分析儿童肺炎支原体肺炎(MPP)合并支气管黏液栓临床特点，提高对该疾病的认识，为早期临床诊断提供依据。
回顾性总结2011年11月至2014年1月苏州大学附属儿童医院通过支气管镜检查明确合并支气管黏液栓53例MPP患儿临床资料。
96.23%患儿体温为高热或超高热，平均热程9.3 d。外周血中性粒细胞比例均升高。肺部影像学表现为肺不张/肺实变和(或)大灶性、节段性肺炎，49.06%炎症累及两叶以上，60.38%合并胸腔积液。支气管镜下53例均可见一个及以上部位支气管黏液栓阻塞(其中黏液栓塑型19例)，黏膜充血水肿、滤泡增生、糜烂坏死及管腔开口炎性狭窄。黏液栓病理示假膜样炎性坏死组织，见大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润。经1～5次灌洗后支气管黏液栓消失，64.15%肺泡灌洗后1周胸片病灶明显吸收，50.94%第一次肺泡灌洗后1～3 d体温恢复正常，堵塞严重者需借助毛刷或异物钳清理黏液栓。
MPP合并支气管黏液栓临床多出现持续高热或超高热，影像学表现肺不张/肺实变和(或)大灶性、节段性肺炎，多合并胸腔积液，在予抗感染同时及早进行支气管镜灌洗治疗可明确诊断，及时清除黏液栓，促进疾病恢复，减少后遗症发生。
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肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)大多数为良性进程，预后良好，但近年来重症及难治性MPP相继报道，其中支气管黏液栓塞可能成为MPP治疗困难的因素之一[1,2]，部分发展为塑型性支气管炎危及患儿生命[3]，少部分可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎等[4,5]。由于支气管黏液栓在临床和影像学上均无特异性表现，本文分析53例经支气管镜检查明确存在支气管黏液栓塞的MPP病例特点，为早期临床诊治提供依据，以提高对支气管黏液栓的认识，尽量减少后遗症的发生，改善疾病的预后。
选取2011年11月至2014年1月在苏州大学附属儿童医院呼吸科住院的MPP经支气管镜检查352例其中明确存在支气管黏液栓患儿53例，肺炎诊断符合《诸福棠实用儿科学》的诊断标准[6]。
血清MP-IgM阳性，且恢复期血清抗体滴度升高4倍及4倍以上，和(或)痰液荧光实时定量PCR(FQ-MP-PCR)检测阳性。
术前禁食、禁水6 h。采用日本产OLYMPUS CV.260(2.8 mm)或FUJINON EB.270P(3.6 mm)电子支气管镜，根据患儿年龄选择合适的尺寸，采取边麻边进，依次观察鼻腔、声门、气管，逐级观察支气管结构，支气管黏膜情况，确定黏液栓阻塞部位，并用生理盐水灌洗，堵塞严重者使用异物钳或细胞刷将黏液栓清出呼吸道。黏液栓送病理检查。所有灌洗液行细胞形态学检查及培养。术前告知家属，均签字同意。所有患儿均有支气管镜术及支气管肺泡灌洗指征，并得到患儿家长的知情同意及医院伦理委员会同意。
采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(
±s)表示，计数资料以百分比表示。
53例患儿，男24例，女29例；年龄最小1岁6月，年龄最大13岁5月，平均年龄为(6.36±2.69)岁，其中1～3岁5例(9.43%)，～6岁16例(30.19%)，6岁以上32例(60.38%)。病程11～40(21.00±5.09) d。住院时间6～26(13.47±4.26) d。96.23%以高热或超高热为主，体温39.0～40.0 ℃ 9例(16.98%)，40.0～41.0 ℃ 38例(71.70%)，41.0 ℃以上4例(7.55%)，多不伴有畏寒、寒战。发热持续时间2～18(9.84±3.67) d。
本院外周血中白细胞正常范围(4～10)×109/L，本研究中白细胞范围(2.6～24.3)×109/L，<4×109/L 5例(9.43%)，(4～10)×109/L 32例(60.38%)，>10×109/L 16例(30.18%)，均以中性粒细胞比例升高为主。CRP正常值<8 mg/L，本研究中正常5例(9.43%)，CRP升高31例(58.49%)，>40 mg/L 17例(32.08%)，其中>100 mg/L 4例(7.55%)。谷丙转氨酶升高10例(18.18%)。肌酸激酶同工酶升高4例(7.27%)。肺泡灌洗液细胞形态中性粒细胞比例升高51例(96.23%)，嗜酸性粒细胞比例升高10例(18.87%)。
肺部影像学改变呈大灶性、节段性肺炎35例(66.04%)，肺不张/肺实变18例(33.96%)。炎症累及两叶以上26例(49.06%)。合并胸腔积液32例(60.38%)，其中双侧胸腔积液8例(15.09%)。
支气管镜镜下黏膜充血水肿34例(64.15%)，支气管黏膜糜烂16例(30.19%)，管腔炎性狭窄5例(9.43%)，滤泡增生4例(7.55%)，其中黏膜糜烂合并滤泡增生3例(5.66%)。
27例(50.94%)存在两个及两个以上部位阻塞。以右肺上叶支气管分支内23例(43.40%)为最多，其次为左肺下支气管分支内18例(33.96%)，右肺下叶16例(30.12%)，左肺上叶13例(24.53%)、右肺中叶10例(18.87%)及左肺舌叶4例(7.55%)。
支气管镜下53例均可见支气管黏液栓，见图1、图2、图3；黏液栓成支气管树样塑型19例(35.85%)，见图4、图5。17例支气管黏液栓和支气管塑型行病理检查，均为假膜样炎性坏死组织，可见大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，少量巨噬细胞及嗜酸性粒细胞，见图6。
1岁以上患儿予阿奇霉素10 mg/(kg·d)静脉滴注5 d为第一疗程[1岁以下患儿予阿奇霉素干混悬剂10 mg/(kg·d)口服3 d为一疗程]，停4 d后予阿奇霉素口服序贯治疗，疗效不佳者加用甲泼尼松2 mg/(kg·d)治疗1～3 d。治疗同时予支气管肺泡灌洗，经1～5次灌洗后支气管黏液栓消失，其中10例(18.87%)行1次支气管肺泡灌洗，29例(54.72%)行2次支气管肺泡灌洗，11例(20.75%)行3次支气管肺泡灌洗，2例(3.77%)行4次支气管肺泡灌洗，1例(1.89%)行5次支气管肺泡灌洗；平均手术次数达(2.13±0.84)次。27例(50.94%)在第一次肺泡灌洗后1～3 d体温恢复正常；34例(64.15%)行肺泡灌洗后1周肺部病灶明显吸收。11例(20.75%)和23例(43.30%)行一次和两次肺泡灌洗后管腔通畅，通气改善。行3次以上肺泡灌洗患儿管腔堵塞三个开口，需借助毛刷或异物钳清理黏液栓，其中2例可见管腔炎性狭窄、黏膜明显糜烂。住院时间6～26 d，所有患儿均好转出院。
支气管黏液栓由支气管内局部黏液聚集浓缩而形成，是重要的支气管内生性异物之一，若清除延迟可导致肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎等，堵塞严重可危及生命。成人支气管黏液栓多继发于肺部疾病如支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、囊性肺纤维化及肺癌等[7]，支气管镜检查和咳出黏液栓是确诊依据[8]，X线胸片及胸部CT对其诊断有一定参考价值[9,10]。儿童气管、支气管与成人不同，气道管腔狭窄，小儿纤毛运动差，呼吸道清除能力弱，当炎症刺激时，气道痉挛，气道黏液-纤毛系统功能受损，气道内分泌物易堵塞局部支气管，逐级形成粗细不等的黏液栓。由于儿童气管、支气管管腔狭窄，咳痰困难，导致支气管黏液栓诊断困难，因此有关儿童支气管黏液栓报道不多。近年来，随着支气管镜在儿科的应用，为儿童支气管黏液栓及时诊断和治疗提供新的手段。马渝燕等[11]发现儿童支气管黏液栓多伴发于重症、难治性支气管肺炎及未控制的支气管哮喘等呼吸道疾病。
MPP是常见的儿童社区获得性肺炎，其发病机制尚不明确，但大多数学者认为可能与MPP的黏附、直接损害及免疫炎症反应等有关[12,13,14]，病理表现为气管、支气管及细支气管黏膜充血、水肿、炎性渗出，糜烂和黏液栓塞形成[15,16]。本研究总结了352例住院行支气管镜检查的重症、难治性MPP患儿临床资料，明确存在支气管黏液栓53例，约占15%，如临床治疗不及时可导致支气管扩张、闭塞性毛细支气管炎及弥漫性肺间质纤维化等疾病发生，影响患儿生活及学习，需引起临床医生的高度重视。
53例合并支气管黏液栓患儿中，60.38%为6岁以上学龄期儿童，可能与MPP在学龄期儿童发病率较高有关。以往认为，肺炎支原体感染为低、中度发热，而本研究资料中96.23%患儿为高热或超高热，79.25%患儿体温在40.0 ℃以上，平均发热时间9.3 d，临床表现持续高热可能与支原体P1蛋白的重要结构对体液免疫及细胞免疫产生的影响有关[17]，学龄期儿童免疫功能较完善，机体过强的体液免疫、细胞免疫炎症反应及某些细胞因子的大量释放可加重临床症状，文献报道持续高热为重症MPP重要征象之一[18]，故认为持续高热及超高热也是合并支气管黏液栓的征象之一。外周血及肺泡灌洗液中均以中性粒细胞比例升高为主，郭赟[19]研究表明中性粒细胞聚集可抑制MP的清除，故黏液栓形成可能与MP的延迟清除有关。
影像学多表现为大灶性肺炎、节段性肺炎、肺实变或肺不张，炎症累及多达两叶以上，患儿发生胸腔积液等肺外并发症，提示肺内病变范围较大、损害程度较重，也是发生后遗症的危险因素[20]。支气管镜下多可见条索状黏液栓塞，部分呈支气管树样塑型堵塞支气管开口。本研究资料中大部分黏液栓堵塞两个或两个以上开口，以右肺上叶支气管分支内黏液栓塞较多见，考虑与咳嗽时上叶受力较小，黏液栓不易咳出，及右上肺含气量相对较少，通气状况差，易引起炎症等有关。文献报道支气管黏液栓堵塞严重可危及患儿生命，若清除延迟可导致支气管扩张、闭塞性支气管炎等。支气管镜下支气管黏膜表现为充血水肿、滤泡增生、糜烂坏死甚至管腔开口炎性狭窄[21]。研究显示支气管管腔开口炎性狭窄、黏液栓塞需警惕难治性及迁延性MPP可能[22]。
黏液栓主要为黏液蛋白和纤维素的混合物，合并有炎性细胞，气道MP感染可增加黏液表达[23]。本研究中17例黏液栓送病理检查，提示均为假膜样炎性坏死组织，见大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，少量巨噬细胞及嗜酸性粒细胞，部分黏液栓中可见脱落的黏膜上皮，可能与肺部感染较重导致支气管黏膜炎症病变严重有关。
本研究患儿在抗感染治疗同时行肺泡灌洗，50.94%第一次肺泡灌洗后1～3 d体温恢复正常，64.15% 1周后复查胸片肺部病灶明显吸收，所有患儿均好转出院。研究表明支气管镜是诊断及治疗儿童支气管黏液栓最直接、最有效的手段之一，可能与肺泡灌洗能稀释和减少肺泡中的炎性细胞及细胞因子，有效清除下呼吸道黏稠分泌物及有害病原微生物，改善通气，减少致病菌侵害等有关，亦可减少后遗症发生[11]。
综上所述，儿童MPP出现40.0 ℃以上持续高热，影像学表现肺不张/肺实变和(或)大灶性、节段性肺炎，尤其合并胸腔积液时，需警惕合并支气管黏液栓可能。目前MPP支气管黏液栓形成机制尚不明确，本组资料血常规中性粒细胞比例均升高，可能与MP的延迟清除有关。MPP在学龄期儿童较常见，但合并支气管黏液栓临床无特异性，如不及时清除可致不良后遗症的发生，因此在临床工作中应提高对该病的认识及警觉性，在抗感染同时及早进行支气管镜灌洗治疗可减少后遗症发生。
