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多发伤通常用于描述累及身体多个部位或体腔的损伤，导致生理状态不稳定，并可导致未直接受伤的远隔脏器功能障碍。多发伤的死亡率和并发症发生率高于各脏器损伤叠加的预期水平。自20世纪80年代以来，随着创伤救治体系、损害控制技术等的高速发展，多发伤救治真正起步，出现了由多学科外科团队负责多发伤的急诊复苏、紧急手术、ICU治疗、确定性手术等整体化救治模式。但是多发伤的确切定义长期以来争论不休，导致有关多发伤的多中心研究、学术交流、救治体系和技术水平评价等困难。2014年Pape等[1]发表了新的柏林定义，为多发伤划定了新的基线，对于创伤医学发展具有重大意义。正值《中华创伤杂志》创刊30周年之际，特撰此文，以重温经典、启示未来。
多发伤一直是临床研究的热点。自1975年以来有近50篇文献大致基于8个方面定义多发伤：创伤累及部位或脏器的数量、致伤机制、继发功能障碍、致命性创伤、损伤综合分级、损伤严重度评分(ISS)、致命性创伤结合ISS、全身炎症反应综合征(SIRS)[2]。合理的多发伤定义应是可重复的，兼具敏感性和特异性，能够在紧急救治阶段确定，兼顾原发的解剖损伤和继发的生理影响。
Baker等[3]于1974年提出以ISS描述多发伤患者的严重程度。北大西洋公约组织1975年出版的《Emergency War Surgery》[4]将多发伤定义为多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，损伤严重，常有致死性后果。Border等[5]于1975年将多发伤定义为2个以上部位的创伤。Schweiberer等[6]于1978年将多发伤分3级：Ⅰ级为中度损伤，需要住院，无休克，血氧分压(PaO2)正常；Ⅱ级为重度损伤，休克，丢失约25%血容量，PaO2低于正常；Ⅲ级为紧急且威胁生命的损伤，严重休克，丢失约50%血容量，PaO2低于60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。有些学者强调多发伤是威胁生命的创伤，可以发生在创伤后即刻或短期内，可是某一处为致命伤，也可以是多处创伤叠加致命[7,8]。
1985年王正国等[9]在本刊的前身《创伤杂志》上发表文章，提出了国内首个多发伤定义：在同一机械因素作用下，人体同时或相继遭受3处以上解剖部位或脏器等严重创伤，其中至少有1处损伤可危及生命，伤员均有休克。1994年本刊刊发了在郑州召开的全国首届多发伤学术会议纪要，重点介绍了国内首个多发伤共识[10]：由单一因素造成的简明损伤定级(AIS)－90版所指的9个部位中≥2个解剖部位损伤。Ertel和Trentz[11]认为，多发伤是指ISS≥16分的多处损伤及其继发的全身反应的临床综合征，可导致远隔脏器功能障碍。2002年，Osterwalder[12]提出了现代多发伤定义的基础，即AIS≥2分(AIS－85版)的ISS 6个区域中≥2个部位受伤。2006年Keel等[13]提出的多发伤是指ISS>17分的创伤，合并SIRS至少1 d，可导致无原发损伤的远处脏器和重要系统的功能障碍或衰竭。2009年Butcher和Balogh[2]指出，关于多发伤的定义尚缺乏共识，尤其是为高级别证据所支持的共识，倡导建立国际专家组达成可重复的、普遍适用的多发伤定义，以便于描述和比较不同救治中心的患者，促进多中心研究。他们提出了3个相关的概念：(1)单部位伤：1个部位损伤，严重单部位伤是指ISS>15分，或ISS<15分时伴明显急性生理功能恶化(心血管、呼吸或神经系统)。(2)多部位伤：1个以上部位损伤，AIS≥3分的部位未超过2个，不伴SIRS。严重多部位伤指ISS>15分或ISS<15分时伴明显急性生理功能恶化(心血管、呼吸或神经系统)。(3)多发伤：AIS≥3分的损伤超过2个部位，最初72 h内伴SIRS至少1 d。
2009年，中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组提出多发伤的国内定义：机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受≥2个解剖部位的损伤，其中1处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体[14]。并于2010年发表了《多发伤病历与诊断：专家共识意见》[15]。此定义类似Butcher和Balogh[2]提出的多部位伤。而国内的多部位伤是指同一解剖部位或脏器有2处以上及同一致伤因素引起同一解剖部位2处以上AIS<3分的损伤，可以理解为国内多发伤和多部位伤均轻于国外共识[2]。另外，胸、腹部同时存在损伤且合并膈肌破裂称为胸腹联合伤。
2010年组建了包括欧洲创伤和急诊手术协会(ESTES)、美国创伤外科协会(AAST)、德国创伤协会(GTS)和英国创伤协会(BTS)等在内的国际多发伤专家组，同意多发伤诊断应由医疗专业人员做出，而不推荐警察或非医疗机构人员做出；推荐基于AIS及其派生的ISS为多发伤严重度评估标准。因在急诊科难以准确记录AIS评分，应在入院后1 d做出多发伤诊断。
基于德国创伤网(www.traumaregister.de)1993–2010年间登记的43 175例多发伤患者信息，排除转送、AIS≤2分的患者，共28 211例患者纳入研究。在这一人群中，至少2个AIS身体部位受累，至少2处AIS≥3分时，死亡率为11.8%；至少3个部位受累时死亡率为28.3%；至少4个部位受累时死亡率为37.4%；至少5个部位受累时死亡率为58.0%。故取死亡率≥30%为致命性损伤的标准。
经过历时4年的13次会议和邮件讨论等方式，于2014年提出新的多发伤柏林定义：≥2个AIS不同解剖分区中存在AIS≥3分的严重损伤，合并以下病理参数变化1个以上：收缩压≤90 mmHg，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，碱剩余≤－6，国际标准化比值(INR)≥1.4或活化部分凝血活酶时间(APTT)≥40 s，年龄≥70岁[1]。
多发伤至少累及2个部位，但"部位"的界定一直存在争议，提出了不同的多发伤标准。1980年Lorenz等[16]提出至少3处以上体腔(头、胸、腹)，2处体腔＋1处肢体骨折，1处体腔或2处肢体骨折或3处非常严重的骨折(指肱骨或股骨等长骨骨折) 。1986年Marx等[17]提出腹部、胸部或头部损伤合并严重骨折，或无内脏损伤，长骨≥2处骨折或1处长骨骨折合并骨盆骨折。1999年Dick和Baskett[18]提出1处体腔(头、胸或腹)损伤＋2处长骨骨折和(或)骨盆骨折或损伤涉及2处体腔。2006年Pape等[19]提出至少2处长骨骨折，或1处威胁生命的损伤及至少1处其他损伤，或严重头部损伤并至少合并其他1处损伤。近年来，关于部位的争议逐渐集中在AIS的9部位还是ISS的6部位上。1985年Greenspan等[20]进一步明确了多发伤6个解剖部位是指头颈部(包括头皮、脑、颅骨和颈椎)、面部(包括五官和面部骨骼)、胸部(包括胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等)、腹部(包括腹腔及盆腔脏器、腰椎)、四肢(包括四肢、骨盆或肩胛骨)和体表(包括机械损伤、烧伤、冷伤和电击损伤等导致的皮肤损伤)。1994年的国内共识采用AIS的9部位[10]；Osterwalder [12]及笔者等[14]也赞同ISS的6部位法作为多发伤部位的界定标准。但新的柏林定义仍然采用AIS的9部位法。
早期的定义没有纳入创伤严重度，如蔡汝宾[21]认为，多发系针对单发而言，仅仅将严重者称为多发伤是不全面的，不应包括严重程度。2000年出版的Dorland医学辞典[22]仅指多于1个系统的损伤。但以后多数专家强调创伤所致的继发性功能障碍及其对生命的威胁[23,24]。国内定义要求至少1处AIS或ISS不同解剖分区中存在AIS≥3分的严重创伤；包括柏林新定义的国外定义均强调了≥2个AIS不同解剖分区中存在AIS≥3分的明显创伤。国内同道在讨论多发伤时应注意此区别。
多发伤的定义还涉及创伤所致的继发生理功能改变和救治措施的内容，如Lew[25]认为，多发伤特指脑损伤合并其他部位或系统损伤，并导致生理、认知、心理、社会心理损害和功能障碍。美国退伍军人事务部将多发伤定义为≥2处身体部位或脏器损伤，其中1处为可能致命伤，并导致生理、认知、心理、社会心理损害和功能障碍[26]。也有提出3个以上脏器损伤并涉及剖腹探查[27]，或头、胸、腹、四肢中有3处以上严重创伤并导致休克[28]。柏林定义的最大亮点是给出了明确的低血压、意识丧失、酸中毒、凝血障碍和年龄等5个方面全身反应的量化标准，符合现代医学精准化发展的趋势，更具可操作性。
综上所述，多发伤的定义应包括原发创伤及其导致的生命威胁状态，过去其定义多为描述性，概念相对模糊，缺乏客观的量化标准，且存在相互矛盾的地方[2]。新的柏林定义在原发损伤累及部位、损伤严重度界定标准等方面还需要经过国际上多个创伤数据库的检验。我国也应该通过完善创伤数据库建设，基于我国创伤救治水平，验证多发伤的原发损伤累及部位和严重度等界定标准，尽快就多发伤的定义达成共识，切实推进相关学科建设发展。
