探讨婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝并肠坏死的诊断和治疗特点。
对2010年3月至2013年3月收治的17例婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝并肠坏死患儿的临床资料及预后进行回顾性分析。
17例患儿均为男性，年龄2个月～1岁1个月，平均年龄(6.5±3.7)个月；嵌顿发生部位右侧10例，左侧5例，双侧2例。临床表现均为患侧腹股沟包块、阴囊红肿，伴有发热、腹胀、呕吐，其中休克3例，常规行腹股沟、阴囊B超和腹部X线检查。16例一期行腹股沟探查(肠切除肠吻合术＋疝囊高位结扎术)，其中伴睾丸坏死2例，行坏死睾丸切除术，1例行二次探查，所有患儿均治愈出院。术后随访6个月～3年，无医源性隐睾，无复发，睾丸萎缩1例。
腹股沟阴囊B超具有很好的协助诊断作用；需严格把握手法复位指征；对于嵌顿时间大于24 h，合并有发热、腹胀、阴囊红肿或休克的病例，需积极行患侧腹股沟探查术，坏死肠管的切除和完好的肠吻合术是预后的关键。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
腹股沟斜疝是小儿常见病、多发病，其发生嵌顿好发于婴幼儿期，1岁以内的患儿约占85%[1]。腹股沟斜疝嵌顿是婴幼儿的常见急症之一，并发肠管坏死时病情进展快、多凶险。本研究对3年来我院外科收治的17例婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝并肠坏死患儿的临床资料进行回顾性分析。
2010年3月至2013年3月我院外科收治的婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝并肠坏死17例。患儿均为男性，发病年龄2个月～1岁1个月，平均年龄(6.5±3.7)个月，其中1岁以下患儿15例(88.2%)。嵌顿时间为20～43 h，平均(27.0±5.3) h。
追踪病史，患儿既往多有患侧腹股沟可复性包块病史。行腹股沟、阴囊B超和腹部X线检查。16例一期行腹股沟探查(肠切除肠吻合术＋疝囊高位结扎术)，其中伴睾丸坏死2例，行坏死睾丸切除术；1例经腹股沟探查术后出现迟发性肠坏死行二次探查并行肠切除肠吻合术。
17例患儿均通过门诊或电话随访，随访时间6个月～3年。
右侧10例，左侧5例，双侧2例(均为右侧坏死)，回肠坏死14例，回盲部坏死2例，乙状结肠坏死1例。
17例患儿既往有腹股沟斜疝病史15例(88.2%)，首次发现腹股沟斜疝并嵌顿2例(11.8%)。临床表现主要为患侧腹股沟不可回纳性包块、阴囊红肿。外科并发症主要包括发热、腹胀、呕吐，其中休克3例。1例行腹股沟探查术，术中见嵌顿肠管无坏死，遂行疝囊高位结扎术，术后第2天出现发热、腹胀及压痛、反跳痛的腹膜刺激征，剖腹探查发现嵌顿肠管出现迟发性坏死，行肠切除肠吻合术。
患儿多有腹股沟可复性包块病史；17例患儿术前B超提示疝内容物均为肠管，其中13例单侧病例为肠管壁血流信号弱，蠕动差，其中2例伴有同侧睾丸未见明显血流信号；2例双侧病例均为右侧肠管壁血流信号弱，蠕动差。腹部X线检查均未见气腹情况。
17例患儿均行腹股沟探查术，16例术中见肠管呈瘀黑坏死状，一期行肠切除肠吻合术；行患侧睾丸探查，伴睾丸坏死2例，同时行切除术。1例行二次探查，切除迟发性坏死肠管并行肠切除肠吻合术。4例患儿术后第5天出现腹股沟伤口感染，1例出现腹部伤口感染，均予伤口换药对症处理后治愈。17例患儿术后平均住院天数7.3 d，术后无肠瘘发生，无死亡病例。
所有患儿身高、体重均发育正常，仅1例出现睾丸萎缩，无医源性隐睾，无复发。
腹股沟斜疝是小儿的常见病、多发病，由于婴幼儿的腹股沟管短且较直的解剖学特点，加之患儿易哭闹，尤其伴有上呼吸道感染、胃肠道功能紊乱等情况时，腹内压增加易出现嵌顿。嵌顿后引起局部疼痛，反射性引起腹壁肌肉痉挛而加重嵌顿。腹股沟斜疝嵌顿发生后，由于婴幼儿各系统功能发育不完善，机体抵抗损伤的能力较差，若家属延误诊治，时间久之易出现嵌顿内容物缺血坏死，若为男童可并发患侧睾丸坏死的可能[2]。Turkyilmaz等[3]认为1岁以内患儿易出现嵌顿，且多见于男童，建议早期手术治疗。因此，早期诊断和正确的处理尤为重要。
嵌顿性腹股沟斜疝患儿临床表现为腹股沟包块，多有腹股沟可复性包块病史。就诊过程中，若发现患儿伴有发热、呕吐、腹胀、阴囊红肿情况，嵌顿病史超过24 h，需警惕疝内容物坏死的可能；若患儿全身情况较差，甚至出现休克表现，更需早诊断、早处理。Stylianos等[1]的研究显示，高达31%的腹股沟斜疝嵌顿患儿出现并发症，包括睾丸(卵巢)坏死、肠梗阻和肠坏死等。Alyami和Whelan[4]认为，对于合并有阴囊潮红的阴囊急症患儿，应积极行腹股沟阴囊超声检查以鉴别腹股沟斜疝嵌顿并睾丸坏死和睾丸扭转。笔者认为腹股沟、阴囊B超是必要的检查：(1) 明确疝内容物的性质，区分是否为肠管、大网膜疝入嵌顿或其他性质的肿物(如淋巴管瘤)进入腹股沟；(2) 初步了解疝内容物及同侧睾丸血运，大体上可辨别其有无缺血坏死；(3) 亦可除外阴囊、睾丸肿物的情况(常见有睾丸鞘膜积液、阴囊血肿、睾丸肿瘤)；(4) 协助诊断对侧腹股沟情况，若发现有腹股沟斜疝或鞘膜积液，可行该侧疝囊高位结扎术或鞘状突高位结扎术。腹部X线检查可了解患儿腹部情况，若出现气腹，需积极手术探查。
腹股沟斜疝的处理是择期手术，若发生嵌顿则需急诊处理，包括手法复位或手术治疗[5]。对于患儿一般情况良好，嵌顿时间短，腹股沟、阴囊肿物张力不高，可试行手法复位[6,7]；对于患儿已经出现发热、腹胀、呕吐、排血便等症状，嵌顿时间不明确或嵌顿时间大于24 h，多次复位不成功尤其一般情况较差，已试行手法复位但出现复位不完全症状(如腹痛、呕吐及腹膜刺激征等)[8]，笔者主张积极的腹股沟探查术。而对于近期反复嵌顿而手法复位成功患儿，再次手法复位多易成功，但鉴于多次嵌顿后病情易反复且可能诱发患侧睾丸的病变，亦建议尽快手术治疗[9]。对于手术治疗，Nah等[10]推荐腹腔镜探查术，认为该术式除了可辨别肠管坏死、探查对侧有无合并腹股沟斜疝或鞘膜积液外，还可显著地降低精索血管或输精管的损伤、睾丸萎缩和医源性隐睾的发生。Erdoĝan等[11]的研究认为不需要常规实施对侧腹股沟探查术，笔者的经验是若术前超声发现对侧腹股沟斜疝(鞘膜积液)则同时实施手术。目前，笔者常规采用经腹股沟横切口探查术，主要基于该手术入路可以很好地完成肠切除肠吻合术，同时可探查患侧睾丸的情况。术中需注意辨别嵌顿肠管的色泽、蠕动度及肠系膜的血栓情况，同时需警惕迟发性肠坏死的发生。本组17例患儿，2例出现睾丸坏死，约占11.8%，嵌顿时间均大于24 h，考虑嵌顿时间过长易影响睾丸血运。腹股沟斜疝嵌顿后周围组织水肿、疝囊菲薄，同时操作步骤较多，易造成疝囊撕裂，增加了术后复发率。本组患儿术后无肠瘘发生、无复发病例，笔者认为这与术中注意辨别解剖关系，完好操作处理相关。同时，注意到本组术后出现伤口感染的病例较多(约占29.4%)，考虑可能术中行肠切除肠吻合时肠液外渗污染切口，加之术后禁食发生营养吸收障碍，这些可能是导致伤口感染的因素。
根据对上述病例的回顾性分析，将婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝的特点归结如下：(1) 嵌顿年龄小，多为1岁以内；(2) 男孩多见；(3) 右侧多见，同时也要检查对侧的情况；(4)若就诊时仅注意发热、呕吐等症状而忽视腹部及腹股沟检查易延误病情；(5) 病情进展快，易出现嵌顿内容物的坏死，部分病例可合并睾丸坏死，严重者可出现休克危及生命；(6) 应用B超在诊断中十分重要。
综上所述，完善的检查可对婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝并肠坏死早诊断，正确完好的手术探查可祛除病灶、解除梗阻，避免并发症的进一步发生、发展，改善患儿预后。
