探讨心脏移植等待者在不同时间点的焦虑和抑郁状态的变化。
93例受者在2013年3月至2014年3月间在复旦大学附属中山医院心外科登记要求进行心脏移植手术，由1名固定的精神科医生在患者等待移植期间进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD，17项)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的评估。等待者中有36例最终入院接受心脏移植手术，在入院后每周进行2次HAMD和HAMA的评估直至手术。
93例等待者初次访谈的HAMD和HAMA得分分别为(13.1±3.8)分和(14.2±4.6)分，其中18例(19.4%)存在中度抑郁症状；31例(33.3%)存在中度焦虑症状，14例(14.1%)存在严重焦虑症状。最终接受心脏移植手术的36例患者中，初次访谈的HAMD和HAMA得分分别为(14.5±3.8)分和(16.0±4.9)分。31例入院后访谈的HAMD和HAMA得分分别为(13.2±3.8)分和(16.2±4.4)分，其中7例(19.4%)存在中度抑郁症状；16例(44.4%)存在中度焦虑症状，9例(25.0%)存在严重焦虑症状。入院前后HAMD得分的差异有统计学意义(t＝3.383，P＝0.002)。入院后首次和第2次HAMD和HAMA得分的差异也有统计学意义(t＝14.024，P＝0.000；t＝2.786，P＝0.009)。对14例进行了3次评估的患者的HAMD和HAMA得分进行重复方差分析，差异均有统计学意义(F＝5.626，P＝0.034；F＝4.568，P＝0.020)，并且HAMD的得分呈线性趋势(F＝8.273，P＝0.013)。
入院后等待心脏移植患者的抑郁症状有所缓解。在住院等待期间，患者的焦虑症状起先会略微下降，随后显著上升，但抑郁症状会持续下降。
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心脏移植手术成功地延长了终末期心脏病患者的生命，但移植后的存活不仅包括心脏功能以及其他躯体状况的恢复，还包括情绪、社会角色功能以及工作能力等各个领域的恢复。Grady等[1,2]发现，心理因素不仅与躯体功能显著相关，还可以预测总体的生命质量和健康相关的生命质量，因此，理解这些生物、心理、社会因素对于心脏移植患者的长期生存有着重要的意义。鉴于移植心脏供体的稀缺和手术期间患者及其家庭巨大的经济和情感投入，任何能确保手术成功以及改善预后的措施都应该实行。既往研究所示，术前精神状态基本预测了术后精神状态[3]。术前的精神状态可以预测住院时间的长短，也与手术的成功与否相关。对等待移植患者心理状态的把握有助于其手术后的恢复、增加依从性和促进长期康复[4]。根据Madan等[5]的发现，96名严重心功能衰竭需要心脏移植的患者中有虽然只有3.1%符合焦虑症的诊断，有2.1%符合抑郁症的诊断，有1%符合恶劣心境的诊断，但其中有37%正在服用抗抑郁药物或抗焦虑药物，提示焦虑、抑郁症状的普遍存在。根据我们既往的研究[6]，心脏移植住院等待者的心理状态以焦虑症状为主，存在中度和严重抑郁症状的比例为7.9%，中度和严重焦虑症状的比例为47.4%。但既往的研究多为横断面研究，由于在决定进行心脏移植后，往往需要一段时间等待供者器官，因此等待期间患者的情绪状态可能会不断波动，从而对手术有一定的影响。本研究旨在研究进入等待序列后患者的焦虑、抑郁状态的变化，现报告如下。
对2013年3月至2014年3月间在复旦大学附属中山医院心外科等待心脏移植患者决定手术时进行访谈，记录等待者的一般资料，并进行详细的精神检查。待患者住院后的2 d内重新访谈，进行汉密尔顿焦虑量量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量量表(HAMD)评估，在患者登记要求进行心脏移植时(初次访谈)以及接受移植患者入院时(入院时访谈)、入院后第3、7、10、14天重复进行HAMA和HAMD的评估，直至手术。所有的精神检查和评估均由固定的精神科医生完成。
共有93例患者登记要求进行心脏移植手术。其中男性76例(81.7%)，年龄为(46.9±9.5)岁(26～67岁)，均为汉族人。患者的文化程度情况为初中3例(3.2%)，高中或职校46例(49.5%)，本科及以上44例(47.3%)。93例患者中，已婚83例(89.2%)，未婚10例(10.8%)。1人信仰佛教，其他患者无任何宗教信仰；在等待住院期间无患者的婚姻状况和信仰状况发生改变。患者的原发疾病为扩张性心肌病91例，限制型心肌病2例。否认既往有精神疾病史、物质依赖史以及精神疾病家族史。患者心脏病的病程为(74.6±47.4)个月(15～211个月)。
研究截止时，93例等待移植患者中，有36例入院接受心脏移植手术，其中男性28例(77.8%)，年龄为(46.9±9.5)岁(29～65岁)，均为汉族人，心脏病的病程为(73.9±44.1)个月(3～180个月)。患者的文化程度情况为小学水平及以下无，初中1例(2.8%)，高中或职校19例(52.8%)，本科及以上16例(44.4%)。36例中，已婚34例(94.4%)，未婚2例(5.6%)，离异或其他无。36例均无任何宗教信仰。患者的原发疾病为扩张性心肌病35例，限制型心肌病1例。平均等待入院的时间为(6.22±1.94)d(2～14 d)。
采用HAMD(17项)评估，17分>得分≥7分为轻度抑郁症状；24分>得分≥17分为中度抑郁症状；得分≥24分为严重抑郁症状。
采用HAMA评估，14分>得分≥7分为轻度焦虑症状；21分>得分≥14分为中度焦虑症状；得分≥21分为严重焦虑症状。
采用SPSS软件(16.0版)对数据进行处理，HAMA和HAMD得分结果以均数±标准差(
±s)表示，主要统计方法包括t检验、配对t检验、多元线性回归分析、重复方差分析，检验为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
93例移植等待者的HAMA得分为(14.2±4.6)分(6～26分)，HAMD得分为(13.1±3.8)分(5～22分)。93例中，存在中度焦虑症状的有31例(33.3%)，重度焦虑症状的有14例(14.1%)；存在中度抑郁症状的有18例(19.4%)，没有存在重度抑郁症状的患者。所有患者均未服用任何抗抑郁及抗焦虑的药物。
93例中，36例接受移植者在等待期间的HAMA得分为(16.0±4.9)分(6～26分)，HAMD得分为(14.5±3.8)分(5～22分)。存在中度焦虑症状的有14例(38.9%)，重度焦虑症状的有9例(25.0%)；存在中度抑郁症状的有10例(27.8%)。未等到移植供者的57例患者的HAMA得分为(13.1±4.1)分(6～23分)，HAMD得分为(12.2±3.6)分(5～21分)。36例接受移植患者和未等到移植供者的57例患者之间，HAMA评分的差异无统计学意义(t＝2.315，P＝0.132)，HAMD评分的差异也无统计学意义(t＝0.333，P＝0.565)。
36例接受移植患者入院时的HAMA得分为(16.2±4.4)分(9～26分)，HAMD得分为(13.2±3.8)分(7～22分)。存在中度焦虑症状的有16例(44.4%)，重度焦虑症状的有9例(25.0%)；存在中度抑郁症状的有7例(19.4%)，没有存在严重抑郁症状的患者。
等待时初次访谈结果和入院时访谈结果进行配对t检验，结果显示，HAMA评分的差异无统计学意义(t＝－0.584，P＝0.563)，HAMD评分的差异有统计学意义(t＝3.383，P＝0.002)。
将36例的初次访谈和入院时访谈的HAMD得分变化作为自变量，将HAMA得分变化、患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、病程、既往住院次数、既往抢救次数、既往重症监护病房住院次数、是否发生心功能衰竭、并发症数量等因素作为应变量进行多元线性回归分析(因无患者存在精神疾病家族史、既往精神病史以及酒和物质依赖病史，并且患者均无宗教信仰，故上述因素不纳入分析)。结果显示，HAMD得分的变化与各分析因素均无明显相关性(表1)。
接受心脏移植患者的HAMD得分变化及各因素的多因素回归分析
接受心脏移植患者的HAMD得分变化及各因素的多因素回归分析
| 项 目 | 回归系数 | 回归系数标准误 | 标准回归系数 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别 | 0.673 | 1.161 | 0.123 | 0.568 |
| 年龄 | 0.035 | 0.070 | 0.144 | 0.621 |
| 婚姻 | －3.586 | 2.109 | －0.360 | 0.103 |
| 文化程度 | 0.606 | 1.049 | 0.145 | 0.569 |
| 病程(月) | 0.000 | 0.014 | －0.010 | 0.530 |
| 既往住院次数 | －0.260 | 0.623 | －0.090 | 0.680 |
| 既往抢救次数 | 0.224 | 1.456 | 0.041 | 0.879 |
| 既往重症监护病房住院次数 | 0.220 | 1.860 | 0.022 | 0.907 |
| 发生心功能衰竭 | 0.806 | 1.186 | 0.140 | 0.504 |
| 并发症 | 1.372 | 0.858 | 0.360 | 0.123 |
| 等待入院时间(d) | －0.0007 | 0.012 | －0.129 | 0.530 |
| HAMA得分变化 | －0.0220 | 0.226 | －0.190 | 0.340 |
注：HAMA为汉密尔顿焦虑量表，HAMD为汉密尔顿抑郁量表；等待者为男性编码为0，女性为1；婚姻状态为未婚编码为0，已婚编码为2，离异或丧偶编码为3；文化程度：小学及以下文化程度编码为0，初中到高中及职高为1，大专及以上为2；既往住院次数无编码为0，1次编码为1，2次编码为2，3次及以上编码为3；既往抢救次数无编码为0，1次编码为1，2次编码为2，3次及以上编码为3；既往从未住过重症监护病房编码为0，住过编码为1；目前不存在心功能衰竭编码为0，存在心功能衰竭编码为1；无其他并发症编码为0，有1项需要处理的并发症编码为1，2项需要处理的并发症编码为2，3项及以上并发症编码为3。
36例患者入院后等待移植手术的时间为(6.22±1.94)d(2～14 d)，各个随访时间点HAMA和HAMD得分见表2。将入院后初次评估和第3天随访的HAMA评分进行配对t检验，差异有统计学意义(t＝2.786，P＝0.009)；HAMD评分结果的差异也有统计学意义(t＝14.024，P＝0.000)。将14例进行了第7天随访的患者的3次HAMA评分进行重复方差分析，结果服从球形假设(P＝0.633)，各随访点之间的差异有统计学意义(F＝4.568，P＝0.020)；此14例3次HAMD评分进行重复方差分析，结果服从球形假设(P＝0.591)，各随访点之间的差异有统计学意义(F＝5.626，P＝0.034)，并且变化趋势为线性(F＝8.273，P＝0.013)。
等待心脏移植者入院后不同时间的HAMA和HAMD得分(
±s)
等待心脏移植者入院后不同时间的HAMA和HAMD得分(±s)
| 入院后时间 | 病例数 | HAMA得分 | HAMD得分 |
|---|---|---|---|
| 入院后首次 | 36 | 16.2±4.4 | 13.2±3.8 |
| 第3天 | 36 | 15.8±4.1 | 12.2±3.8 |
| 第7天 | 14 | 17.3±4.4 | 11.1±4.4 |
| 第10天 | 1 | 26 | 14 |
| 第14天 | 1 | 26 | 15 |
注：HAMA为汉密尔顿焦虑量表，HAMD为汉密尔顿抑郁量表
本研究是针对心脏移植等待者进行多时点心理状态评估的纵向研究。对于更好的评估移植等待者的心理状态提供了资料。研究结果提示，当患者决定手术进入等待队伍时，患者存在不同程度的焦虑、抑郁情绪，有47.4%的患者存在中等程度以上的焦虑，42.8%的患者存在中等程度以上的抑郁，抑郁、焦虑同时存在的占5.4%。其中最后等到供者的患者与尚未等到供者的患者的HAMA和HAMD评分虽然有所不同，但差异无统计学意义。Madan等[5]的结果中，虽然诊断为抑郁症和焦虑症的患者比例并不高，但有37%的患者正在服用抗抑郁药物或者抗焦虑药物，提示这些人群存在需要干预的抑郁和焦虑症状。该结果与本研究的结果也比较接近。并且，本研究中虽然评估发现存在焦虑、抑郁症状的比例很高，但在临床上并没有进行药物干预。具体原因包括：(1)疾病严重，合并用药多，担心合并抗抑郁药物或抗焦虑药物可能导致躯体疾病恶化；(2)我国人群对抗抑郁药物或抗焦虑药物接受程度不高，不倾向于服药改善症状[7,8]。
有36例患者入院接受了心脏移植手术，存在中度以上焦虑的患者有69.4%，而存在中度以上抑郁症状的患者有38.9%，该结果略高于我们既往的研究结果[6]，而多因素回归分析并没有发现与HAMD得分变化与各种因素相关，与之前的研究一致，没有得出阳性结果的可能原因是样本量比较小。抑郁症状的患者入院后再次评估与进入等候队列时相比，焦虑症状无明显变化，而抑郁症状得到了不同程度的缓解，差异有统计学意义。Li等[9]在研究中发现，等待移植的患者最关心的事件是能否等到供者。研究者在临床上也发现，在入院后患者的抑郁情绪明显好转，表现为"终于盼到了"，"我有救了"，在进入等候队列时的绝望情绪消失。但患者焦虑的内容由是否能等到供者转变为是否能顺利手术。因此焦虑症状仍然很明显，有些甚至加重。
入院后不同时点进行随访，结果发现入院3 d后，尽管这些患者均未服用任何抗抑郁或抗焦虑药物，HAMA和HAMD的得分就略有下降，差异有统计学意义。可能的原因包括：(1)住院后调整心内科药物，一定程度改善心功能和其他的躯体状况，使得HAMA中某些条目的得分降低；(2)入院的兴奋和新鲜感消失，医务人员对手术的解释等使得患者逐渐回归理性。
比较14例住院等待7 d以上的患者3次随访的HAMA和HAMD得分，结果发现3次随访的得分的差异有统计学意义，其中HAMD得分呈线性下降，而HAMA的得分却呈现先略下降后略升高的趋势。考虑出现这种结果的原因是：(1)平均等待供者的时间为6 d左右，第7天患者还没有等到供者，焦虑情绪增加；而住院期间多数患者病情比较稳定甚至略有好转，抑郁情绪略有好转。其中1例患者等待2周仍未等到供者，其HAMA得分明显升高，但抑郁得分无明显变化。(2)研究的样本量较小，个体差异大，容易受极端值影响。
由于进入等候队列时的访谈在门诊进行，环境并不私密，患者可能对自己有一定的隐瞒或者为给医生留下好印象倾向于美化自己[10]。但这样的偏移并不妨碍最后的研究结果。
综上所述，入院后移植等待者的抑郁症状有所缓解。入院之后的等待时间里患者的焦虑症状会略下降，然后随着等待时间症状加重。抑郁症状在住院等待期间则呈略为下降的趋势。
