生殖细胞肿瘤以组织病理学命名，按照世界卫生组织(WHO)分类标准，可以分为生殖细胞瘤(GGCT)和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤(NGGCT)，其中NGGCT进一步可分为绒癌、畸胎瘤、内胚窦瘤和胚胎癌^[1]。颅内生殖细胞肿瘤(icGCT)作为原发性儿童脑肿瘤类型之一，好发于松果体区与鞍区。鞍区生殖细胞肿瘤因临床更为少见，影像学表现多样较难与鞍区其他病变相鉴别，部分类型的肿瘤缺乏肿瘤标志物提示，因此成为临床诊治的难点。其临床罕见性也为其诊断与治疗方案的规范化带来了一定的困难。

颅内生殖细胞肿瘤常见于儿童青少年，约90%以上的病例发病年龄<20岁^[2]。既往的研究表明，颅内生殖细胞肿瘤发病率呈现一定的地域相关性：在美国、欧洲等国家，颅内生殖细胞肿瘤约占所有儿童中枢神经系统肿瘤的3%，而在日本及其他东亚国家这一比率竟高达15%^[3]。然而，最新的流行病学统计数据显示，日本男性的发病率呈下降趋势，目前日本与美国发病率之间差异并无统计学意义^[4]。据报道，美国icGCT最新的发病率约为0.10/10万人年(男0.13，女0.06)，生殖细胞肿瘤累及鞍区者约占总体患者的1/3^[5]。虽然对颅内生殖细胞肿瘤总体来说男女发病比例约为2∶1～3∶1，但鞍区生殖细胞肿瘤以女性更常见^[6,7]。

研究显示，对icGCT的延误诊断(发病到诊断的时间超过6个月)将会增加播散的风险^[8]，因此对鞍区生殖细胞肿瘤的及时诊治非常必要。而鞍区生殖细胞肿瘤的诊断要综合患者的临床表现、影像学特点、肿瘤标志物水平，甚至组织病理学证据来明确。鞍区生殖细胞肿瘤又分鞍上和鞍内生殖细胞肿瘤，以前者为主，若肿瘤仅位于垂体后叶而无明显鞍上生长则称为鞍内生殖细胞肿瘤。临床症状与肿瘤的大小、累及的范围密切相关。多篇文献报道提示，大部分患者通常以中枢性尿崩症(多尿、多饮)为首发症状，常同时伴有垂体前叶功能低下的表现如生长停滞、纳差等，若肿瘤侵犯至视交叉则可出现视功能障碍相关表现^[7,8]。

鞍区生殖细胞肿瘤影像学检查包括电子计算机断层扫描(CT)与核磁共振成像(MRI)两种，后者应用更为广泛。鞍区生殖细胞瘤CT常表现为平扫时鞍区不伴钙化的高密度影，增强后明显强化；而畸胎瘤在CT上则表现为钙化与囊性变等混杂密度影。MRI常常显示肿瘤位于垂体后叶到漏斗部，典型表现为垂体柄部分或完全增粗，T1加权相低或等信号，T2高信号，质地均一或混杂，边界不清。Liang等^[9]认为，垂体柄增粗是鞍区微小生殖细胞瘤的唯一影像学表现，而不均匀强化是相对较大鞍区生殖细胞肿瘤的共同表现。鞍区其他类型肿瘤则各有其特点可与之鉴别：例如，鞍区脑膜瘤多有均匀强化与脑膜尾征，垂体柄无增粗；垂体腺瘤强化不均匀，垂体柄无增粗。然而，鞍区生殖细胞肿瘤的影像学特点特异性并不高。例如，郎格罕细胞组织细胞增生症(LCH)与淋巴细胞垂体柄神经垂体炎(LIN)患者临床也可以尿崩症起病，MRI表现为垂体柄增粗及垂体后叶短T1高信号消失。另外，累及神经垂体的肉芽肿性疾病，如结节病、结核、肉芽肿性垂体炎表现也可能与鞍区生殖细胞肿瘤相似^[10,11]。而这些疾病与生殖细胞肿瘤的治疗完全不同，因此在治疗前明确诊断显得愈加重要。Sung等^[12]对76例垂体柄病变儿童青少年进行了回顾性分析，结果在MRI上提示的垂体柄增粗与肿瘤性病变具有显著相关性，并且建议对垂体柄增粗的患者手术活体组织检查进行鉴别诊断及确诊。

除影像学检查，血清及脑脊液肿瘤标志物的检测有助于协助诊断。常用的肿瘤标志物包括β-人绒毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)，近些年发现的肿瘤标志物包括OCT4(也称otf3或pou5fl，是一种相对分子质量为18 000的转录因子)、胎盘碱性磷酸酶(PLAP)、C-kit、CD30等^[13,14]。既往观点认为纯生殖细胞瘤为不分泌型，对应的肿瘤标志物为阴性(含合体滋养层成分的生殖细胞瘤则会有β-HCG轻微升高)；而恶性程度较高的NGGCT常伴有血清或脑脊液中肿瘤标志物的升高^[2]。然而，Hirokazu等^[15]研究表明，所有病理学类型的生殖细胞肿瘤中都可以表达β-HCG mRNA，因此血清或脑脊液中β-HCG水平对于诊断颅内纯生殖细胞瘤或其他类型的生殖细胞肿瘤的临床意义需要进一步被探究。另外，不同机构之间所用β-HCG的测定方法和诊断界值并不统一^[16]。这些不确定因素为鞍区生殖细胞肿瘤的诊断带来了挑战。

鞍区生殖细胞肿瘤的确诊仍困难重重，部分患者依赖外科手术活体组织检查或占位切除的组织病理学得以诊断。在过去，手术方式常常为开颅活体组织检查，不慎重的手术活体组织检查可以造成医源性垂体功能低下和视力受损等严重并发症。由于手术的高风险性，常常综合患者的临床表现、影像学及肿瘤标志物评估情况先进行诊断性治疗，例如试验性放疗。有学者曾提出如果最初因为没有进行活体组织检查进行了错误的诊断，那么患者将会因为接受不恰当的治疗方式(例如只进行放疗)使5年生存率降低27%^[17]。因此，组织学诊断仍然是金标准。随着手术方法的进步，更多患者得到了更准确的诊断。然而，垂体柄病变的活体组织检查指征尚充满争议。Leger等^[18]推荐垂体柄增粗>7 mm进行手术活体组织检查；另外有少数学者提出，当患者出现明显的影像学、临床或内分泌学异常进展时应进行诊断性手术^[19]；Fangfang等^[10]则认为只有内分泌学异常出现进展不应该作为手术活体组织检查的指征，同时伴有影像学的进展才适合进行手术。Jinguji等^[20]则提出手术活体组织检查对于垂体柄增粗患者的确诊以及临床治疗决策的选择非常必要，除非手术活体组织检查并发症风险极高，所有患者都应该取得病理学证据；而针对每例患者应该权衡病变的程度、每种术式的优缺点等选择个体化的手术策略。随着立体定位及腔镜技术的发展，目前的手术方式已经由传统的开放手术逐渐向创伤更小的内镜活体组织检查术发展。现有报道的常用的手术入路包括内镜下经鼻蝶鞍入路、眶上锁孔入路^[10,20]。

GGCT尤其是纯生殖细胞瘤对放疗十分敏感，10年总体生存率高达90%。NGGCT对放疗的敏感性远差于GGCT，10年的总体生存率仅为30%～80%^[16]。同时，环磷酰胺、依托泊苷、顺铂、卡铂等化疗药物对于鞍区生殖细胞肿瘤的治疗也是有效的，但有研究表明仅进行化学治疗，6生存率仅为75.3%，6年复发或病情进展比例高达50%以上^[21]。因此，目前的治疗方案，尤其针对NGGCT，总体趋势为放疗为主的联合放化疗。多采用先进行化疗减轻瘤负荷(新辅助化疗)，随后进行不良反应更小的低剂量放疗。目前，GCCT的标准治疗方案为全脑室放疗加局部加强放疗或联合放化疗，而NGGCT尚缺乏标准治疗方案，多采用范围更广的全脑脊髓放疗或联合放化疗^[16]。Jinguji等^[22]的回顾性研究发现儿童期发病的患者进行放疗会增加神经认知功能损害的风险，进而影响后期的社会功能，因此在制定治疗方案时应该同时考虑患者的年龄因素。针对不同个体最理想的治疗方案仍然在进一步探究中。

不同于其他类型的肿瘤，因鞍区生殖细胞肿瘤对于放化疗的高敏感性以及手术的高风险性，手术治疗并非首选治疗方案。然而，最近也有学者提出由于微创手术方式的进步，以及颅内生殖细胞瘤成分的复杂化，化疗后更积极的减瘤手术可以辅助明确肿瘤的成分，从而提高治疗效果^[23]。另外，对于伴有肿瘤标志物升高的NGGCT，在进行高强度化疗后肿瘤标志物降至正常，而肿瘤仍无法完全清除时，手术(second-look surgery)将会辅助起到治愈的目的，术后的病理常常为畸胎瘤、坏死/瘢痕组织。然而，手术的时机尚需进一步确定。

GGCT因对治疗的反应性较好，因此预后远好于NGGCT。有学者长达30年以上的随访发现^[24]：icGCT 5年幸存者的死亡风险比同龄人增加10倍，死亡风险在女性、<12岁年龄组更大；性别、年龄、诊断时间、病变部位对生存率并无影响；GGCT的5年幸存者最终死于脑卒中的风险较同龄人增加59倍，其他影响长期生存的因素还包括晚期复发、继发肿瘤等。因此，应该对GGCT的患者进行长期随访及卒中危险因素筛查。Lai等^[25]的研究发现鞍上NGGCT比颅内其他部位的预后更差，其他与NGGCT显著相关的预后因素除了病理学类型，还有放疗后的影像学与血清学反应：若影像学未达完全缓解，或者肿瘤标志物(β-HCG或AFP)水平下降不超过90%提示预后不良。Huo等^[26]发现影响鞍上生殖细胞肿瘤长期预后的因素为肿瘤的大小与病理类型，因此推荐对所有鞍上肿瘤进行活体组织检查病理学确认，并基于病理类型选择最合适的治疗方案。关于肿瘤标志物对鞍区生殖细胞肿瘤预后的指示意义尚存争议，争议最大的当属β-HCG：传统认为分泌β-HCG的病理学类型预后差，然而多项研究表明，β-HCG水平升高与生存率并无显著性关联。另有研究发现，OCT4的低水平表达提示较高的5年无进展生存率，因此OCT4有可能作为生殖细胞瘤预后指标之一^[27]。

另外，John等总结了19例鞍区生殖细胞肿瘤患者在经过有效治疗后的临床症状转归，发现鞍上生殖细胞瘤诱发的尿崩症并不能通过手术及放化疗等治疗方式缓解，需要去氨加压素长期维持治疗^[7]。而鞍区生殖细胞肿瘤继发的垂体功能低下也需要激素长期替代治疗^[10]。