先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus，CTEV)是新生儿常见的骨关节畸形，主要表现为足跖屈、前足内收、后足内翻和高弓足^[1]。目前在该病治疗方面的原则性共识是：在新生儿时期，首先选择的治疗应该是非手术治疗；如能早期适当处理，大多可获良好的畸形矫正和功能结果；如延误治疗，将遗留终身残疾，影响肢体功能和患者的生活质量，给个人、家庭和社会带来严重负担。根据世界卫生组织(WHO)提供的数据，全球每年有超过10万新生儿患有马蹄内翻足，尤其是在发展中国家表现尤为突出^[2]。早期矫正畸形，不仅可以提高治疗效果，而且在预防残疾方面也有着积极的意义和重要的价值。目前应用最广泛的方法之一就是Ponseti方法^[3,4]。该方法在原理上被骨科医生甚至非专科的医务工作者所接受，使该方法在世界各地迅速得到推广应用^[5]。随着Ponseti马蹄内翻足治疗法的传播工作在中国大陆正式启动^[6]，该方法也被国内多个地区的医生和患者所接受。国内外的报道在早期矫正率方面表现为很高的一致性，即采用该方法获得了很好的早期矫正效果。然而，随着各家报道在畸形复发和后期转为手术治疗等方面的差异^[3,4,7,8,9]，对Ponseti方法的疑惑也悄然增加，甚至对该方法的治疗指征形成挑战。

目前，全世界众多儿童骨科医疗中心采用Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足，研究表明这种方法可以获得很高的畸形初期矫正率。Ponseti和Smoley^[10]最早报道了经该方法治疗67例94足，初期畸形矫正率为80%，30年以上的随访研究显示足踝功能良好^[11,12]。Herzenberg等^[13]治疗34足，仅仅1足需要进行广泛的后内侧软组织松解手术。Colburn等^[14]报道了95%的初期畸形矫正率。其它一些首次治疗年龄在1岁以下的患儿初期畸形矫正率在92%～100%^{[4,7,8,12,15,16,17,18,19,20]}。甚至有报道采用Ponseti方法治疗行走期儿童的特发性马蹄内翻足依然可以取得很好的结果^[21,22]。Lourenço等^[23]的研究结果显示，对于延误治疗的大龄患儿的特发性马蹄内翻足经Ponseti方法治疗后仍然可以获得100%的初期成功率。此外，Ponseti方法对于多关节挛缩或脊髓脊膜膨出症等伴发的马蹄内翻足同样有很好的初期矫正效果^{[24,25,26,27]}。即便对于进行过广泛的后内侧软组织松解手术后残留畸形或畸形复发的马蹄内翻足经过系统的Ponseti方法治疗后依然可以获得86%的初期成功率^[28]。

Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足主要分为两个阶段：①以手法＋石膏矫形、经皮跟腱切断为主要内容的畸形矫正阶段；②以佩戴足外展支具维持矫形为主要内容的预防畸形复发阶段。虽然采用Ponseti方法治疗马蹄内翻足可以获得比较理想的初期矫正率，但是畸形复发依然是目前影响该疾病治疗结果的难题，采用足外展支具是Ponseti方法中预防畸形复发的主要措施。不论采用何种方法治疗，先天性马蹄内翻足都有很顽固的畸形复发的趋势。Ponseti方法之所以成为目前治疗先天性马蹄内翻足的首选方法，不仅因为其可以获得很高的初期畸形矫正率，更因为其有针对于复发的预防和治疗畸形复发的措施。石膏治疗结束后，对于足外展支具佩戴的不依从，即无法达到预防复发所需的支具佩戴时间是造成畸形复发的最主要原因^{[3,7,8,9,15,16,17,21,29,30,31,32,33]}。在采用Ponseti方法治疗马蹄内翻足，对该方法具体内容的遵守是治疗成功和获得好的结果的保证：①手法：所有畸形因素需要同时纠正。但是残留的跖曲畸形通过经皮跟腱切断术纠正；高弓畸形首先通过抬高第一跖骨纠正；固定距骨头外侧同时外展前足；不可触碰跟骨，但是使前足达到最大外展的同时跟骨内翻会得到纠正。②拆除最后一次石膏后佩戴带有5°～10°外翻弧度连杆的足外展支具，患侧60°～70°外展，健侧30°～40°外展。前3个月每日佩戴23 h，3个月后夜间佩戴12 h、白天佩戴2～4 h直到患儿3～4岁。③出现复发的马蹄内翻足仍采用手法＋石膏治疗，如背伸角度小于15°再次进行经皮跟腱切断术。畸形纠正后仍然佩戴同样的足外展支具预防复发。如果患儿2岁以后行走时出现行走摇摆相足动态旋后畸形，需要将胫前肌转移至第三楔状骨建立肌力平衡来治疗^[1,3,4,10]。

Ponseti教授最初的研究中规定足外展支具的佩戴时间为2年，其研究结果中复发率为56%^[10]，当支具佩戴方案改为4年后复发率明显下降^[4]，这正说明了初期畸形矫正后足外展支具佩戴时间的重要性。但是根据所报道的资料，即使初期矫正率接近，复发率及手术率相差较大。在Haft等^[9]的研究中，支具佩戴不依从的比例为49%，支具佩戴不依从患儿畸形复发的机会是佩戴依从性好的患儿的5倍。在Dobbs等^[3]的研究中，这两项研究结果为41%和183倍。Avilucea等^[8]的研究结果为36%及120倍。Morcuende等^[4]发现支具佩戴不依从的患儿比佩戴依从的患儿经历畸形复发的可能性高出17倍。此外，不同的研究中Ponseti方法治疗无效需要进行广泛的踝关节后路或后内侧软组织松解手术的马蹄内翻足患儿比例为3.0%～39.4%^{[7,9,13,17,21,23,30,34,35,36,37,38,39,40]}。

由于长期随访研究的优良率和大幅度减少了松解手术的实施^{[3,4,11,12,41]}，Ponseti方法已经证明了其在马蹄内翻足治疗方面的有效性。对于特发性先天性马蹄内翻足，同样初次采用Ponseti方法进行治疗，虽然开始治疗的年龄有所不同，但是初期畸形的矫正率确实接近的。然而，支具不依从率、畸形复发率、手术率却有巨大差别。这又是为什么呢？

尽管大量所报道的文献声称采用的是Ponseti方法，但所描述的具体内容存在很大差异。不是所有的采用Ponseti方法治疗马蹄内翻足的研究中都注意并且描述了Ponseti方法所涉及的具体细节内容，甚至一些研究中对于这些重要细节的描述是错误的，具体表现在：

由于其治疗操作简单、矫治快速、疗效肯定、费用节俭和较高的远期优良率，Ponseti方法目前已经被广泛接受为治疗先天性马蹄内翻足的首选方法。但是不同的医疗机构采用该方法治疗马蹄内翻足的过程中所采用治疗的手法、支具佩戴方案、判断依从性的标准、复发的定义、手术的适应证以及时机的选择等方面仍然存在很大差异，许多细节和Ponseti方法所描述的不相符合。正如著名儿童骨科专家Staheli教授所指出的，Ponseti方法的治疗原理是简单的，但实际应用起来应特别注意细节(The principles of Ponseti Management are simple, but application requires careful attention to detail)。文献所报道结果的不同，很大程度上是各相关研究中作者对Ponseti方法操作细节把握的偏差造成的^[45]。我们建议，为保证治疗取得良好结果，应加强对Ponseti方法的细节进行学习和培训，并严格遵照Ponseti方法的具体内容付诸实施。这些细节的把握，不仅体现在对方法原理的正确理解以及方法实施操作的质量控制，也体现在评估方面的一致性，从而保证不同医学中心的治疗结果能够获得较为客观的比较。我们相信，针对这些细节问题开展长期的随访研究以及建立更加完善的培训体系将切实推动该方法的有效普及。