探讨改良的同轴脊柱内镜操作系统(YESS)技术在治疗腰椎间盘突出症中应用的技术要点与中期临床疗效。
回顾性分析2009年1月—2010年1月解放军总医院骨科单个医生连续收治的134例腰椎间盘突出症患者的临床和随访资料，其中男93例，女41例，年龄14～84岁。局部麻醉下，应用改良的YESS技术行椎间盘摘除术，采用后外斜入路96例，椎板间孔入路38例。通过对比术前与术后疼痛视觉模拟评分(VAS)，应用MacNab评分对患者中期疗效进行评估。
术中有2例患者出现心悸、出汗等症状，给予补液支持治疗后缓解，并完成手术。134例患者手术全部顺利完成，术后均获得随访，随诊时间平均(69.5±3.0)个月。内镜术后开放返修3例，返修率2.23%(3/134)。术前VAS中位数为8(7，9)分，术后即刻为1(1，2)分，术后6个月为1(0，1)分，术后1年为1(0，1)分，术后5年为1(0，1)分，术前与术后5年VAS差异有统计学意义(Z＝－10.082, P<0.01)。末次随访MacNab评分，优108例，良17例，可6例，差3例，优良率为93.3%(125/134)。
应用改良YESS技术治疗腰椎间盘突出症临床效果较好，因其手术技术简便、手术时间短、患者耐受程度高，从而有利于该手术的推广和实施。
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目前经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果已获得了广大医生的认可。随着手术操作技术和设备器械工艺的不断改进及对相应局部解剖知识的掌握，该技术的相对手术适应证逐渐扩大。自从1972年Kambin等提出由尾端椎体的上缘、硬膜囊或行走神经根的外缘和出口神经根内缘组成的"Kambin三角"可以作为腰椎手术的安全工作区域以来，腰椎微创手术便取得了极大的发展。1991年Yeung发明的同轴脊柱内镜操作系统(Yeung endoscopic spine system, YESS)于1997年获得美国食品药品监督管理局批准并取得了良好的临床疗效，患者术后满意率为91%[1,2]。张西峰在2003年学习该技术不久后，提出了改良YESS技术的设想和方法，简化了脊柱内镜治疗技术的流程并取得了良好的临床疗效[3,4]。本研究就改良YESS技术——简式技术在处理腰椎间盘突出症的临床应用效果进行中期回顾性分析，旨在探讨改良YESS技术在腰椎间盘突出症中应用的临床疗效。
选择2009年1月—2010年1月解放军总医院骨科单个医生收治并获得随访的腰椎间盘突出症患者134例。纳入标准：根据临床症状、术前影像学(腰椎X线、CT及MRI)检查等确诊为腰椎间盘突出症，且经3个月以上保守治疗症状无缓解者。排除标准：单纯腰痛、保守治疗后症状缓解、影像学未提示有明显神经根压迫者。其中男93例，女41例；年龄14～84岁，平均(37.6±15.5)岁；椎间盘突出节段：L1/2 1例，L2/3椎间隙1例，L3/4椎间隙3例，L4/5椎间隙65例，L5/S1椎间隙62例，L4/5合并L5/S1椎间隙2例。采用后外斜入路96例，椎板间孔入路38例。单切口双间隙手术2例，均为L4/5合并L5/S1椎间盘突出。钙化型椎间盘突出1例，极外侧椎间盘突出2例。椎间盘镜术后返修2例，开放手术术后复发3例，射频消融术后返修1例。其中1例老年男性患者存在Ⅰ度滑脱，其余患者在腰椎动力位X线片上无明显椎体失稳。术前完善血常规、凝血系列、红细胞沉降率、C反应蛋白、血液生化及胸部X线片、心电图等常规术前检查。
按照Ferguson位透视方法，正位相目标间隙的椎体下缘终板和椎体上缘终板要呈一条直线。侧位相X线透视的中心线与椎体后缘的水平线重叠，使目标间隙双侧的椎间孔重叠在一起。穿刺进针点在X线透视正位上位于术侧上下椎弓根内侧缘的连线上，透视侧位上位于上下椎体后缘连线上(图1)。在训练有素的放射技师配合下，本组手术中每例患者最少需透视2次，一次为穿刺定位像、一次为穿刺至小关节外侧像，最多10次，平均为6次。
根据YESS技术由内向外的理念，我们改良穿刺角度，降低穿刺针与冠状面的夹角，见图2，图3，图4，图5。在CT或MRI水平扫描的影像学上确定穿刺的角度后，根据影像学的标尺测量棘突距离皮肤进针点的距离，然后进行实际操作。穿刺首先触碰的是小关节侧面，随后逐渐增大穿刺角度，穿刺有落空感后进行透视，此时穿刺针已进入椎小关节前缘的靶点。引导工作导管在不磨除骨质条件下，可直接使工作面到达硬膜囊和椎体后缘之间的后纵韧带。建立好工作通道后，使工作面直接面对后纵韧带边缘，从而更加有利于观察椎管内容物、后纵韧带及椎间盘组织三层结构，见图6，图7。
后路经椎板间孔入路首选于L5/S1腋部、肩部及游离型椎间盘突出。对于髂嵴较高、横突较大及椎间孔狭窄的患者，首选椎板间隙入路摘除椎间盘。穿刺进针点的X线透视侧位位于S1椎体后缘或椎间隙内(图8)，正位位于术侧椎弓根上缘连线内侧缘，即后纵韧带边缘。穿刺完成后建立工作通道并摘除椎间盘。
观察患者下肢疼痛缓解程度及直腿抬高试验改善程度。术后可酌情使用镇痛、消肿及营养神经的药物。术后佩戴腰围3个月，3周之内以相对卧床为主，可适当下地活动。3周以后到3个月可适当增加运动量，以不引起不适为宜。避免剧烈体力劳动或体育锻炼。
通过对比术前与术后即刻、6个月、1年、5年的疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)，以及末次随访MacNab评分对患者中期疗效进行评估。
应用SPSS 16.0统计学软件包对研究数据进行分析。术前VAS评分不服从正态分布，采用M(P25, P75)表示。术后5年与术前的VAS比较采用配对检验，因为差值不服从正态采用Wilcoson秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
患者手术均顺利完成。术中有2例患者出现心悸、出汗等症状，给予补液支持治疗后缓解，并完成手术，术后考虑原因为患者术前禁食水，等待手术时间较长，局麻手术术中消耗较大，未予以补液所引起的低血糖症状。134例患者均获得随访，随访时间为63.5～76.1个月，平均(69.5±3.0)个月。内镜术后开放返修3例，返修率2.23%(3/134)。术前VAS中位数为8(7，9)分，术后即刻为1(1，2)分，术后6个月为1(0，1)分，术后1年为1(0，1)分，术后5年为1(0，1)分，术前与术后5年VAS差异有统计学意义(Z＝－10.082, P<0.01)。末次随访MacNab评分，优108例，良17例，可6例，差3例，优良率为93.3%(125/134)。
1991年Yeung发明的YESS是一种专为"Kambin三角"入路而设计的一套脊柱内窥镜手术操作系统，1997年在临床中推广应用(图9)。主要的理念是"由内向外——inside out"，强调先进行椎间盘内部减压，建立一个盘内工作空间，然后再处理突出到椎管内或椎间孔外的椎间盘组织[1,5]。本方法的优点在于操作相对安全、简单、不易损伤椎管内血管、硬膜及神经根。但由于其手术操作区域在椎间盘内，不能很好地处理脱出或游离入椎管内的椎间组织。
Hoogland等[6,7]于2002年发明了脊柱内镜系统(Thomas Hoogland endoscopy spine systems, TESSYS)技术，主要的理念是"由外向内——outside in"，其穿刺的方法是由后外侧方向进入椎管，主张直接进入椎管操作，然后施行椎间盘摘除。术中X线透视次数和时间增多，操作复杂，需使用不同直径的椎间孔环钻，逐级去除部分上关节突前缘，扩大椎间孔，进入椎管，虽远离出口根及背根神经节，但易损伤椎管内血管、硬膜及神经根。其对于椎间孔狭窄、巨大突出型及脱出游离型虽然可取得很好的疗效，但常发生神经根和硬脊膜的损伤。同时穿刺定位不够精确，通道建立时间长，术中医患X线暴露时间长等也是其主要问题。
张西峰等[3,4]在学习该技术不久后，提出了改良YESS技术——简式技术的设想和方法，简化了脊柱内镜治疗技术流程。基本方法是在YESS技术的基础上降低穿刺角度，后期综合椎板间孔技术、TESSYS在实践中形成的改良技术，兼具多种技术方法的特点。改良YESS技术的特点是"简"和"变"(即技术多样性)。优点：快、准、宽。缺陷：新学习的医生学习和掌握需要一定的时间。理念是："面对后纵韧带边缘"，就是将工作面放在后纵韧带边缘的技术。改良技术的的应变能力对于处理复杂性和复发性腰椎间盘突出症患者有更多的优势。
手术操作要点：按照"面对后纵韧带边缘"的工作通道放置原则，结合患者在术中的反应和感受，首先将工作通道置放于后纵韧带前方的椎管中央，使用髓核钳摘除后纵韧带前方的椎间盘。随后逐渐后退通道并摘除突出的椎间盘直至小关节下方后纵韧带边缘。如果突出物属于游离型突出，可使用髓核咬钳等工具咬断后纵韧带摘除游离的椎间盘和纤维环碎片。
总而言之，改良YESS技术继承了YESS技术Inside out的核心技术。不拘泥于穿刺针一定与椎间隙平行的原则，在正位上容许向头侧30°的倾斜，侧位上容许55°的倾斜。对于L4/5间隙即使有髂骨遮挡，但不是特别高的，都可以在向头侧倾斜20°以内完成穿刺。L5/S1间隙有髂骨遮挡，如果向头侧倾斜在30°以内，都可以按照YESS的方法完成手术过程；如果向头侧倾斜超过了30°，就需要考虑按照YESS的方法切除小关节前缘，或者TESSYS的方法进行后外侧入路磨除小关节操作，或者从椎板间隙入路。实施侧方穿刺前要分析术前CT，一般来说年轻、消瘦、女性患者要密切关注肠管的位置，中年男性、肥胖者患者肠管位置相对安全。在穿刺过程中注意限制穿刺针进入的深度及角度，避免损伤到腹腔脏器及椎体前方大血管。本组患者采用椎板间孔入路的占28.4%(38/134)。
Ahn等[8]报道结果显示，手术平均时间是49.8 min，透视平均2.5 min。按照每次透视0.6 s的时长计算，他的每次手术透视要达到225次；同时他们还指出如果不使用任何屏蔽设备，外科医生在不超过职业暴露限制的情况下每年可进行264例经皮脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术，当手术量达到291例时即达到最大允许辐射剂量。但是按照笔者的方法，根据4～10次透视计算，平均每次6次左右，仅需3.6 s的曝光时间。加上要求透视时要求手术相关人员站在透视机2 m以外的铅屏后，放射性辐射对医生手术数量的限制完全被克服。所以相较于YESS与TESSYS技术，由于简式技术穿刺过程简便，透视次数少，手术医生每年因此所受的辐射量也随之减少，对术者具有一定的保护作用。
最初的脊柱内镜仅仅切除椎体后缘的纤维环，进入椎间盘和椎管，摘除脱出的纤维环和髓核。使用简式技术在治疗腰椎管狭窄症时，要切除或者磨除增生的上关节突前缘、黄韧带、上位椎体的下缘、下位椎体的上缘、后纵韧带、增厚肥厚的纤维环、退变的髓核组织从而达到椎管前方减压的治疗效果(图10，图11)。
脊柱内窥镜技术作为一种较为成熟的脊柱微创技术，已逐步进入一个崭新的时代。现阶段笔者通过改良的YESS技术——简式技术治疗腰椎间盘突出症已取得良好的治疗效果。同时由于其透视次数少，手术术程短，患者耐受性好的特点，有利于经皮脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术的推广和实施，不仅可以在创伤较小的前提下最大化地减轻患者的病痛，同时也减轻了医务工作者的劳动强度及职业放射暴露伤害。
