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肛门直肠畸形(anorectal malformation，ARM)和先天性巨结肠症(hirschsprung's disease，HD)是小儿肛肠外科中常见并具代表性的病种。随着产前诊断、新生儿重症、尤其是近10余年来腹腔镜技术的引入和进步，ARM和HD的诊断与治疗理念发生了革命性变化，但在疾病分类、术前诊断方法与手术时机及术式选择、中长期功能评估等多方面仍亟待达成共识。本文主要就近3年国际上英文文献的主要进展进行整理，期待为国内同行规范临床应用、开展多中心对比研究等有所启发。
2005年发表的ARM Krichenbeck分型(表1)，得到国际小儿外科界普遍认同[1]。Krichenbeck分型是Wingspread分型(1984)逻辑上的延续，前者以临床诊疗为导向，后者以胚胎解剖学为基础。欧洲肛门直肠畸形网络联盟(ARM-Net)[2]于2013年11月在芬兰专题讨论ARM的诊断与治疗，一致同意ARM分型采用Krichenbeck分型。
肛门直肠畸形国际分类(Krickenbeck 2005)
肛门直肠畸形国际分类(Krickenbeck 2005)
| 常见畸形 | 罕见畸形 | |
|---|---|---|
| 会阴(皮肤)瘘 | 球囊结肠 | |
| 直肠尿道瘘 | 直肠闭锁/狭窄 | |
| 前列腺 | H型瘘 | |
| 球部 | 其他 | |
| 直肠膀胱瘘 | ||
| 阴道前庭瘘 | ||
| 泄殖腔畸形 | ||
| 肛门闭锁无瘘管 | ||
| 肛门狭窄 | ||
ARM-Net以Levitt和Peña(Curr Opin Pediatr，17：394)2005年提出的诊查流程为基础，建立了新的诊疗流程(图1、图2)。主要的变化是：肛门闭锁会阴瘘男新生儿，生后见到瘘管者可不拍X线片，直接I期行会阴肛门成形或后矢状切口肛门成形术(posterior sagittal anorectoplasty, PSARP)。生后未见会阴瘘管者，观察24 h以使得直肠内气体下移到最低位或发现细小瘘管。无瘘管者，仅在臀部、脊柱、阴囊发育正常且尿液分析无胎粪时首选俯卧位交叉横向X线片(corss-table lateral X-ray)，会阴部B型超声检查为次选，测定气体和直肠盲端距肛穴皮肤距离。如距离<1 cm，有经验的医生可Ⅰ期行肛门成形或PSARP，其他情形如臀部扁平、脊柱或骶骨发育异常等则行结肠造口。不建议经会阴部皮肤穿刺测定直肠盲端距皮肤距离[3]。欧洲最近的调查表明，大多数医生选择降结肠双腔造口术[4]。对于女新生儿，会阴部单个瘘口(泄殖腔畸形)合并阴道积液者行管状阴道引流，无论是否有肾积水，术后1周均需行泌尿生殖器超声检查。阴道引流后肾积水持续存在者推荐尿液引流；阴道前庭瘘可结肠造口或Ⅰ期肛门成形或瘘管扩张，如瘘管直径>5 mm可行瘘管扩张，待3～6个月后成形，这一策略尤其适合出生体重<2 000 g或伴有严重其他结构畸形者。瘘管<5 mm不适合扩张而选择直接造口。鉴于瘘管扩张有造成瘘管损伤、炎症、纤维化、以及潜在心理损害的可能性，特别强调无痛性扩张。
ARM类型复杂，高位畸形的并发畸形和综合征多，医疗机构和医生手术的经验不同导致手术时机和术式选择尚不统一。高位畸形仍然以PSARP和腹腔镜辅助肛门成形术应用最多。PSARP的优点是直肠从括约肌复合体中央准确拖出、可精确处理瘘管、直肠成形以及直肠与横纹肌复合体固定。腹腔镜肛门成形术最主要的优点是保持盆底肌和肌括约肌复合体完整性。最近发表的Morandi等[4]、Bischoff等[5]和Shawyer等[6]的文献分析表明70%以上的病例选择PSARP，腹腔镜肛门成形术更适用于直肠膀胱瘘、直肠前列腺瘘。对于直肠尿道球部瘘、无瘘管的男女孩肛门闭锁2种术式均有选择。数个报告指出，直肠尿道球部瘘、无瘘管肛门闭锁患儿，直肠末端(或瘘管)与尿道、阴道共壁长，处理困难，术后易发生尿道憩室或尿道瘘。因此，国内外有作者提出直肠瘘管黏膜电凝、PSARP＋腹腔镜等技术处理瘘管，可减少尿道憩室形成。腹腔镜肛门成形术后直肠黏膜脱垂较高，可采用骶前筋膜直肠缝合固定的方法预防。Brisighelli等[7]最近提出将ARM术后直肠脱垂分为轻、中、重3度的方法有利于标准化治疗选择和疗效对比。PSARP术后便秘比例稍高于腹腔镜肛门成形术，两者在远期肠功能以及排便控制上结果相近，但均强调严密随访、综合饮食与药物调解，避免粪嵌塞，甚至提出提早行(5～6岁)顺行结肠灌洗(antegradecolonicenema, ACE)的观点。最近报道的3D盆腔MRI、会阴超声检测肛门内外括约肌技术[8]对于复杂病例术式选择，术后随访探索出更为客观准确地无创评估方法，也为新直肠的肛门"内括约肌"与肛门外括约肌、盆底肌相互作用影响研究提供依据。
肛门成形术的目标是远期功能。近年来，有代表性的评估方法是在荷兰人提出肠功能评分(表2)之后，专门针对ARM和HD提出疾病特异评估方法(Hirschsprung's Disease/Anorectal malformation Quality of life Ques-,tionnaire，HAQL)[9]，该法无需行特殊检查，适合儿童和青少年组问卷调查，有8～11岁，12～16岁和17岁以上3个版本。它由7个问项组成，涉及饮食、通便药、便秘、腹泻、排尿和排便控制、社会和情感功能、身体形象以及症状等因素。目前有荷兰文、英文、法文、瑞典文版本，已得到多国使用评估，效果满意。
肠功能评分(bowel function score，BFS)
肠功能评分(bowel function score，BFS)
| 排便控制功能 | 评分 | |
|---|---|---|
| 便急 | ||
| 经常 | 3 | |
| 多数情况 | 2 | |
| 不确定 | 1 | |
| 缺乏 | 0 | |
| 憋便 | ||
| 经常 | 3 | |
| 1周<1次 | 2 | |
| 1周>1次 | 1 | |
| 无自主控制 | 0 | |
| 排便次数 | ||
| 隔日1次到1日2次 | 3 | |
| 时常 | 1 | |
| 较少 | 1 | |
| 污粪(Soiling) | ||
| 无 | 3 | |
| 1周<1次，无需更换内裤 | 2 | |
| 1周>1次，常需更换内裤 | 1 | |
| 每日出现，需防护辅助 | 0 | |
| 非自主排粪(Accidents) | ||
| 无 | 3 | |
| 1周<1次 | 2 | |
| 周间时常，需防护辅助 | 1 | |
| 每天有，日间、夜间需防护辅助 | 0 | |
| 便秘 | ||
| 无 | 3 | |
| 需饮食调节 | 2 | |
| 需使用泻剂 | 1 | |
| 需灌肠 | 0 | |
| 社会影响(Social problem) | ||
| 无 | 3 | |
| 有时(有粪臭气味) | 2 | |
| 需限制社会活动 | 1 | |
| 严重社会/心理问题 | 0 | |
注：总分20，患儿评分≥17预示预后良好。适合于≥12岁ARM和HD患儿自行评估。6～12岁患儿需父母帮助。
HD的病理诊断标准早已达成共识，即病变肠段肠神经节细胞缺如、神经纤维增生＋乙酰胆碱酯酶(AChE)活性增强。检测方法中灌肠造影仍然是首选筛查方法，可初步判定无神经节肠管长度，便于选择术式。肛门直肠测压主要用于年长儿鉴别诊断和术后随访。直肠黏膜活检可在床旁进行，适用于新生儿、<1岁幼儿，并发症发生率低(出血、穿孔、感染率1.3%～2.9%)，要求在齿状线上2～3 cm取材2～3个点。9%～30%取材不足者、年长儿、再次手术或怀疑类缘病者建议直肠全层活检。综合分析表明，3种常用检查的敏感性、特异性分别平均为70%、83%；91%、94%；93%、98%。约10%新生儿灌肠不显示移行段，长段型移行段在脾区近端表现为AChE活性正常，对病理诊断和治疗带来困难。
长段型HD国内外分型标准不一，国内定义为移行段位于降结肠与乙状结肠交界部近端[10]，国外在脾区或横结肠中段近端[11]。长段型HD男/女1∶1，家族史、RET突变率均高于常见型，易于产前诊断；在胚肠肠神经发育过程中，脾区近端的肠神经嵴细胞认为是来自迷走神经嵴的神经嵴细胞头尾侧迁移，而脾区远端肠管由来源于骶部S2-4嵴细胞的尾头侧迁移；临床上移行段在脾区远端的大多数患儿可行结肠顺行拖出，而脾区近端常需要次全结肠切除、甚至Deloyer式旋转拖出。基于此，选择移行段在脾区近端作为长段型的定义更为合理。
选择Ⅰ期根治总体趋势明显。Ⅱ期手术在长段型、新生儿或未成熟儿、移行段不明(术前造影、术中大体以及病理结果)、严重小肠结肠炎、肠穿孔、以及其他严重伴发/合并畸形时选择。Langer[11]建议，病史长、便秘重、结肠严重肥厚扩张的常见型HD可考虑Ⅰ期造口，Ⅱ期手术根治。常见型经肛门根治较多，选择腹腔镜手术逐年增多。美国最近报道，在独立儿童医院系统，新生儿期根治者选择腹腔镜手术倾向明显[12]。长段型HD选择术式不一，总体上偏向于推迟根治年龄，半岁后手术，选择Soave、Swenson或短段Martin式(10 cm)增多；另一个倾向是年长儿、青少年、成人、再次拖出者选择Duhamel式增多，原因不明。值得注意的是，腹腔镜技术开展之前，Duhamel手术固有的并发症Duhamel瓣膜问题目前少提。即使采用Ikeda(池田)式前壁切开缝合，残留的无神经节直肠前壁在远期肠功能中的意义仍无结论，1990年代中期先后报告的3种经典代表术式的大样本长期随访效果文献值得重新阅读。
远期效果HD术后远期效果与根治术中内括约肌处理、近端肠管肠神经功能直接相关。对HD内括约肌的认识依然有限，根治术后大多数患儿肛门直肠抑制反射(rectanal inhibitory reflex, RAIR)不能恢复，而便秘、小肠结肠炎、排便控制功能随着年龄增长均在逐步改善，保持内括约肌的完整性是大多数学者的意见，无论在术后便秘、小肠结肠炎的处置，还是肠神经元发育异常(intestinal neuronal dysplasia，IND)治疗上均有此特点。术中病理冰冻切片确定切除范围达到共识，但如何判定近端肠神经发育程度尚无共识。近年的指南指出，肠神经节密度与年龄成反比，随着生后3～4年的发育成熟其数量减少[13]。小肠肌间神经节数量小于结肠，肠管扩张明显者数量少。移行段中肠神经节细胞在纵横面上数量不一。免疫指标如视钙蛋白、NSE、S100等用于术中诊断的价值未定。HD合并神经节细胞减少症(hypoganglionosis，HG)、IND、甚至"跳跃Skip"等为术中、术后病理诊断带来的困难不容乐观，有必要审视目前国内HD病理诊断的现状，推荐次全结肠切除必须依靠石蜡切片病理诊断的理念，并加强人力培训和多中心病理协作诊断。HD长期功能评估国际上提出的疾病特异评估方法值得借鉴。
ARM和HD是小儿外科代表性疾病，国内学者在ARM的胚胎发病机制、肠壁神经系统发育、腹腔镜辅助肛门成形，HD发病、经肛门根治、腹腔镜辅助根治、鉴别诊断评分系统、尤其是各种术式改良与创新上已经取得显著进步，也在国际获得一定声誉，篇幅关系不一一列出，但在诊疗流程、随访标准、尤其是全国统一的调查与多中心RCT或配对研究上亟待改善。基于目前现状，国内同道加强合作十分必要，这在网络与大数据时代更易实现。建议在完成国内两病诊疗现况调查的基线上，结合现有循证依据、以及国内诊疗的特点，制定出具有国际水准且具可操作性的诊疗流程、评估标准等，建立全国/区域性协作中心也是期待的目标。希望同道齐心协力、合作精进，尽快实现诊疗标准化、规范化、精准化的目标，提升在国际上的话语权和影响力。
