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判断肝肿瘤消融疗效通常应用碘增强CT和钆增强MR影像学方法，其价值得到众多专家肯定，是评价消融疗效、有无残存活性及复发的主要影像依据。常规超声评价疗效尚有一定局限性，超声造影与增强CT诊断价值相似，已成为评价消融治疗肝肿瘤效果的有效方法之一。
1．常规超声检查作为治疗后随访的常用手段，可观察肿瘤的大小及回声变化，对肿瘤是否复发可作出一定程度的判断。
2．消融后第1次影像检查多提示治疗范围大于原病灶，多数为强或不均质回声。
3．随访过程中治疗区域的范围多数逐渐缩小或无显著变化，回声无显著变化。
4．随访中治疗区域增大，特别是边缘出现新的低回声病变时，要考虑局部复发。
5．常规超声行全肝扫查，观察是否有其他新生肿瘤出现。
6．彩色多普勒超声、能量多普勒超声能反映肿瘤内血流状况，具有一定特异性，在随访疗效中可发挥一定的作用，尤对被大血管包绕的肿瘤，观察局部消融范围内有无新生肿瘤血管有参考意义。
国内外大量研究显示，CEUS可评价治疗后肿瘤是否完全凝固坏死，对发现肝肿瘤消融后残留或复发的敏感性、特异性和准确性均较高，与增强CT诊断价值相似，已成为评价消融治疗肝肿瘤效果的有效方法[3,4,5]，已被列入本专业应用指南中。有研究显示CEUS敏感性高，CECT特异性高，CEUS和CECT联合评价消融疗效可提高诊断效率。CEUS可准确显示治疗后病灶形态大小、病灶内部及周边血供状况，获得治疗区域的微循环信息，从而判断肿瘤治疗后是否灭活、发现局部残存复发肿瘤的部位，检出肝内其他部位病灶。
声学造影剂目前使用六氟化硫微泡即声诺维®(SonoVue®)，经肘前静脉团注1.0～2.4 ml，应用低机械指数成像方法，实时记录全部动态影像资料。对图像进行分析后出具检查报告。
声诺维®不良反应发生率很低，致命性过敏发生率0.000 1%。应按说明书严格掌握适应证和禁忌证。床边应配备抗过敏、抗休克及心肺复苏的物品和药物，以备急救。
1．消融灶大小。
2．动脉期、门脉期消融灶有无增强。
3．门脉期或实质期、延迟期有无局部异常廓清，廓清范围较血管期是否有扩大。
4．肝内有无其他异常增强或廓清病灶。
5．超声造影的增强表现与CT/MRI是否相符。
由于不同类型癌血供不同，其CEUS表现不尽相同。原发性肝癌因肿瘤分级、类型不同，动脉期至延迟期表现可有差异；肝转移癌依原发癌特征不同而造影表现各异，导致肝恶性病灶消融后残留活性或局部复发的表现不尽相同。故参考肝肿瘤消融前CEUS表现，并进行比较有助于评价局部疗效。
消融使肿瘤及周围组织和细胞发生变性和凝固坏死，治疗区域肝肿瘤及周围肝实质的微循环被破坏，造影剂不能进入被破坏的区域，呈灌注缺失状态。完全性凝固坏死灶(肿瘤灭活)CEUS表现为：
1．消融灶各时相无增强。
2．门脉期至延迟期，无增强的范围无扩大。
3．肿瘤血管完全消失。
消融导致凝固坏死区域未完全覆盖肿瘤会造成活性灶残留，治疗边缘区域的微小肿瘤残留及肿瘤浸润可导致肿瘤局部复发。残存活性或复发灶与治疗前肿瘤灌注特征相似，在消融灶内部或外周出现异常表现(表1)。
消融灶残留活性及局部复发的CEUS表现
消融灶残留活性及局部复发的CEUS表现
| 增强 | 廓清 | 常见疾病 |
|---|---|---|
| 动脉期、门脉期增强 | 门脉期-延迟期廓清 | 大部分原发性肝癌肝转移癌 |
| 动脉期、门脉期轻增强 | 门脉期-延迟期轻度廓清或廓清不明显 | 小部分原发肝癌小活性灶联合介入治疗后 |
| 周边等增强或增强不明显 | 门脉期-延迟期廓清低增强范围增大 | 肝转移癌肝胆管细胞癌 |
以CEUS动脉期发现异常强化为阳性诊断指标，可以检出大部分活性灶，灵敏度达95.3%(41/43)[8]。消融后残存活性及局部复发灶的形态多样，位于病灶内部或周边，以周边多见。文献报道常见乳头状、结节状、月牙状、环状、楔形或不规则形[8]。几种类型见图1。
应用CEUS可客观判断消融灶大小的变化，随访中病灶增大是消融治疗不彻底的独立预测因子，无论各期肿瘤较前增大，均应考虑肿瘤局部复发或有活性[9]。少数活性灶CEUS仅实质期以后廓清范围增大，易漏诊。
当TACE治疗后，碘油沉积影响增强CT评价疗效，CEUS可发挥更好作用。由于CEUS和CECT在射频后残余病灶评价中诊断价值相近，可以减少随访期间CECT的应用次数，降低放射性辐射剂量，使患者受益。
CEUS诊断消融灶是否存在活性通常没有病理证实，需要与其他影像学检查及相应肿瘤标志物结合进行综合判断，这个问题始终存在于消融疗效评价中。当CEUS阳性，患者知情同意情况下，可进行CEUS引导下穿刺活检，准确地在可疑活性部位进行取材，较常规超声引导下穿刺活检诊断准确度更高，减少假阴性出现。
热消融治疗时，消融灶周围肝组织受到热灼伤后发生充血水肿反应，产生炎症血管丛，可形成病灶周围环形均匀强化，强化环厚度通常0.4～1.0 cm，此现象常见于治疗后早期，易误判为肿瘤活性[10,11,12]。此现象CEUS与增强CT表现相似，一般1个月后自行消退，需与残留活性灶鉴别。
消融针穿刺进入肝内，可能发生医源性异常血供，如动静脉瘘等，通常发生在消融术后早期(3个月内)，异常血管导致CEUS及CECT表现为治疗灶旁楔形或片状动脉期异常强化，易被误诊为活性灶，这种异常强化实质期以后常与肝实质呈等增强或等密度，治疗后1～3个月消失[13]。鉴别异常血供与消融灶存在活性需要随访。CEUS动脉期强化可能由一些良性病变引起，应重视门脉期表现并随访。
完全灭活的病灶内部及边缘造影后动脉期、门脉期有时可见条状血管影，呈持续高增强。因为有的肝肿瘤靠近肝脏血管，当对肿瘤周边扩大消融治疗时，肝组织被灭活，邻近肿瘤的正常血管未被破坏，当造影剂通过时该血管显影，形成消融灶边缘的细条状增强。此表现常易被误诊为肿瘤血管或残留复发，可与治疗前影像对比、观察门脉期以后表现、长期随访，减少误诊误判[2]。
肝脏肿瘤消融治疗后需要定期随访，影像学检查是随访中重要环节，主要目的除了评价消融灶局部是否完全灭活外，还要判断肝脏内是否出现异位复发病灶，肝外有无转移等。定期随诊、及时发现肝内异位复发病灶，可获得及时治疗，延长患者生存期。
原发性肝癌多数伴有肝硬化，肝内遍布大小不等、强弱不同的结节，常规超声能够发现典型的异位复发癌灶，但肿瘤最大径一般超过1～2 cm。不典型癌灶与增生结节鉴别困难，微小癌灶难以发现[14]。肝癌局部治疗后，即使肿瘤完全灭活，仍是高危复发人群，影像检查随访过程中，仅依靠常规超声远远不够，应定期结合增强CT或增强MRI检查，以提高微小癌灶检出、发现位于超声盲区的癌灶。
若局部治疗前肝肿瘤已获得明确病理诊断或符合肝癌临床诊断标准(肝硬化基础上>2 cm结节，两种不同的增强影像学检查取得相同的典型阳性结果，AFP>200 μg/L)，随访过程中发现占位，两种以上增强影像学阳性，伴AFP升高，可不进行穿刺活检而临床诊断肝癌。
CEUS是一种有价值的增强影像学检查手段，在原发肝癌诊断方面发挥着重要作用。局部治疗后常规超声随访发现可疑HCC灶，CEUS可协助定性。肝硬化基础上结节，动脉期增强、门脉及实质期退出，即快进快出，使90%以上HCC明确诊断。对≤2 cm微小癌灶，CEUS有3种模式：快进快出(占72%)、快进慢出或不出(占24%)、慢进慢出(占4%)，对不典型CEUS表现应引起重视[15]。随访中，有时增强CT检出微小病灶但常规超声难以发现，CEUS可以参考CT显示肿瘤的区域进行扫查，有条件时进行融合成像，多数可获得动脉期增强的小肝癌图像而确诊。
1．动脉期扫查只能评价一部分肝脏，一次造影不能获得全肝各个时相的图像；
2．动脉期只能选择重点区域，故先用实时US观察并选定部位和病变区域；
3．动脉期以后时相扫查全肝，仅能观察病灶实质期或延迟期表现，有时难以作出全面评价或可能发生漏诊，特别是HCC；
4．位于肝脏近膈肌或外周区域小癌灶，位置较深的微小复发癌灶，受气体、腹壁、仪器、患者呼吸等因素影响，常规超声常难以显示，也是CEUS发生漏诊的主要部位。
实时三维超声造影的应用，可弥补二维造影的不足，较全面评价目标区域动脉期情况，更好评价消融后效果，但仍不能进行全肝动脉期扫查。增强CT及MRI可更全面评估肝脏病变灭活与否，显示复发及残留活性区，但其时间窗优势不如CEUS，故影像检查结果应相互补充。影像检查结果可能与病理显微镜下判断存在差异，影像评价肿瘤灭活程度需较长时间密切随访。
