亚肺叶切除包括肺段切除和楔形切除，可用于部分高度选择的早期非小细胞肺癌(NSCLC)。与常规肺叶切除相比，亚肺叶切除可以保留更多的健康肺功能，提高患者术后生活质量。但对于肿瘤可否切除彻底，是否会增加手术后局部复发和远处转移一直存在争议。越来越多的证据显示，对于满足以下条件的早期NSCLC采用解剖性肺段切除取得了同肺叶切除类似的治疗效果：ⅠA期；位于肺实质外1/3部位且肿瘤最大径≤2 cm；CT提示磨玻璃样影中实性成分≤50%等。目前的证据多来自于回顾性临床研究，大规模的临床前瞻性研究正在进行中。在高等级的证据出现之前，肺叶切除术仍被认为是目前早期NSCLC的标准术式。
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肺癌是严重威胁人类生命健康的疾病，死亡率居恶性肿瘤首位[1]。随着新一代螺旋CT在肺癌筛查和健康体检人群中的广泛应用，越来越多最大径<2 cm的早期周围型肺癌获得临床诊断。早期肺癌的标准手术方式为肺叶切除＋系统淋巴结清扫。一些回顾性临床研究的结果显示，对于因心肺功能不佳而不能接受肺叶切除的老年早期肺癌患者，亚肺叶切除术尤其是解剖性肺段切除术可以获得类似于肺叶切除的治疗效果[2,3]。然而对于能够耐受肺叶切除术、但病灶最大径<2 cm的早期周围型肺癌，能否选择进行解剖性肺段切除术已经成为近年来国内外胸外科领域研究的热点问题。肺段切除术治疗早期肺癌曾被认为会增加局部复发率。但是近年的临床研究结果显示，经过严格选择的部分早期周围型肺癌应用亚肺叶切除术同样安全有效。
Churchill和Belsey [4]于1939年报告了首例肺段切除术治疗支气管扩张症。1973年Jensik等[5]报告肺段切除治疗早期肺癌的15年经验，术后远期生存率与肺叶切除术相近，肿瘤最大径<2 cm者行肺段切除术预后更佳。然而在1995年，Ginsberg领导的美国肺癌研究组(Lung Cancer Study Group，LCSG)报告了比较肺叶切除与亚肺叶切除(包括肺段切除和肺楔形切除)治疗ⅠA期非小细胞肺癌(non–small cell lung carcinoma，NSCLC)的前瞻性多中心随机对照研究结果，发现虽然亚肺叶切除术术后远期生存率与肺叶切除相近，但其局部复发率高于肺叶切除术，尤其是肺楔形切除术局部复发率更高；因此，认为亚肺叶切除是仅适用于高龄且肺功能不全肺癌患者的一种妥协性术式[6]。但其他学者通过进一步深入分析发现，LCSG研究的入组条件和研究方法可能影响了结果的可靠性[7,8]。近年来，来自日本的多项回顾性研究的结果显示，亚肺叶切除术用于最大径≤2 cm的早期NSCLC取得了与肺叶切除相同的治疗效果[3,9]。
1993年Kirby和Rice[10]首次报告了胸腔镜肺叶切除术，目前在世界范围内已被广泛用于早期NSCLC及肺部良性结节的治疗，其安全、微创等特点已得到临床充分验证。Roviaro等[11]于1993年首次报告胸腔镜肺段切除术。美国和日本早期肺癌亚肺叶切除的临床多中心研究都鼓励具备条件的参与单位进行胸腔镜肺段切除术。国外有学者研究发现，对于ⅠA期NSCLC，胸腔镜解剖性肺段切除与肺叶切除术相比，淋巴结清除组数及个数相似，局部复发率和生存率相似[12]。而解剖性肺段切除与肺楔形切除相比，肺段切除能保证足够的切缘以及段间、叶间淋巴结的清扫，淋巴结切除个数、局部复发率及5年生存率均优于肺楔形切除术[13]。美国匹兹堡实验研究中心的研究结果表明，术后病理为ⅠA期的NSCLC，肺叶切除和肺段切除的两组患者在术后局部复发率及5年生存率方面没有明显差异[14]。2004年Keenan等[15]对术前低肺功能的患者进行研究，肺叶切除组患者术后1年的用力肺活量、第一秒用力呼气量(forced expiratory volume in first second，FEV1)和肺一氧化碳弥散量(diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO)明显降低，而肺段切除组的患者只是DLCO有所降低；后者在切除肺部病灶的同时最大程度上保存了正常的肺组织，减少了肺功能的损失，有助于术后恢复和提高生活质量。与全腔镜下肺叶切除术类似，肺段切除术后并发症包括出血、持续漏气、咯血、肺膨胀不全、术后心律失常等。然而，以上的研究大多是临床回顾性分析而非前瞻性随机对照研究，且对比数据多为手术近期结果，无远期生存随访。
确定肺段切除术的适应证对于手术成功至关重要。目前临床上主要应用于ⅠA期、心肺功能差或有不适合肺叶切除术的合并症，或特殊组织学类型如原位腺癌和微侵袭腺癌的NSCLC患者[16]。
多项研究结果已经证实，亚肺叶切除术用于治疗最大径2 cm以上和以下的肿瘤，其临床预后不同。2005年Okada等[13]发表了一项对1 272例患者的回顾性研究，肺段切除术和肺叶切除术治疗最大径≤2 cm的早期周围型肺癌，5年无病生存率(disease free survival，DFS)没有明显差异(84.6%比87.4%)。近期Nomori等[17]回顾性分析了179例最大径≤2 cm和2～3 cm的周围型T1N0M0肿瘤，肺段切除术后的5年生存率分别为94%和81%(P＝0.006)，整体5年生存率91%，与肺叶切除术相似。Mohiuddin等[18]研究发现，对于最大径≤2 cm的NSCLC，切缘增加到10 mm相对于5 mm切缘能降低45%的局部复发率；15 mm的切缘似是最佳距离，切缘继续增加并未使局部复发率继续降低。目前尚无获得广泛认可的合适切缘距离，但原则上应大于2 cm或大于肿瘤最大径。
最初肺段切除术只用于心肺功能差或高龄早期肺癌患者。ACOSOG Z4032的三期临床研究结果表明，中位FEV1占用力肺活量百分率(FEV1%)和DLCO分别为50%和46%的肺癌患者中，肺段切除术后30 d和90 d的病死率分别为1.4%和2.7%[19]。多项研究结果显示，心肺功能差的高龄早期肺癌患者接受肺段切除术安全有效，与标准的肺叶切除术相比，其远期复发率、DFS和总体生存率没有明显差异，围手术期的病死率相似[20,21]。高龄肺癌患者肺切除手术的并发症发生率和病死率都会上升，部分患者不适合肺叶切除术。一项来源于SEER数据库14 555例患者的回顾性研究的结果显示，75岁以上老年患者接受肺叶切除术或亚肺叶切除术的生存情况没有明显差异[22]。Smith等[23]的回顾性研究结果显示，ⅠA期NSCLC肺叶切除与解剖性肺段切除的生存率和复发率相当，但肺叶切除术在≤70岁的患者中具有生存方面的优势。
美国的Altorki等[24]总结了国际早期肺癌行动计划(International Early Lung Cancer Action Program，I–ELCAP)研究中347例最大径≤3 cm实性肺结节患者的治疗结果，其中294例患者接受肺叶切除，53例患者接受亚肺叶切除，10年生存率分别为85%和86%，进一步对最大径≤2 cm的肺癌进行分析，10年生存率分别为88%和84%，均无明显差异。
磨玻璃样结节(ground glass opacity，GGO)是肺癌中的特殊类型，这部分患者行亚肺叶切除术的大部分研究结果都来自日本。胸部CT筛查发现的GGO是原位腺癌或微侵袭腺癌的可能性大，因此，这部分患者行亚肺叶切除术临床获益更大。研究结果显示，行亚肺叶切除术的非黏液型细支气管肺泡癌(按2011年肺腺癌新分类标准应为原位腺癌或微侵袭腺癌)患者5年DFS可达到100%[25,26]。
Sugi等[27]分析ⅠA期GGO，发现最大径<1.5 cm的结节其GGO成分>75%的周围型肺癌行胸腔镜肺楔形切除其5年DFS可达到100%；最大径1.5～2.0 cm的GGO为主的肺癌行解剖性肺段切除联合纵隔淋巴结采样的5年DFS为90.5%。在选择肺切除术式时必须依据肿瘤大小、GGO成分构成及是否留有足够的切缘。近期Nakao等[28]报告了一项长达10年的研究结果，26例T1N0M0的最大径<2 cm的周围型GGO患者行亚肺叶切除术后，尽管最初5年的复发率为0，但是5年后有4例肺腺癌患者复发。这也提出了新的问题：早期肺癌肺段切除疗效评估以5年生存率作为终点指标是否合适；对于预后较好的早期肺癌，特别是原位癌和GGO患者是否有必要延长观察期。
通过对美国流行病监测和最终结果登记数据库中3 525例ⅠA期NSCLC患者行亚肺叶切除生存资料的分析发现，肺段切除术占20%，远低于肺楔形切除术；肺段切除术总生存率和肺癌特异性生存率均明显优于肺楔形切除术，且这种生存优势在根据病变性质、肿瘤最大径≤2 cm和年龄>70岁等分层因素进行匹配后依然存在[32]。进一步将肿瘤最大径≤2 cm并接受亚肺叶切除的NSCLC患者按年代分为早期(1988–1998年)、中期(1999–2004年)和近期(2004–2008年)3组，多变量分析结果显示：早期组肺叶切除生存情况明显优于亚肺叶切除；中期组肺叶切除与肺楔形切除比较优势依然存在，但较肺段切除术已无明显优势；近期组肺叶切除术的优势则完全消失，作者认为主要与近期患者为纯GGO的比例明显增加有关[33]。
一项回顾性研究的结果显示，亚肺叶切除术后局部复发的危险因素包括切缘病理阳性、楔形切除、胸膜受侵和淋巴管内肿瘤细胞[30]。为了减少切缘复发，Landreneau等[34]使用具有近距离放射作用的网状物覆盖亚肺叶切除后段切缘，结果发现，这一技术降低了肺楔形切除术的局部复发率，但对局部复发率本已较低的肺段切除术无明显影响。
目前，亚肺叶切除治疗早期肺癌的主要证据均来源于回顾性研究，目前还缺乏大样本的前瞻性多中心随机对照临床研究结果。因此，学术界对亚肺叶切除手术能否成为早期肺癌的标准术式还存在争议。目前3个大样本的多中心前瞻性随机临床试验项目[美国外科医生协会肿瘤协作组(ACOSOG)Z4032、癌症与白血病B组(CALGB)140503及日本临床肿瘤学组(JCOG)0804]正在对亚肺叶切除术治疗早期肺癌的疗效进行评价。首都医科大学肺癌诊疗中心和首都医科大学宣武医院胸外科牵头承担的北京市科委肺癌重大攻关课题––早期肺癌切除范围临床研究计划入组630例最大径≤2 cm的N0M0期NSCLC，按2∶1的比例分配至肺叶切除术组和亚肺叶切除术组，比较两组局部复发率、远期生存率和肺功能的差别。这些大样本临床试验有望解答亚肺叶切除术治疗早期NSCLC的争议。
目前关于肺段切除术治疗早期肺癌的证据数量和质量还不充分，还不足以改变NSCLC患者的临床实践方案。只有经过严格筛选的患者才可以选择肺段切除术。这部分患者应满足如下标准：(1)术中淋巴结清扫或采样确定无淋巴结转移，为ⅠA期NSCLC；(2)最大径<2 cm的小肿瘤；(3)肿瘤位于肺实质中外1/3；(4)CT图像表现为以GGO为主，无支气管受侵迹象。如果不能满足以上标准，进行肺段切除则可能增加切缘阳性、肺切缘裂开、余肺实质变形扭曲等风险。目前尚不清楚肺段切除术是否比肺叶切除术并发症发生率更低。必须强调施行肺段切除术同时附加系统性淋巴结清扫才能获得最好的治疗效果。
