孟氏骨折在儿童运动损伤中较为常见，约占肘部骨折的5%^[1]。一些与孟氏骨折有相似临床特点的肘关节损伤通常被定义为类孟氏骨折。本文介绍一种儿童特殊型类孟氏损伤：尺骨干骨折伴桡骨颈骨折，桡骨头颈完全分离移位，肱桡关节保持完好，但桡骨纵轴的延长线偏离了肱骨小头的中心，可称之为"头颈分离型类孟氏骨折"。此类损伤在临床上少见，文献中仅有个案报道^[2,3,4]，对其损伤特点、处理原则缺乏认识和研究。我院小儿骨科自2000年1月至2013年12月共收治此类损伤共15例，结合临床资料和工作经验，对其受伤机制、治疗方法和预后进行初步的分析和探讨。

本组术后随访时间11～60个月，平均27个月。骨折均顺利愈合，未出现延迟愈合及不愈合。其中，骨折临床愈合时间为3～7周，平均4周；骨折完全愈合时间(弹性髓内针和钢板取出时间)为12～52周，平均33.2周。术后经过2～6周的功能锻炼，肘和前臂的活动度基本恢复正常。合并桡神经损伤1例，3个月内功能完全恢复。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、骨化性肌炎和Volkmann缺血挛缩等并发症。

完成固定后，评价尺骨骨折的复位效果：13例结果为优，2例为良(Ⅰ型1例，Ⅱ型1例)。2例骨折均位于尺骨中上段交界区，采用弹性髓内针固定后对线稍差，经塑形后无残留畸形。桡骨颈骨折按Métaizeau评价标准：14例结果为优，1例为良(Ⅱ型)，术后发生再移位，残留10°成角。随访X线片显示存在桡骨头骺缺血坏死改变1例、桡骨颈干骺端膨大1例，无骺早闭、头膨大等并发症出现。

末次随访时，按Bruce-Harvey-Wilson评分系统^[5]评定疗效：Ⅰ型损伤8例结果为优，1例为良，优良率100%；Ⅱ型损伤5例结果为优，1例为中，优良率83.3%；本组总优良率为93.3%。所有病例肢体力线好，无不适症状，仅2例出现中重度的前臂旋前活动受限。其中1例为8.7岁女孩，Ⅰ型损伤，伤后1周行切开复位，尺骨骨折钢板固定，桡骨颈骨折弹性髓内针固定。术后4周拆除石膏开始功能练习，末次随访时前臂旋前20°，旋后90°，Bruce-Harvey-Wilson评分为92.6分，结果为良。另1例为8.3岁女孩，Ⅱ型损伤，伤后1周尺骨骨折行闭合复位弹性髓内针固定，残留5°～10°桡背侧成角；桡骨颈骨折以Boyd入路切开复位，术后桡骨头向前轻度移位、成角10°。术后7周后骨折达临床愈合，开始功能练习。随访中出现桡骨头骺缺血坏死改变，并轻度变形。末次随访肘关节屈伸活动不受限，前臂旋前0°、旋后70°。Bruce-Harvey-Wilson评分为85.8分，结果为中。

意大利医生Monteggia于1814年描述了一种桡骨头前脱位伴尺骨近端骨折的联合损伤。1967年，Bado将桡骨头骨折脱位合并尺骨近端或中段骨折定义为孟氏骨折，并制定了相应的分型标准。时至今日，Bado分型仍广泛应用于临床，同样也适用于儿童孟氏骨折。"类孟氏骨折"概念也由Bado首先提出，涵盖了具有孟氏骨折相似受伤机制、影像学表现和处理方法的肘部损伤。其中，大部分损伤并没有导致上尺桡关节的分离，这是与孟氏骨折最主要的区别。由于类孟氏骨折的定义和分型并不清晰，文献中也缺少相关的研究和报道^[6,7,8]，所以临床上还没有形成统一的认识，经常将一些肘部损伤与类孟氏骨折混淆。桡骨颈骨折合并尺骨干骨折是Bado类孟氏分型中常见的一种损伤，临床上甚至将桡骨颈骨折合并尺骨鹰嘴骨折也归为类孟氏骨折，实际上它的受伤机制与孟氏骨折并不一致。在外翻应力下，桡骨颈骨折多为Salter-HarrisⅠ或Ⅱ型骺损伤，桡骨头向桡侧倾倒，移位不大；鹰嘴骨折多为青枝骨折，是桡骨颈骨折的合并损伤。本组病例中，尺骨骨折位于冠状突远端，成角移位明显；桡骨颈骨折仅累及干骺端，骨折端分离移位，桡骨远折端向尺掌侧或桡背侧移位明显，桡骨纵轴延长线偏离了肱骨小头的中心，故命名为头颈分离型损伤。骨折后环状韧带并未损伤，桡骨头留在原位，肱桡关节对位良好，上尺桡关节也未出现分离，这些特点明显不同与孟氏骨折、桡骨颈骨折等常见肘部损伤。

儿童头颈分离型类孟氏骨折发生率低，尚无国内著作描述过类似的损伤，国外相关的文献报道也很少。Soin等^[2]、Faundez等^[3]和Zrig等^[4]各报道1例，均为6岁女孩，桡骨远折端向尺掌侧移位。尺骨骨折向尺掌侧成角，骨折线位于中上段交界区2例、位于中段1例。本组共报道15例，根据骨折成角移位的特点并结合孟氏骨折的分型方法，将其划分为伸直外翻型(Ⅰ型)和屈曲内翻型(Ⅱ型)两组。Ⅰ型孟氏骨折受伤机制有直接撞击、过度旋前和过伸三种学说^[9]。Soin等^[2]指出儿童期环状韧带相对松弛，前臂过度旋前时更易发生桡骨头脱位而非桡骨颈骨折，所以此类损伤极为少见，很可能是轴向挤压和剪切应力同时作用而导致桡骨颈骨折分离移位。Faundez等^[3]推测受伤时上肢处于肘关节过伸、前臂过度旋前位，肱二头肌强力收缩造成桡骨头脱位。Zrig等^[4]认为过伸学说导致此类损伤可能性更大。他们的个案报道中^[2,3,4]，高处坠落伤2例，自行车摔伤1例。本组病例的受伤原因也多数是高能量损伤(占80%)，包括伤坠落伤7例，运动损伤4例和车祸伤1例。女孩(11例，73.3%)和左上肢(11例，73.3%)发生率较高，由于女孩的关节周围韧带相对松弛，当较强的冲击力作用于非主利侧上肢时，肘关节易出现侧方不稳定，从而导致严重的损伤。结合受伤原因、患肢体位及骨折移位方向等因素分析，Ⅰ型损伤发生时患儿手掌撑地、前臂旋后伸展，冲击力沿前臂向上传导，肘部在垂直和外翻应力作用下首先导致桡骨颈骨折。一旦骨折发生于关节囊外，肘关节过伸引起的肱二头肌强力收缩就会使远折端向近端及掌侧移位，导致头颈完全分离。过伸和外翻应力继续转移至尺骨，导致尺骨骨折，并向尺掌侧成角。Ⅱ型骨折的受伤机制类似Ⅱ型孟氏骨折。摔倒时手掌撑地、肘关节半屈、前臂旋前，在轴向冲击力和屈曲内翻应力的共同作用下尺骨发生骨折；同时桡骨近端撞击肱骨小头，导致桡骨颈骨折，桡骨头留在原位，而远折端突向桡背侧。

对于普通的儿童类孟氏骨折，通过闭合复位石膏固定，绝大多数患儿可获得满意的结果，手术治疗只是针对闭合复位失败或不稳定的骨折^[1,10]。整复头颈分离型骨折Ⅰ型损伤时，前臂旋后位牵引，同时按压移位的桡骨头。复位后以肘上石膏管型固定于屈肘90°，前臂旋后位^[2,4]。但Faundez等^[3]认为，儿童期环状韧带相对松弛，复位时向后按压桡骨近端可能会造成桡骨头向后脱位。一些学者^[1,11,12]建议，对于伴桡骨颈骨折的类孟氏损伤，首要目的是获得桡骨颈的解剖复位，一旦骨折对位不满意或出现再移位，就会影响其预后。所以此类损伤与其他类孟氏骨折不同，多数需要手术干预。Onley等^[11]报道14例尺骨骨折伴桡骨颈骨折，其中10例(71%)需要手术治疗。对于头颈分离型损伤，桡骨头骺位于关节囊内，而远折端移位明显，会刺入囊外肌肉，闭合复位难度较大。多次整复反而会加重损伤，可导致桡骨头骺缺血坏死及上尺桡融合等并发症。复位时一旦骨折端嵌入关节囊或肌肉组织，还会影响对位的稳定性和骨折的愈合。固定伸直外翻型损伤时，肘关节屈曲角度越大复位越稳定，但同时也增加了前臂发生Volkmann缺血挛缩的风险。屈曲内翻型损伤需采用伸肘位石膏，也并不利于维持固定和日常护理。

在处理桡骨颈骨折之前，先要对不稳定的尺骨骨折进行复位和固定^[11]。上段骨折可选用钢板和克氏针，中上段交界区和中段骨折可选用钢板和髓内针。对于孟氏损伤，一些学者采取弹性髓内针技术固定尺骨骨折，取得了不错的疗效^[13,14]。相对于钢板，采用弹性髓内针的切口小，不需要切开复位，不会破坏折端血运，并发症相对少^[15]。术中使髓内针弧弓的方向与尺骨原始成角的方向相反，通过非对称的弯曲应力来矫正畸形，同时结合凹侧完整的骨外膜作为铰链，从而维持复位的稳定性。对于尺骨中段骨折，髓腔直径小，有利于预弯的弧弓发挥作用，固定效果最佳。尺骨中上段交界区为干骺端与骨干的移行部，髓腔较宽，入针点离骨折线近，难以达到"三点支撑"的原则，此处骨折的固定效果较差。对于头颈分离型损伤，由于桡骨颈与尺骨骨折不在同一水平，即使以两枚弹性髓内针固定双骨，也不符合六点支撑原理。一旦尺骨出现复位不良、或不稳定，还会影响桡骨颈骨折的复位。Faundez等^[3]报道1例，尺骨骨折位于中段，双骨均采用弹性髓内针固定，随访6个月，愈合和功能均满意。本组尺骨骨折采用弹性髓内针固定3例，中段骨折1例，复位效果为优；中上段交界区骨折2例，固定后均出现5°～10°成角，复位效果为良。这2例中，1例桡骨颈骨折单纯切开复位未予固定，复查时发生再移位。另1例双骨均采用弹性髓内针固定，虽然桡骨颈骨折顺利愈合，但干骺端出现增生膨大，前臂旋转活动轻度受限，旋前40°，旋后85°(图2)。干骺端膨大很可能与骨折固定不稳有关。处理此类严重损伤时，要想获得满意的复位并维持稳定，尺骨骨折固定必须牢靠。本组8例采用切开复位钢板固定尺骨骨折，无一例发生对位对线不良、再移位等并发症。

以往认为桡骨颈骨折切开复位，易损伤桡骨头的血运，导致头骺缺血坏死、骺早闭等并发症，总体效果不佳 ^[16]。Zimmerman等^[17]总结151例手术治疗的桡骨颈骨折，通过多元回归模型分析得出，只有年龄≥10岁、骨折移位和受伤至手术时间<2 d等因素能独立影响预后。对于完全移位的桡骨颈骨折，切开复位的疗效等同于甚至优于闭合复位^[9]。Falciglia等^[18]指出对于头颈完全移位没有接触的桡骨颈骨折应该行切开复位，那些切开复位病例的预后要优于未获得解剖复位的病例。本组15例中12例桡骨颈骨折采取切开复位，术后平均4周骨折达临床愈合，未出现延迟愈合及不愈合，仅1例出现桡骨头骺缺血坏死改变。手术入路可选用后方的Boyd入路和前方的Henry入路。Boyd入路切口隐蔽、瘢痕小，软组织剥离少；但对于尺骨骨折位于上段的病例并不适用，通过一个入路显露两处骨折，增加了上尺桡融合的风险。Henry入路显露清晰，同时可探查神经血管，与尺骨切口互不干扰。本组选用Boyd入路7例，Henry入路5例。尺骨上段骨折行钢板内固定3例，除1例桡骨颈骨折闭合复位外，其余2例切开复位均选用Henry入路。另外4例尺骨上段骨折采用闭合复位未显露骨折端，均选用Boyd入路复位桡骨颈骨折。对于尺骨中段骨折，Boyd入路相对简单实用。对于中上段交界区骨折，可根据尺骨骨折线的高低以及是否合并神经损伤，来合理选择桡骨颈骨折的手术入路。骨折复位后可采用克氏针或弹性髓内针进行固定。对于移位不大的桡骨颈骨折，弹性髓内针技术不用显露骨折端，通过旋转针顶端获得复位，而且能够维持稳定的固定效果^[19]。即使切开复位后，弹性髓内针固定也有一定优势，有利于术后早期功能锻炼，可以长期留置骨内，不影响关节活动。本组以弹性髓内针治疗桡骨颈骨折共8例，完成固定时将针顶端旋转至远折端移位的方向，有利于维持骨折端的稳定。术后无一例出现骨折再移位、桡骨头骺缺血坏死等并发症。

文献中，儿童类孟氏骨折的预后往往要优于成人，这可能与儿童骨骼有再塑形能力和成人多见桡骨头骨折等关节内损伤有关^[12]。桡骨头骺缺血坏死是儿童桡骨颈骨折常见的并发症，发生率为10%～20%^[20]。儿童期桡骨头骺的血供来自于关节囊和骨膜，桡骨近端骨折多为关节内骨折，一旦移位较大就会导致血供破坏，引起头骺缺血坏死、骺早闭的发生。Soin等^[2]、Faundez等^[3]和Zrig等^[4]各报道1例头颈分离型损伤，随访中均未出现桡骨头骺缺血坏死。Soin等^[2]指出此类损伤中，桡骨颈骨折线位于干骺端，属于关节外骨折，故头骺的血运未受影响。本组桡骨颈骨折行切开复位时，证实了上述推断。15例中，仅1例(6.7%)Ⅱ型损伤出现桡骨头骺缺血坏死改变。其桡骨颈骨折未做内固定，术后出现成角移位，故缺血坏死的发生很可能与骨折再移位有关。此类骨折移位大、出血多，导致关节周围形成粘连，易影响关节活动。个案报道的病例均存在10°～20°的前臂旋转活动受限^[2,3,4]，本组病例也不例外，但多数受限程度轻微，不影响日常生活，仅2例出现明显的前臂旋前活动受限。这2例均在伤后1周进行手术治疗，其中1例因桡骨颈骨折发生再移位，术后7周才开始功能练习。由此可见，骨折复位固定不及时和功能锻炼时间过晚也是引起术后关节活动受限的重要原因。故对于此类损伤，手术应该及早进行，治疗越迟，效果越差^[9]。

儿童头颈分离型类孟氏骨折发病率低，受伤机制特殊，其临床特点既不同于普通的类孟氏骨折，也不同于桡骨颈骨折。诊断和处理是否及时、治疗方式是否恰当、以及骨折移位和软组织损伤的严重程度，都与预后密切相关。移位明显的尺骨骨折最好采用坚强固定；对于桡骨颈骨折，无论闭合还是切开，均需解剖复位。虽然此类骨折移位大、损伤重，但只要能及时复位、坚强固定和早期功能锻炼，均可获得满意的疗效，术后并发症较少。