原发性免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)，又被称为特发性血小板减少性紫癜，是临床上该病常见的出血性疾病。该病主要由抗血小板抗体导致血小板破坏过多及血小板生成不良，进而引起血小板减少所致^[1]。临床上该病以血小板减少及皮肤、黏膜出血为主要表现，部分患者可发生内脏出血，少数患者甚至因颅内出血而危及生命。该病发病率约为10/10万，成年人约占50%，多表现为慢性病程，且约25%成年人原发性ITP患者对常规治疗方案无效^[2]。成年人原发性ITP患者的一线治疗方案主要为肾上腺糖皮质激素及静脉输注丙种球蛋白；二线治疗方案主要为脾切除术，硫唑嘌呤，环孢素，达那唑，利妥昔单抗，血小板生成素(thrombopoietin，TPO)和TPO受体(thrombopoietin receptor，TPOR)激动剂及长春新碱等；而对于一线、二线治疗方案无效的原发性ITP患者，包括不适合或不接受脾切除术的原发性ITP患者，为维持血小板安全水平，其可选择环磷酰胺，霉酚酸酯，造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)及联合化疗方案等进行治疗^[3]。而对于反复发作或常规治疗无效的原发性ITP患者，迄今尚无理想治疗手段。CD20单克隆抗体利妥昔单抗(rituximab)作为一种新型生物应答调节剂，在原发性ITP的治疗中，尤其是难治性原发性ITP的治疗中具有较好的疗效及安全性。笔者拟就利妥昔单抗在成年人原发性ITP中的应用及进展进行综述如下，旨在为利妥昔单抗在临床中的合理应用提供参考依据，提高原发性ITP患者疗效。

目前，原发性ITP发病机制，可概括为体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏及巨核细胞数量和质量异常，以及血小板生成不足。B淋巴细胞在原发性ITP的发病机制中起着主要作用。同时，原发性ITP的发病机制也与T淋巴细胞免疫紊乱有关，辅助性T细胞(helper T cell，Th)1/ Th2上调，可导致产生自身抗体的B淋巴细胞功能异常。而慢性原发性ITP的发病机制，则还与单克隆T细胞扩增促使自身抗体产生，以及抵抗Fas介导的细胞凋亡自身反应性细胞克隆增殖有关^[4]。其发病机制为原发性ITP进行B淋巴细胞清除治疗提供了理论依据。

CD20具有4个跨膜结构域，由MS4Al基因编码，是一个分子量为33～35 kD的非糖基化穿膜磷蛋白，主要表达于晚期前B淋巴细胞和成熟B淋巴细胞表面，部分T淋巴细胞表面也可少量表达CD20^[5]，而祖细胞和浆细胞表面不表达CD20。CD20抗原与抗体结合后，不会发生内在化，也很少发生基因修饰和脱落，可保持高浓度的抗原、抗体结合，故CD20是免疫治疗B淋巴细胞疾病的理想位点^[6]。

利妥昔单抗是针对B淋巴细胞表面CD20分子的人鼠嵌合抗CD20单抗，为仓鼠细胞经转染相应基因后表达的基因工程产物，相对分子量为144 000，由鼠抗CD20单抗的2B8轻链和重链可变区及人的轻链和重链恒定区组成^[7]。利妥昔单抗对B淋巴细胞的杀伤效应与其表面CD20抗原表达水平，具有显著相关性。其可与原发性ITP患者体内B淋巴细胞结合，引起可结晶片段(crystallizable fragment，Fc)受体介导的细胞溶解，清除血液、淋巴结及骨髓中的B淋巴细胞。利妥昔单抗清除B淋巴细胞的机制包括^[8]：①补体依赖的细胞毒性效应(complement dependent cytotoxicity，CDC)：利妥昔单抗与补体Clq结合，产生膜攻击复合物，导致CD20^＋ B淋巴细胞溶解。②抗体依赖细胞介导的细胞毒性反应(antibody dependent cell mediated cytotoxicity，ADCC)：利妥昔单抗Fc与各种效应细胞的Fc受体结合，激活效应细胞，释放细胞毒性物质，介导抗体依赖的细胞毒性作用，导致细胞溶解。③直接诱导CD20^＋ B淋巴细胞凋亡。

利妥昔单抗可较持久清除B淋巴细胞，从而减少自身抗体产生，进而减少血小板破坏。McLaughlin等^[9]应用利妥昔单抗(375 mg/m²，每周1次)治疗淋巴瘤患者，静脉滴注给药4次后，患者外周血B淋巴细胞计数持续减少达6个月，而9～12个月后则开始恢复至正常水平。Stasi等^[10]研究表明，应用利妥昔单抗治疗原发性ITP患者后，其T淋巴细胞亚群比例失衡及T淋巴细胞寡克隆扩增可恢复至正常水平。Stasi等^[11]研究表明，应用利妥昔单抗治疗原发性ITP患者前，其外周血调节性T细胞(regulatory T cells，Treg)CD4^＋CD25^＋Foxp3^＋T细胞数量减少，抑制功能减弱；而治疗后，获得有效疗效的原发性ITP患者，其Treg数量和调节功能均可恢复至正常水平。

目前，利妥昔单抗已广泛应用于治疗B淋巴细胞疾病，如B细胞淋巴瘤，以及系统性红斑狼疮、原发性ITP、自身免疫性溶血性贫血、获得性血友病、多发性神经病、肾小球肾炎等自身免疫性疾病，并均获得较好疗效。

利妥昔单抗治疗成年人原发性ITP的剂量迄今尚缺乏统一标准，目前大部分研究推荐的标准剂量为利妥昔单抗治疗非霍奇金淋巴瘤的剂量，即375 mg/m²，每周1次，连续治疗4周^[12]。每次静脉滴注利妥昔单抗治疗原发性ITP患者前，应预先使用解热镇痛药(对乙酰氨基酚等)和抗组胺药(苯海拉明等)，同时还应预先使用糖皮质激素，尤其是未包括糖皮质激素的治疗方案。临床上推荐利妥昔单抗的起始静脉滴注速率为50 mg/h，静脉滴注60 min后，若无明显不良反应，可使静脉滴注速率每30 min增加50 mg/h，直至静脉滴注速率达400 mg/h。

大部分研究认为，成年人原发性ITP患者对利妥昔单抗具有良好的耐受性^[12]。应用利妥昔单抗治疗成年人原发性ITP患者，不良反应主要为发热、寒战、虚弱、头痛、恶心、皮肤瘙痒、皮疹、血管性水肿等。其中，严重的血小板计数减少、贫血、粒细胞计数减少等发生率低，较少引起明显的肝、肾功能损害。其严重不良反应，如超敏反应、严重感染、血压异常、心律失常等也较为少见。这些不良反应多发生在初次输注利妥昔单抗时，在随后的输注过程中，不良反应发生率明显降低，减慢输注速率或停药可减轻不良反应症状。若长期应用利妥昔单抗，部分成年人原发性ITP患者可发生体液免疫长期受损，甚至出现全身严重感染和乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)再激活，故为降低该药治疗风险，应预防性应用核苷类药物，如拉米夫定等^[13]。

十多年来，随着利妥昔单抗在临床应用增多，其治疗原发性ITP患者，尤其是难治性、复发性原发性ITP患者的安全性及有效性已被逐步证实。2001年，Stasi等^[14]报道了第一项成年人慢性原发性ITP应用利妥昔单抗治疗的开放性、前瞻性研究结果显示，25例难治性原发性ITP患者接受利妥昔单抗(375 mg/m²，每周1次，连续治疗4周)治疗后，5例达完全缓解(complete response，CR)，5例达部分缓解(partial response，PR)，3例临床症状好转，总有效(overall response，OR)率为52%；7例维持疗效6～27个月；4例复发后再次接受利妥昔单抗治疗，2例再次达到有效疗效。2003年《英国血液学杂志》发表的IIP指南报道，将利妥昔单抗用于治疗其他药物治疗无效及确需升高血小板计数的原发性ITP患者，如有活动性出血的原发性ITP患者，可获得较好疗效^[2]。Arnold等^[15]对19篇有关利妥昔单抗治疗成年人原发性ITP患者疗效的文献进行meta分析，共计纳入313例成年人原发性ITP患者的研究结果显示，利妥昔单抗治疗成年人原发性ITP患者的近期OR率(血小板计数>50×10⁹/L)为62.5%，CR率(血小板计数>150×10⁹/L)为43.6%，维持疗效2～48个月，病死率为2.9%。Godeau等^[16]进行的多中心、前瞻性、开放性Ⅱ期临床研究，慢性原发性ITP治疗中对利妥昔单抗代替脾切除术的可行性研究共计纳入原发性ITP患者60例，其血小板计数均<30×10⁹/L，应用利妥昔单抗(375 mg/m²，每周1次，连续治疗4周)治疗，中位随访时间为2年时，40%患者(24/60)血小板计数维持在30×10⁹/L以上，其中33.3%(20/60)患者仍维持有效疗效(血小板计数>50×10⁹/L)。Zaja等^[17]随机对照试验共计纳入101例未经治疗的成年人原发性ITP患者，将其随机分为两组，其中一组给予地塞米松单药治疗(n＝52，地塞米松40 mg/d×4 d)，另一组给予地塞米松联合利妥昔单抗治疗(n＝49，地塞米松40 mg/d×4 d＋利妥惜单抗375 mg/m²，每周1次，连续治疗4周)，两组持续缓解率(治疗6个月后血小板计数>50×10⁹/L)分别为36%和63%，差异有统计学意义(P＝0.004)，两组Ⅲ～Ⅳ级不良事件发生率和严重不良事件发生率分别为2%和10%与2%和6%，但差异均无统计学意义(P＝0.082，0.284)。美国血液学会原发性ITP治疗指南(2011年)指出，对于成年人原发性ITP患者的一线治疗方案(肾上腺糖皮质激素、静脉输注丙种球蛋白等)及二线治疗方案(脾切除术等)无效的原发性ITP患者，当出现出血风险时，推荐其使用利妥昔单抗治疗(推荐级别2C)^[18]。Auger等^[19]对未行脾切除术的成年人原发性ITP患者使用利妥昔单抗治疗的meta分析结果显示，应用利妥昔单抗治疗原发性ITP，有助于推迟进行脾切除术的时间，甚至可避免进行脾切除术，而使患者达到病情缓解。

国内外文献也有报道，应用小剂量利妥昔单抗治疗成年人原发性ITP，即静脉滴注100 mg，每周1次，连续治疗4周或375 mg/m²，仅使用1次^[20,21,22]。小剂量利妥昔单抗治疗原发性ITP患者的血小板反应率与大部分研究推荐的利妥惜单抗标准剂量(375 mg/m²，每周1次，连续治疗4周)治疗的反应率相近，但前者起效时间更长。Provan等^[20]应用小剂量利妥惜单抗 (100 mg，每周1次，连续治疗4周) 治疗11例自身免疫性血小板减少症患者，其中原发性ITP为7例，获得CR者为4例，起效时间为6～12周，3例在随访7～12周时仍维持持续缓解。Zaja等^[21]应用小剂量利妥昔单抗(100 mg，每周1次，连续治疗4周)治疗28例成年人原发性ITP患者，OR率(血小板计数>50×10⁹/L)和CR率(血小板计数>100×10⁹/L)分别为75%(21/28)和43%(12/28)，起效及达CR的中位时间分别为31 d与44 d；对21例获得OR者中位随访11个月(3～18个月)时，33%(7/21)患者复发，3例仍需继续治疗。隋涛等^[22]应用小剂量利妥昔单抗(100 mg，每周1次，连续治疗4周)治疗26例对糖皮质激素和免疫球蛋白治疗无效的慢性原发性ITP患者，OR率和CR率分别为38.5%(10/26)和23.1%(6/26)；起效和达CR中位时间分别为27 d(1～104 d)和41 d(4～109 d)。隋涛等^[23]研究中，根据利妥昔单抗治疗剂量将51例原发性ITP患者分为两组，其中一组利妥昔单抗治疗剂量为100 mg/周，连续治疗4周(n＝31)；另一组治疗剂量为375 mg/m²，仅使用1次的研究结果显示，两组患者OR率、CR率及无复发生存率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

Mahévas等^[24]共计纳入107例原发性ITP患者的回顾性研究，其中61例利妥昔单抗治疗剂量为375 mg/m²，每周1次，连续治疗4周，46例利妥昔单抗治疗剂量为1 000 mg，第1，15天各1次，两组OR率及耐受性相似，差异均无统计学意义(P>0.05)，但后者治疗次数及治疗时间均较前者少，更易于被患者接受。

利妥昔单抗治疗原发性ITP的中位起效时间为5.5周，中位疗效维持时间为10.5个月^[15]。由于受随访时间限制，有关利妥昔单抗长期疗效的数据迄今仍较少。一项纳入72例成年人原发性ITP患者和65例儿童原发性ITP患者的回顾性研究结果显示，成年人组及儿童组初始OR率均为57%，5年持续有效率分别为21%和26%，而且初始完全反应率及B淋巴细胞持久清除与持续反应时间显著相关^[25]。

迄今尚缺乏明确的可预测利妥昔单抗疗效的临床指标和实验室指标。研究证明，治疗前血小板计数，已应用的治疗措施，患者性别，年龄，血清免疫球蛋白水平，甚至B淋巴细胞数量，血小板抗体及利妥昔单抗血药浓度等，均对利妥昔单抗治疗成年人ITP疗效无影响，但仍需大样本、多中心的前瞻性随机对照试验进一步研究证实^[26]。经利妥昔单抗治疗后的原发性ITP患者，达CR者的疗效维持时间显著长于仅达PR者。利妥昔单抗清除外周血B淋巴细胞的作用较短暂，这可能与部分患者原发性ITP复发有关，而部分患者该病复发后再次用药，仍可获得有效疗效。研究显示，对利妥昔单抗治疗后复发的原发性ITP患者再次给予利妥昔单抗(375 mg/m²，每周1次，连续治疗4周)治疗，患者的反应率、再次治疗起效时间等，均与首次治疗相似，且耐受性良好^[27,28]。因此，对利妥昔单抗治疗后复发的原发性ITP患者，可考虑再次使用利妥昔单抗治疗。部分原发性ITP患者应用利妥昔单抗治疗无效，可能与经利妥昔单抗治疗后患者脾脏内存在可分泌GⅡb/Ⅲa抗体有关^[29,30]。部分对利妥昔单抗治疗无效的原发性ITP患者，其血小板破坏可能主要是由CD8^＋T细胞介导，而非体液免疫介导^[31]。

利妥昔单抗治疗原发性ITP的持续缓解时间较长，但起效慢，而其与起效快、作用机制不同的药物联合应用治疗原发性ITP，可达到作用机制及起效时间互补的效果，从而快速提高患者血小板计数至安全水平及达到持续反应率。Zaja等^[17]应用大剂量地塞米松联合利妥昔单抗治疗原发性ITP的研究结果发现，联合用药组疾病持续缓解率，显著高于单用地塞米松组，差异有统计学意义(P<0.05)，并且严重不良反应发生率较单用地塞米松组并无显著增加，差异无统计学意义(P>0.05)。Pohlen等^[32]也报道2例原发性ITP患者应用利妥昔单抗联合罗米司亭治疗，而均获得较好疗效。Okazuka等^[33]报道1例伴有弥漫性肺泡出血的原发性ITP患者，采用利妥昔单抗联合罗米司亭和长春新碱等药物治疗，其严重出血倾向被成功控制。国内亦有研究在进行对成年人ITP采取重组人TPO联合利妥昔单抗，以及白细胞介素(interleukin，IL)-11联合利妥昔单抗的临床试验。

利妥昔单抗已广泛应用于CD20^＋恶性肿瘤及免疫相关性疾病的治疗，已有大量研究证明其治疗原发性ITP的安全性及有效性。利妥昔单抗可作为激素治疗无效或耐药原发性ITP患者的治疗选择。目前，仍有许多利妥昔单抗治疗原发性ITP的大样本、多中心的前瞻性随机对照临床试验正在进行中，相信这些临床研究成果将为利妥昔单抗治疗原发性ITP拉开新的帷幕，从而对该病患者进行有针对性的个体化治疗，更好地提高原发性ITP患者疗效，改善患者生活质量。