探讨非新生儿期儿童肺出血的基础疾病分布、临床表现、机械通气策略、气道护理方法及预后。
回顾性分析2012年1月至2013年12月深圳市儿童医院重症医学科收治的22例儿童肺出血病例。
男13例，女9例，年龄1个月～11岁，其中1个月～1岁10例(45.5%)，～3岁6例(27.3%)，～7岁2例(9.1%)，大于7岁4例(31.8%)。非创伤性18例，外伤性4例。引起肺出血原发疾病前3位为白血病(5/22)、严重脓毒症(4/22)、噬血细胞综合征(2/22)。4例脓毒症患儿的病原分别为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌各1例。22例中12例死亡。
肺出血发病年龄婴儿期最多，基础疾病主要为白血病、严重脓毒症、噬血细胞综合征，病死率高，预后与原发病关系密切。
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肺出血可发生在许多严重原发病的晚期，病死率高，严重威胁小儿生命。急性大量肺出血可造成通换气障碍，引起急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征，如无积极抢救措施，患儿多在数小时内死亡。国内外有关新生儿肺出血的报道较多，涉及非新生儿期儿童肺出血较少。本文就深圳市儿童医院2012年1月至2013年12月重症医学科收治的22例儿童肺出血进行回顾性分析。
诊断标准参照文献[1]，均经气管插管后导管内见血性液体诊断。纳入标准：(1)年龄大于28 d，小于14岁；(2)经气管插管，导管内可见鲜血明确诊断的病例。排除标准：(1)年龄小于28 d或大于14岁；(2)虽气管导管可见血性液体，后期证实为口鼻部出血误吸入肺内的病例；(3)原发病确诊为手足口病。
主要有临床症状、体征和治疗及血小板、血红蛋白、凝血4项、X线胸片。初始的机械通气参数，包含吸入氧浓度(FiO2)、吸气峰压(PIP)、呼气末气道压力(PEEP)、呼吸频率(RR)等。
积极治疗原发病，保暖，抗休克，改善循环等对症治疗。所有患儿均予以机械通气，呼吸机为德国西门子Servoi，呼吸机模式为同步间歇指令通气(SIMV)＋压力支持通气(PSV)。初始参数设置：FiO2：0.4～1.0；PIP(above PEEP)10～26 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)；PEEP 5～14 cmH2O；RR：15～40次/min，根据年龄调整；吸呼比(I/E)1∶1.5～1∶2.0；潮气量(VT)维持在6～8 ml/kg，调整呼吸机参数目标为动脉血氧分压(PaO2)大于60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)(SaO2大于90%)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35～45 mmHg。止血措施为静脉用维生素K1、酚磺乙胺、血凝酶，1∶10 000肾上腺素气管内滴入[0.1～0.3 ml/(kg·次)]，如无效3～5 min重复1次。如有活动性出血，伴有凝血功能障碍及血小板减少者，给予输注新鲜冰冻血浆[10～15 ml/(kg·次)]及血小板(小于3岁0.5个治疗量，大于3岁1个治疗量)。所有患儿均给予咪达唑仑[1～4 μg/(kg·min)]镇静及芬太尼镇痛[1～4 μg/(kg·h)]。所有机械通气的患儿采用密闭式吸痰管，在保证呼吸道通畅的前提下，尽量减少吸痰次数。有感染指征的患儿选用抗生素治疗。
男13例，女9例，年龄1个月～11岁，其中1个月～1岁10例，～3岁6例，～7岁2例，大于7岁4例，外伤性4例，非创伤性18例。按照气管导管内吸出血液的量进行计量判断肺出血量，肺出血量<50 ml/d 2例；50～100 ml/d 3例；>100 ml/d 17例。发热16例，咳嗽22例，咯血10例，鼻衄8例，湿啰音20例，在机械通气前16例有紫绀，22例均有气促、呼吸困难。气管插管前口鼻腔出血8例，气管插管后导管内有血性液体涌出22例，均表现为面色、四肢末梢皮肤苍白。原发病，创伤性出血4例；非创伤性：白血病5例，脓毒症4例，噬血细胞综合征2例，重症肺炎1例，肠道感染相关休克与脑病综合征1例，肺含铁血黄素沉积症1例，慢性肾功能衰竭1例，急性肝功能衰竭1例，颅内出血1例，免疫性全身性血管炎1例。脓毒症4例中，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、大肠埃希菌感染各1例。
WBC (0.1～167.5)×109/L，Hb 40～94 g/L，PLT (7～390)×109/L，其中PLT小于20×109/L 2例，(20～50)×109/L 4例，(50～100)×109/L 4例，12例PLT正常[(210～561)×109/L]，外伤引起肺出血患儿PLT均正常。10例PLT降低者中，白血病5例，脓毒症2例，噬血细胞综合征2例，免疫性血管炎1例。
18例行凝血功能检测，部分活化的凝血酶原时间(APTT)延长9例，其中脓毒症2例，肾功能衰竭1例，肝衰竭1例，噬血细胞综合征2例，白血病1例，肠道感染相关性出血性休克与脑病综合征1例，血管炎1例。凝血酶原时间(PT)延长8例，其中脓毒症3例，高处坠落伤1例，白血病2例，肝衰竭1例，肠道感染相关出血与脑病综合征1例。纤维蛋白原降低者(<1.5 g/L)7例，包括白血病1例，肝衰竭1例，高处坠落伤1例，噬血细胞综合征1例，肠道感染相关出血与脑病综合征1例，脓毒症2例。
X线胸片：单侧肺渗出性病变2例，双肺渗出性病变20例。
6例血培养阳性(4例原发病为脓毒症，2例为白血病合并脓毒症)，分别为铜绿假单胞菌2例，金黄色葡萄球菌1例，肺炎克雷白杆菌1例，大肠埃希菌2例，其中2例白血病合并脓毒症的病原为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌。粪轮状病毒阳性1例。
4例患儿行痰病理检查：镜下见肺含铁血黄素细胞1例，满视野见红细胞3例。
4例行气管镜检查，其中外伤引起肺出血有3例行气管镜检查，表现为气管壁渗血；左主支气管可见一裂口；大量血液涌出(视野不清)。1例原发病为噬血细胞综合征的患儿行气管镜检查，大量血液视野不清，其余病例因存在反复活动性肺出血，出血量大，血氧饱和度低，未能行气管镜检查。
呼吸机参数初始设置：FiO2为0.4～1.0，8例初始FiO2超过0.6，RR为30～40次/min，PIP 10～26 cmH2O、PEEP 5～14 cmH2O。好转者共6例，机械通气时间为4～7 d。非创伤性因素引起的肺出血，初始机械通气参数均在FiO2≥0.6，PIP≥20 cmH2O，PEEP≥6 cmH2O。机械通气1～2 d后，4例外伤引起的肺出血在出血量稍减少时将FiO2降至0.4，PIP 10～12 cmH2O，PEEP降至3～4 cmH2O，肺出血无加重。
2例仅输注凝血因子(肝功能衰竭1例，脓毒症1例)，均死亡。2例只输注血小板(白血病1例，噬血细胞综合征1例)，白血病1例存活，噬血细胞综合征1例死亡。6例同时输注血小板及血浆(包含脓毒症2例，肠道感染相关休克与脑病综合征1例，噬血细胞综合征1例，白血病2例)。6例中4例好转，白血病、脓毒症各2例。
出血明显时，经气管导管滴入肾上腺素7例可短暂止血，血氧饱和度上升，持续0.5～4.0 h，外伤引起的肺出血局部滴入肾上腺素后未能减轻肺出血。
2例噬血细胞综合征予甲强龙冲击治疗(10 mg/kg，每12小时1次)，1例为含铁血黄素沉着症，因死后才诊断，未用激素。
18例患儿使用抗生素，其余4例为入院后迅速死亡，未使用抗生素，其中10例患儿使用美罗培南，4例合用利奈唑胺，1例合用万古霉素，2例抗真菌治疗，8例采用头孢类抗生素。
22例患儿中，好转出院10例，死亡12例，病死率为54.5%(12/22)，其中白血病好转2例，死亡3例，严重脓毒症患儿好转2例，死亡2例，重症肺炎1例好转出院，外伤性肺出血均治愈出院，噬血细胞综合征、肺含铁血黄素沉着症、肠道感染相关休克与脑病综合征、慢性肾功能衰竭、急性肝衰竭、免疫性全身性血管炎患儿均死亡。
肺出血多发生于新生儿、早产儿，有关肺出血的报道也主要是关于新生儿肺出血诊断及治疗，对于儿童肺出血的报道较少。另外既往国内研究报道的多为非创伤性疾病引起的肺出血[2,3]，本组病例中除非创伤原因引起的肺出血外，有4例肺出血为外伤所致。国内对外伤引起的肺出血报道极少，仅顾晓生等[4]报道6例胸部外伤后引起肺出血的法医鉴定，均是死亡病例。基础疾病引起肺出血的原因主要为肺泡、血管炎引起的出血，外伤引起的肺出血主要为肺挫裂伤引起的出血，两种情况在发病机制上明显不同。本组病例主要为儿内科疾病引起的，重点讨论该类肺出血的临床特点。
国内曾祥林等[2]报道引起肺出血的原因首位是感染(占50%)，血液系统疾病占第2位。据报道系统性红斑狼疮[5]、系统性血管炎[6]、IgA肾病[7]可引起肺出血，较为罕见有钩端螺旋体病引起肺出血、负压性肺出血[8,9]。本组病因的构成顺序为：白血病(5/22)、脓毒症(4/22)、噬血细胞综合征(2/22)。白血病患儿合并肺出血的原因考虑与肿瘤细胞的肺部浸润、血小板减少有关。5例白血病患儿除2例入院后很快因肺部大量出血死亡，另外3例在输注血小板及凝血因子及其他治疗后好转出院，提示对于白血病引起肺出血的患儿，有凝血异常及血小板下降时，积极纠正，可获得好的效果。脓毒症中有3例凝血异常，出血可能与此有关，另外脓毒症时伴随有全身的炎症反应，肺部累及时表现为出血，3例伴有凝血异常的患儿均给予输注相关血液制品，2例存活，治疗效果较好。噬血细胞综合征2例给予输注相关血液制品后肺出血不能减轻，考虑可能除凝血异常引起出血外，与免疫过度活化累及肺组织也有关，输注血液制品并不能减轻出血，应在早期预防出现肺出血。4例外伤引起肺出血，在车祸伤、挤压、坠落伤中，肺组织出现挫裂伤，同时外伤时胸腔内压力骤然升高也可引起肺部出血。本组病例的肺出血原因构成与国内其他单位不同，可能与本身肺出血病例数少、医院的收治疾病构成不同、选择的统计时间段有关。
本组病例中为了查明出血灶，4例在病情允许的条件下行气管镜检查，3例为外伤，结果分别为气管壁渗血、左主支气管可见一裂口、大量血液涌出(视野不清)。1例为噬血细胞综合征。在早期出血量大时视野往往不清，尤其是非外伤性出血，多为弥漫性，无法确定出血部位，气管镜检查诊断价值有限。同时因气管镜检查时需断开呼吸机管路，对氧合以及呼吸末正压产生的止血作用均有影响，故而非外伤性肺出血不建议行气管镜检查。对于外伤性出血可能发现明确出血部位，诊断价值较大，条件允许时尽早行气管镜检查。
肺出血最为重要的治疗即是机械通气。曾祥林等[2]建议对于非创伤性肺出血病患儿机械通气选择高PIP、PEEP、Ti、FiO2、RR。本组的肺出血患儿也采用此策略。但是在创伤性肺出血病例中，出血原因可能为肺挫裂伤引起的肺泡出血或气管壁血管破裂出血，此时机械通气的高PIP、PEEP对于气管壁血管出血作用非常有限，应在出血量稍减少时就快速下调PIP、PEEP、FiO2。本组病例在1～2 d内即下调参数，出血量并未增多。另外本组病例采用的均为常频通气，有对高频通气在新生儿肺出血的应用研究显示，高频通气优于常频通气[10]，在以后的临床中，高频通气可进行尝试。
机械通气护理的首要事项即保持呼吸道通畅，但是肺出血患儿的吸痰增加了对患儿的刺激，导致镇静困难、咳嗽，引起局部形成的血痂脱落。另外肺部大出血的患儿需要维持较高的PEEP，吸痰时需要断开呼吸机，使得PEEP的局部压迫止血作用丧失，不利于止血，表现为吸痰耐受差，故而在保持气道通畅的前提下，尽量避免频繁吸痰，只要能保持气道通畅、维持氧饱和度即可，不建议以清除气道内血液为目标。有条件采用密闭式吸痰管[11]，可避免因吸痰需要断开呼吸机管路。本组病例中均采用密闭式吸痰管，起到较好的效果。在出血明显减少期，需逐渐加强翻身、拍背，避免血液在气管内积聚[12]。
有报道称，气管导管滴入肾上腺素及血凝酶可减轻肺出血[13,14]，本研究所有患儿均通过气管导管滴入肾上腺素治疗，7例基础疾病所致肺出血患儿当气管导管内见大出血时给予肾上腺素可短暂止血，血氧饱和度上升，提示局部用药是有效的。但是外伤性肺出血局部使用药物疗效不佳。
肺出血的预后差，本研究中22例患儿12例死亡，病死率达到54.5%，明显高于曾祥林等[2]报道的病死率(6/32，18.8%)，可能与肺出血的原发病分布有关，曾祥林等[2]报道的主要基础疾病为手足口病。
总之，肺出血是儿科多种基础疾病的终末表现，治疗难度大，效果差，病死率高。肺出血的预后与原发病关系密切。早期机械通气是最重要的治疗手段，局部用药可起到一定的作用。气道护理方法为在保证气道通畅的前提下，尽量减少吸痰。肺出血的治疗需要医护密切合作，才能达到较好的治疗效果。
