分析青年缺血性脑卒中的相关危险因素和睡眠质量在青年缺血性脑卒中的重要性。
连续性收集2011年6月至2013年2月间，郑州大学第一附属医院与濮阳市人民医院住院的年龄在18～45岁，缺血性脑卒中首发患者219例作为观察组，其中男166例，女53例。同时连续性选取同期住院的年龄>45岁的中老年人和体检青年人作为对照组，病情程度、男女比例及年龄比例与观察组匹配。分别为中老年对照组：年龄46～80岁，共计231例，男170例，女61例。青年对照组，年龄18～45岁，共149名。观察所有研究对象中，缺血性脑卒中相关危险因素及睡眠质量在诸多危险因素中的重要性，对青年缺血性脑卒中危险因素进行再认识。
高血压史、高血脂、吸烟以及饮酒、睡眠质量、糖尿病史、卒中家族史、高同型半胱氨酸氨酸血症均与青年缺血性脑卒中的发病有关，其暴露率由高到低依次为：高血压史(64.8%)、吸烟(58.0%)、睡眠质量差(55.7%)、高脂血症(52.5%)、酗酒(47.5%)、高同型半胱氨酸血症(38.4%)、脑卒中家族史(35.2%)和糖尿病史(14.2%)。其中，睡眠质量差者55.7%，位于第3位。
青年缺血性脑卒中危险因素与以往国内外研究存在差异；睡眠质量差是青年IS不可忽视的重要因素，在青年IS危险因素中占据较为重要的地位。
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缺血性脑卒中(ischemic stroke, IS)已成为高发病率、高致残率、高致死率的常见疾病，特别是近年来青年IS的发病率越来越高。青年IS是指年龄在18～45岁发生的缺血性脑卒中，占脑卒中病例的5%～10%[1]。目前针对青年IS危险因素的研究和积极防治已经引起了国内外医学工作者的高度重视。迄今为止，青年IS的危险因素国内外研究报道尚不统一[2,3,4,5,6]。睡眠质量在青年IS危险因素中的重要性国内外报道尚少。故本研究选取河南省2家三级甲等医院的青年IS患者219例，对其发病危险因素以及睡眠质量与青年IS的关系进行研究分析，旨在为青年缺血性脑卒中的预防和治疗提供临床依据。
连续性收集2011年6月至2013年2月在郑州大学第一附属医院和濮阳市人民医院住院的IS首次发病的年龄在18～45岁之间的患者250例作为观察组(失访13例，18例资料不全不计在内)，实际入选患者219例，男166例，女53例。同时连续性收集同期住院年龄>45岁的中老年患者260例，作为老年对照组(失访14例，资料不全者15例，不计在内)，实际入选患者231例，男女比例及病情程度与观察组相匹配。同时连续选取同期普通青年体检者149名为青年对照组，男女比例及年龄比例与观察组相匹配。青年IS诊断均符合2007年AHS/ASA缺血性脑卒中临床诊断标准[7]。所有入选病例均急性起病，有明确的局灶性神经功能缺损的症状和体征，且其症状和体征持续超过24 h无缓解，头部CT排除脑出血，头部MRI弥散序列发现并证实有明确责任缺血梗死病灶者。本研究收纳全部病例均排除心、肺、肾、肝脏衰竭患者、严重精神病患者、既往有缺血性卒中史者。本研究得到郑州大学第一附属医院和濮阳市人民医院伦理委员会批准，所有入选病例均知情同意，配合随访及建立个人资料信息库。
所有患者均在发病后3 d内入院，于入院后详细询问既往病史、个人史、家族史等一般情况，记录与疾病相关的危险因素(高血压、高脂血症、吸烟史、饮酒史、睡眠质量、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、心脏病及脑血管病家族史)。第2天完善生命体征检查：心电图、血常规、血生化、血同型半胱氨酸、C反应蛋白、抗核抗体谱、颈动脉彩超、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)问卷评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale, NIHSS)评分等。所有患者住院时间均为(15±3)d，治疗措施均给予常规阿司匹林肠溶片或硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集、抗凝、改善微循环、营养脑神经，控制血脂、血糖及同型半胱氨酸水平，防治并发症，同时进行功能康复训练。对部分存在认知功能障碍的患者给予适当治疗。所有病例入院时间、治疗方案、疗程经Power Test分析均无明显差异，具有可比性。
所有患者入院后均完成头颅CT，MRI，MRA，颈部血管彩超，TCD等检查，部分患者行CTA、DSA检查。
各种危险因素的定义如下：
收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；既往有高血压病史或者脑卒中急性期过后血压两次以上超过正常值。
总胆固醇(TCH)≥5.70 mmol/L和(或)甘油三酯(TG)≥2.04 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL–C)<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL–C)>3.2 mmol/L。
血浆Hcy的水平：男<60岁(6～15 μmol/L)，女<60岁(3～12 μmol/L；>60岁(均为15～20 μmol/L)。
既往有糖尿病史或发病后血糖两次以上空腹≥7.0 mmol/L，餐后2 h≥11.1 mmol/L。
>10支/d，>12个月或>20支/d，>10年，现戒烟<10年。
根据世界卫生组织(WHO)饮酒分类标准：啤酒>750 ml/d或白酒>10 ml/d或葡萄酒>360 ml/d。
特别是直系家属，如父母、兄弟姐妹中有脑血管病史。
采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表，PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量。18个条目组成7个成分(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍)，每个成分按0～3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分。PSQI总分<7分表示睡眠好，PSQI总分≥7分为睡眠差[9]。
运用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料以率(%)表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
从表1可以看出睡眠质量差、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症以及卒中家族史均与青年卒中的发生有关，且差异有统计学意义(P<0.05)。根据OR值(95% CI)的大小排名前三位的是：高血压史、吸烟和睡眠质量差。
观察组与青年对照组缺血性脑卒中危险因素比较
观察组与青年对照组缺血性脑卒中危险因素比较
| 危险因素 | 观察组(n＝219) | 青年对照组(n＝149) | χ2值 | OR值 | P值 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | |||||
| 吸烟 | 127 | 58.0 | 51 | 34.2 | 20.049 | 2.653 | 0.000 | |
| 酗酒 | 104 | 47.5 | 53 | 35.6 | 5.149 | 1.638 | 0.023 | |
| 睡眠质量差 | 122 | 55.7 | 48 | 32.2 | 19.690 | 2.646 | 0.000 | |
| 高血压史 | 142 | 64.8 | 35 | 23.5 | 60.733 | 6.007 | 0.000 | |
| 糖尿病史 | 31 | 14.2 | 9 | 6.1 | 4.963 | 2.292 | 0.026 | |
| 高脂血症 | 116 | 52.5 | 47 | 31.5 | 16.495 | 2.444 | 0.001 | |
| 高同型半胱氨酸 | 84 | 38.4 | 35 | 23.5 | 9.827 | 2.027 | 0.003 | |
| 脑卒中家族史 | 77 | 35.2 | 26 | 16.8 | 13.799 | 2.565 | 0.000 | |
由表2可以看出，青年组吸烟、饮酒、睡眠质量差的比例均显著高于老年组，差异具有统计学意义(P<0.05)。而老年组糖尿病史、高同型半胱氨酸血症以及脑卒中家族史的比例高于青年组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
观察组与中老年对照组缺血性脑卒中危险因素比较
观察组与中老年对照组缺血性脑卒中危险因素比较
| 危险因素 | 观察组(n＝219) | 中老年对照组(n＝231) | χ2值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 百分率(%) | 例数 | 百分率(%) | |||
| 吸烟 | 127 | 58.0 | 100 | 43.3 | 9.719 | 0.002 |
| 酗酒 | 104 | 47.5 | 92 | 39.8 | 2.684 | 0.101 |
| 睡眠质量差 | 122 | 55.7 | 104 | 45.0 | 5.135 | 0.023 |
| 高血压史 | 142 | 64.8 | 137 | 59.3 | 1.461 | 0.227 |
| 糖尿病史 | 31 | 14.2 | 57 | 24.7 | 8.552 | 0.003 |
| 高脂血症 | 116 | 52.5 | 127 | 55.0 | 0.183 | 0.669 |
| 高同型半胱氨酸 | 84 | 38.4 | 132 | 57.1 | 4.691 | 0.030 |
| 脑卒中家族史 | 77 | 35.2 | 60 | 26.0 | 4.480 | 0.034 |
本研究青年IS中，男性多于女性，高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、糖尿病、家族史、睡眠质量差、吸烟、酗酒等均与青年脑卒中发病相关，根据OR值(95% CI)的高低排名前三的分别是：高血压、吸烟和睡眠质量差。相关危险因素的暴露率由高到低依次为：高血压(64.8%)、吸烟(58.0%)、睡眠质量差(55.7%)、高血脂症(52.5%)、酗酒(47.5%)、高同型半胱氨酸血症(38.4%)、家族史(35.2%)和糖尿病(14.2%)。中老年对照组糖尿病史、高同型半胱氨酸血症以及脑卒中家族史的暴露率较观察组高。
青年IS危险因素包括可干预和不可干预因素，前者主要包括吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、睡眠、饮食习惯等。后者包括年龄、性别、种族、居住区域、遗传因素等。国内外研究都显示出高血压、高脂血症、吸烟为青年IS患者最常见的危险因素，国外研究中排在首位的危险因素多为吸烟、高血压，而国内研究结果以高血压、高脂血症为主要的危险因素[10,11]。国内外青年IS危险因素的大量研究显示，高血压、吸烟、高脂血症、饮酒、糖尿病等可干预因素仍然是青年IS患者的主要危险因素。
吸烟和饮酒被认为是青年IS的高危因素，You和Wiszniewska进行的分析表明吸烟是青年脑卒中的独立危险因素，其危险性与吸烟呈成正比[12,13]，长期大量吸烟可使脑梗死的发病年龄提前。饮酒与脑卒中呈量效关系，适量饮酒可降低IS事件，而酗酒或过量饮酒则可增加脑卒中的发病率，长期大量饮酒通过诱发机体血液黏稠度、血管内皮细胞系统、Hcy、血压、血脂、内分泌等多系统功能异常，而始动IS的发生。本研究显示，青年人吸烟及饮酒所占比例均较高，提示吸烟、饮酒对于青年是重要的危险因素。
欧洲的相关研究显示，高血压占青年IS危险因素的比例约在20%～40%之间，而我国大陆曾有报道比例高达70%[14]。然而未积极的干预可能是青年IS患病率增高的主要原因之一。同时高血压与IS患者预后密切相关。本研究发现高血压与青年脑卒中的相关性较高，提示高血压与本地区青年IS的发病有着更加密切的关系。
Hcy水平升高与青年脑梗死发病密切相关，高Hcy血症是青年脑梗死发病的一个独立危险因素。有研究报道，Hcy水平与颈动脉内膜显著正相关，提示高Hcy血症可引起颈动脉粥样硬化。本研究中，我们发现青年IS高半胱氨酸血症占38.4%，另外，高Hcy在早发性动脉粥样硬化的形成中起着重要的作用已被国内外研究所证实，因此，高同型半胱氨酸血症是青年IS发病的不可忽视的危险因素。
近年来，我国居民的睡眠时间在逐渐减少，自愿减少睡眠导致睡眠剥夺已经是现代社会的一个标志。目前睡眠质量和脑卒中的关系研究越来越成为医学工作者研究的热点。研究显示，睡眠障碍与脑卒中的危险因子糖尿病、高血压、肥胖的发病密切相关，睡眠时间<6 h是糖尿病、高血压病及肥胖的独立危险因素。睡眠障碍可使免疫力和糖耐量均降低，与冠心病、糖尿病的发病密切相关，而冠心病、糖尿病又是公认的缺血性卒中的危险因素，间接提示睡眠障碍可能为IS的重要危险因素[15]。临床观察发现，有不少高血压患者同时伴有睡眠障碍，而其日间血压的状况与其夜间睡眠状况有着密切的关系，睡眠质量差与高血压互为因果。洪军等[16]对20例身体健康的青年在睡眠剥夺前和全部睡眠剥夺5、6 h后分别做SPECT检查，发现睡眠剥夺56 h后脑血流灌注明显低于睡眠剥夺前。对睡眠剥夺后大脑半球血流灌注进行对比研究，发现左侧额叶和颞叶血流量显著低于右侧。而且，睡眠结构紊乱影响卒中的预后和转归。
本研究采用PSQI量表对所有患者进行睡眠质量跟踪，显示：青年组睡眠质量差的比例较高，达到55.7%，其原因多为工作生活压力过重，夜间失眠及睡眠质量下降；夜间加班、沉溺网络、影音视频、酗酒、打牌、过度娱乐等，与时代生活、文化素养、独居者、负面情绪、精神情感障碍及自控能力差有关。本研究发现睡眠质量差与青年IS发病有关，且在危险因素位次关系中比较靠前(第3位)，是青年IS发病的危险因素之一，睡眠质量差是否为青年IS的独立危险因素仍需进行前瞻性的大样本的调查研究。
脑血管疾病是多个基因和多种环境因素共同作用的结果。对卒中的遗传流行病学调查显示，有脑血管病和卒中家族史者的后代易发卒中的危险性相对较高。遗传因素越来越被研究者重视。本研究结果显示，尽管家族史中老年对照组阳性率较青年组为高，但仍是青年IS常见的危险因素，与国内外研究基本一致，具体机制尚不完全清楚，目前仍不能对卒中相关遗传基因做出准确界定，有待进行深入的研究。
高脂血症可使血管壁脂质沉积，斑块形成，加速动脉粥样硬化及血管狭窄，引发血栓形成，是青年IS的常见危险因素[17]。本研究发现青年IS血脂异常也较常见(52.5%)，说明高脂血症仍是青年IS发生的重要致病因素，此与国内外研究较一致。
糖尿病可引起微血管病变和大血管病变，占青年IS的2.1%～11.2%。研究报道糖尿病与非糖尿病卒中患者相比，高血压患病率更高和且倾向于小血管病，随访10年糖尿病患者卒中复发率更高。本研究显示青年IS患者糖尿病发病率较低，提示糖尿病不是本地区青年IS发病的主要危险因素，但随着年龄上升，糖尿病的检出率增高，显示糖尿病仍是脑卒中重要的危险因素，可能与年龄有关。
血管炎、动脉夹层、偏头痛、血浆纤维蛋白原水平增高、药物滥用、妊娠后期、产褥期以及口服避孕药等也与青年IS的发病密切相关，也是青年IS不可忽视的危险因素。
青年IS患者男性病人明显多于女性，与国内文献报道相符。青年IS相关危险因素与国内外研究结果存在异同，其中睡眠质量在青年IS中所占比例较大，暴露率排在第3位，故睡眠质量差在青年IS发病中具有重要意义，是否为青年IS发病的独立因素值得进一步探讨和研究。
青年IS是多因素共同作用的结果，其危险因素与国内外研究结果不尽相同，原因与不同区域、当地气候、饮食文化、生活习俗不同有关。其危险因素的位次关系与发病的关联程度是否呈正相关，有待进一步研究证实。青年IS患者预防依从性较差，深入探讨青年IS的发病危险因素及病因，并积极提高青年IS患者的二级预防依从性是我们医学工作者刻不容缓的职责和使命，使青年人深入了解危险因素，特别是睡眠质量差的危害性，积极正确规律的一级、二级预防，可有效的降低青年卒中的发病率。
本研究存在样本量不足，缺乏睡眠质量与青年IS发病的相关基础研究，从循证医学的角度更加科学的评价睡眠质量与青年IS的发病的关系仍需要大样本、多中心、随机对照的更合理的实验设计完成。睡眠质量差是否为青年IS发病的独立危险因素尚需进一步探讨和研究。
