健康问题，再结合其职业特点设计一个健康的生活方式。国内健康管理较早出现在兴起的专业化健康管理机构，如爱康健康公司是国内第一家专业的健康管理公司。它专门针对企业用户开发，主要服务内容是，为企业员工建立电子健康档案、提供健康体检和疾病评估、制定个性化健康处方、提供预约专家就医和专家咨询、健康讲座、定期出具员工健康报告、全套牙医服务等。这些服务由一个包括主任级医生、健康管理家、多学科专家组、营养师、牙医、VIP客服组组成的医师小组负责提供。
作为我国经济社会发展发达地区代表之一，上海市不断创新的健康管理模式大体上代表了今后我国健康管理模式的方向。目前正在运行的四种模式值得借鉴[12]。一是"上海闸北2020"健康管理模式，该模式旨在通过大样本的现场调查与相关指标的实验室检查，掌握该区域居民重点疾病的流行情况和危害程度，整合现有医疗卫生服务资源，对社区居民实施健康人群、高危人群和疾病人群分类分级管理，建立科学、系统和规范的社区慢性非传染性疾病防治网络一体化和医院–社区无缝化的健康管理服务模式；二是"健康教育小屋"健康管理模式，该模式建立了完备的健康教育网点，探索开展健康教育与健康行为交互发展的新模式，旨在以健康教育为载体，在社区中倡导健康生活方式，让社区居民听得懂、学得会、用得上。强调以预防保健为重点，拓展和深化社区卫生服务，使健康保障"关口"前移；三是"中医预防保健健康管理模式"，该模式旨在积极发展中医预防保健"治未病"保健理念，贯彻"未病先防、既病早治、已病防变、愈后防复"系统预防控制模式，达到祛病健身、健康长寿的目的。四是"家庭医生健康服务责任制"健康管理模式，以社区卫生服务中心为依托，以全科医师担任健康服务责任制为核心，以居住、工作、学习在辖区的人员为对象，以生命全过程健康管理为重点，以"网点、网格、网络"为支撑，充分发挥社区各类资源的作用，逐步实现全民健康的目标。
社区卫生服务在我国的医疗卫生体系建设中扮演着重要角色，是人民群众接受医疗卫生服务的"守门人"，是二级医疗保健体系的网底，也是社区发展的重要组成部分。最近，国务院研究部署促进健康服务业发展，要求在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的同时，加大改革力度，充分调动社会力量，加快发展内容丰富、层次多样的健康服务业，实现基本和非基本健康服务协调发展。高血压等慢性病社区健康管理开展的效果如何，关系到我国健康服务业能否落到实处，关系到人民群众对健康、长寿、幸福的美好期待。因此，在确保到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的基础上，健康管理以社区卫生服务中心为平台，实施适宜的高血压慢性疾病健康管理模式。21世纪初，我国在不断探索以社区为基础的慢性病防治模式。先后建立了社区慢性病综合防治示范点，中国糖尿病患者社区–医院–一体化项目和维持正常体重与血压管理项目，探索出适合我国国情的以社区为基础的高血压慢性病综合防治模式，进而形成了"3×3×3"系统化策略，即面向3个人群(一般人群、高危人群、患病人群)、关注3个环节(控制危险因素、早诊早治、规范性治疗)和运用3种手段(健康促进、健康管理、疾病管理)。针对每一人群分别采用最适宜的手段，实施不同内容的预防干预和管理[13]。当前，正直深入进行的医药卫生体制改革有利时期，这将给我国的高血压慢性病防治带来新的机遇和突破。只有沿着循证医学和转化医学的观念不断探索，我国高血压社区管理创新模式才会不断涌现。
