版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
子宫内膜异位症(EM)因病灶增生、浸润、转移及复发等生物学行为，其临床表现多种多样，在诊治方面存在复杂性。EM的分期法甚多，但目前无一个可以全面的描述EM病灶特点及预测不孕与疼痛等相关因素的分期系统。理想的EM分期系统有繁复的要求：基于临床经验和科学依据，享有专家共识，术语定义清晰，适用于所有病例，反映疾病临床特点，预测疼痛缓解率，预测生育力，预测复发风险，可指导治疗，与患者交流简单等[1]。本文主要综述了历史上权威的AFS分期系统、描述深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)的ENZIAN分类系统、对于不孕症有预测价值的EM生育指数(EFI)。
自1921年Sampson[2]首次描述卵巢"出血性囊肿"以来，各种EM分类系统逐渐被开发出来，大多数EM分类法均基于病灶解剖位置进行分类(表1)。
EM分类法的研究历史
EM分类法的研究历史
| 年份 | 研究者 | 分类法简介 |
|---|---|---|
| 1921 | Sampson[2] | 首次描述了"出血性囊肿" |
| 1973 | Acosta等[3] | 基于盆腔EM病灶的位置分布进行分类 |
| 1977 | Kistner等[4] | 基于疾病发展过程进行分类 |
| 1978 | Buttram[5] | 对Acosta等的分类系统进行修改 |
| 1979 | AFS[6] | 描述病灶及粘连，进行评分并分期 |
| 1985 | rAFS[7] | 对AFS分期法的修订 |
| 1989 | Batt等[8,9] | 组织学诊断准确性水平的分级 |
| 1992 | Nezhat等[10] | 基于卵巢子宫内膜异位囊肿及手术因素进行分类 |
| 1993 | Adamyan[11] | 基于Douglas窝的病灶进行分类 |
| 1997 | rASRM[12] | 与rAFS基本一致，增加描述 |
| 2001 | Martin和Batt[13] | 在Adamyan分类系统基础上改善、推广使用 |
| 2002 | Adamson和Pasta[14] | 首次描述EFI |
| 2003 | Batt和Mitwally[9] | 修订Buttram系统 |
| 2003 | Chapron等[15] | DIE的解剖分类系统 |
| 2005 | Tuttlies等[16] | 描述DIE的ENZIAN分类法 |
| 2006 | Martin[17] | 根据腹腔镜手术诊断建立的两级分类系统 |
| 2010 | Adamson和Pasta[18] | 经过验证的EFI评分，可预测不孕症患者的妊娠预后 |
| 2011 | Tuttlies等 | 修订版ENZIAN分类法 |
1979年美国生育协会(AFS)提出了一个分期系统[6]，并在1985年修订(rAFS)[7]。1996年再版的rARSM分期系统与1985年版的条目基本一致[12]。rAFS分期系统是目前临床使用最普遍的EM分期系统，其基于临床经验和科学依据，可包括所有EM病例，评分定义清晰，分期简单易行，在一定程度上反映疾病的严重程度，享有较高的专家共识。但其仍有较多严重的局限性。首先，rAFS分期与盆腔疼痛无良好的相关性[19]。rAFS Ⅲ～Ⅳ期的患者可无严重痛经，DIE可能与慢性盆腔痛和性交痛有关[20]，病灶浸润深度与疼痛程度可能有关[21]。而rAFS分期法对DIE评分极低，也不考虑病灶浸润深度的问题。第2，rAFS分期与不孕症无相关性，无法预测妊娠结局[22]。第3，不同观察者之间存在差异，记录的准确性值得质疑。文献报道，同一观察者对于同一病例的重复评分相关性仅0.38，而不同观察者间相关性仅0.52[23]。第4，rAFS分期法不考虑病灶形态差异，不考虑病灶是处于生长还是消退状态，不考虑病灶随年龄变化情况，亦不考虑体内激素水平、疼痛、病灶浸润器官深度等因素。
ENZIAN分类系统以德语发表于2005年并于2011年修订，主要用于描述DIE病灶，是对rAFS分期系统的补充[16]。DIE累及部位包括直肠阴道隔、阴道、子宫骶韧带、肠管、膀胱、输尿管(内在型DIE)、子宫(即子宫腺肌症)等，ENZIAN分类法主要用于描述盆腔后腹膜病灶的形态。Haas等[24]发表于2011年的一项回顾性研究，对比分析了rAFS分期法与2005年版ENZIAN分类法。研究共纳入219例EM患者，经手术和病理确诊，214例可以使用rAFS进行分期(另5例由于子宫腺肌症无法纳入rAFS分期)，其中160例患者存在215处DIE病灶，可使用ENZIAN分类法描述。在这160例中58例在Douglas窝或子宫骶韧带处存在孤立的浅表腹膜病灶，仅使用rAFS分期无法将此处58例病灶区别出，使DIE的诊断率下降36%。尽管15%的病例的ENZIAN分类是对rAFS分期的无意义重复记录，研究者仍然认为ENZIAN分类法是对于rAFS分期在描述DIE病灶的缺陷方面的一个良好补充。为克服ENZIAN分类法与AFS分期法之间的重复性问题，2011年修订版ENZIAN分类系统问世，Haas等[25]使用修订版ENZIAN分类系统进行类似的研究，结果显示修订版ENZIAN分类系统是rAFS分期系统的良好补充，二者之间无重复性描述。Haas等[26]回顾性研究了460例腹腔镜下EM手术，均由有经验的妇科腹腔镜医师完成病灶切除并进行病理诊断，找出了其中151例病理确诊的DIE病例，共包括205处病灶，按照ENZIAN分类法进行描述，得出常见部位DIE病灶手术时间(表2)。由于DIE手术的困难性、手术彻底治疗的必要性，对于术前考虑存在DIE的患者，可根据此结果针对每个病例预估手术时间，有助于制定合理的手术策略，安排手术资源，改善手术过程，为患者提供更多的手术相关信息以便于其更好参与术前准备。
最常见病灶的预计手术时间的双侧95%可信区间(min)
最常见病灶的预计手术时间的双侧95%可信区间(min)
| DIE部位 | 双侧95%CI | |
|---|---|---|
| 低限 | 高限 | |
| A1 | 65.29 | 83.77 |
| A2 | 84.55 | 133.95 |
| B1 | 41.96 | 51.14 |
| BB1 | 48.39 | 70.50 |
| B2 | 52.67 | 71.08 |
| BB2 | 73.13 | 114.47 |
| C1 | 62.90 | 116.70 |
| C2 | 98.32 | 187.48 |
ENZIAN分类系统在一定程度上弥补了rAFS分期系统对DIE病灶描述的不足，对于严重EM病灶的诊治有一定的指导作用。但该分类系统不能全面涵盖所有EM病例，也未进行疼痛和不孕预后的相关性研究。
EFI是Adamson和Pasta[18]于2010年发表的用于预测EM患者术后非IVF妊娠率的分期法。研究者们前瞻性收集了801例存在EM的不孕患者的详细资料，经过手术诊断和治疗，基于其中579例的数据资料研制出EFI，并由随后的222例随访结果验证了EFI的效度。EFI适用于伴不孕症并经手术确诊的EM患者，需排除子宫腺肌症及存在其他不孕病因的情况。魏代敏等回顾性分析了350例行腹腔镜治疗的EM相关的不孕症患者的病史和手术资料，按照EFI评分标准计算得分，并电话随访患者术后妊娠情况，结果显示EFI评分与患者的术后自然妊娠率呈正相关。Zeng等[27]也进行了一项类似的回顾性研究和随访，结果显示患者手术后1年的累积自然妊娠率与EFI评分正相关，但与rAFS分期无相关性。Yacoub的一项研究回顾性分析了132例EM相关的不孕症病例，所有患者均接受腹腔镜手术，根据病史及手术所见计算rAFS评分和EFI，术后均进行人工授精或体外受精助孕，随访2年的结果显示，EFI与EM严重性及不孕有显著相关性，而rAFS分期无此关联。Tomassetti等[28]的一项前瞻性研究进一步验证了EFI预测EM相关不孕症患者手术后妊娠率的效度。该研究纳入234例低生育力女性，经手术后计算EFI，患者分别经自然、促排卵指导同房、人工授精或体外受精等方式受孕，结果显示EFI评分越高，术后自然妊娠耗时越短。可见，EFI是EM相关不孕患者手术后人工助孕妊娠率的良好的预测工具，其为助孕时机的临床决策提供了非常重要的依据。
Garavaglia等[29]的一项前瞻性研究中，包括104例诊断EM的不孕症女性，使用EFI进行评分，随访至少1年后，发现患者术后自然妊娠率与EFI评分正相关。同时，该研究认为，由于EFI评分低于5.5的患者自然妊娠率低，手术后应积极使用人工助孕技术。而在Wang等[30]的一项研究中，在手术后直接接受IVF助孕的患者中，IVF的妊娠率与EFI正相关，而与rAFS分期无关，并且，EFI高于6分的患者其IVF妊娠率明显高于EFI低于5分者。
总之，EFI评分可用于预测EM合并不孕症患者手术后的自然妊娠率，对于手术后的人工助孕妊娠率也有很好的预测价值。对于EFI评分较低的患者，可积极使用人工助孕技术帮助患者提高妊娠率。EFI评分标准明确，操作简单，与妊娠的预后相关性良好，值得临床推广。但该评分系统未纳入合并子宫腺肌症的患者，对于一侧附件病变严重、另一侧附件正常或双侧附件均有病变是否需要区别处理等细节问题尚无定论，如何有效利用EFI进行最优化的临床决策尚需更多大样本长时间的临床研究。
AAGL在2007年研制出一个表格，用于规范化记录手术中所见的EM病灶形态，这并非是一个分期系统。该研究旨在通过详细记录和准确描述，以利于以后研发新的分期系统，希望新的分期系统可以包含不孕和疼痛方面的内容。最近，来自16个国家的34个中心合作致力于EM的规范化研究和治疗[31,32]，该全球协助组于2014年11月发表了一系列EM临床数据采集表及手术标本收集方法，以期达到EM全球规范化诊疗，目前尚在研究中。
EM的分期分类系统经过多年探索研究，形成了权威的rAFS分期法，但该分期法缺乏对DIE的详细描述、与盆腔疼痛及不孕的相关性差。EFI可预测EM相关的不孕症的术后妊娠率，对临床决策有重要指导意义。全球多中心合作的深入开展可能为研发囊括EM疾病自然进程、临床特点和疼痛及不孕等预后因素的全面的分期系统提供依据。
