现就儿童血液净化的血管通路相关问题及进展作一综述，尤其针对各种血管通路在儿童患者应用中的特点、选择原则、维护及发展方向予以介绍。
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血液净化技术已经成为儿童危重症治疗的重要手段，同时，随着医疗条件和医保制度的改善，血液透析患者的数量每年快速增长、患者生存期也不断延长，患者的血管通路问题成为血液净化治疗的最主要问题之一[1]。功能良好的血管通路是实施有效的血液净化治疗的前提，几乎所有的透析指南如国际透析基金会(NKF-DOQI)指南、欧洲儿科透析工作组制定的儿科透析实用指南、欧洲最佳实践指南(European Best Practice Guidelines)、英国肾脏协会指南(UK Renal Association Guidelines)等均有关于血管通路的大篇幅详细指导章节，足见其在实践工作中的重要性。由于儿童的生理特点，血管通路的选择较成人应更加谨慎，建立和维护也更为困难，针对儿童血管通路的研究应更加细致，既要保证血液透析的充分性，又要注重提高患者生活质量、减少并发症、减轻患儿家庭及社会的经济负担。
2006年修订版美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南(KDOQI)建议：儿童血液透析时外置式通路的血流量至少应达3～5 mL/(kg·min)，使其有足够的流量来满足处方透析的剂量。以对儿童血管创伤及对血流量影响最小、有充足的透析血流量为目标。同时还应考虑到对患儿的日常生活影响小、安全、并发症相对较少且尽可能不增加患儿的心脏负担。总结起来应满足以下几点：(1)血流量充分；(2)可以反复使用，操作简便；(3)对患儿的日常生活影响小；(4)安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并发症，不增加患儿心脏负担[2]。
从血管通路用途和使用时间分为临时性血管通路、半永久性血管通路及永久性血管通路。
主要用于下列情况的血液净化治疗：中毒、急性肾衰竭、慢性肾衰竭动静脉内瘘(AVF)成熟前或因各种原因暂时无法使用者、腹膜透析患者需要进行暂时血液透析者、其他原因的短期血液净化治疗如急性心力衰竭、脓毒症、肿瘤溶解综合征等，包括直接穿刺法和临时性中心静脉留置管。
应用静脉穿刺留置针直接穿刺外周动静脉或位置相对表浅的中心静脉，常用的穿刺动脉有桡动脉、股动脉、足背动脉及肱动脉。常用的穿刺静脉有前正中静脉、股静脉及大隐静脉。优点是穿刺简单、快速。缺点：(1)并发症较多，如损伤血管、出血或血肿；(2)穿刺时疼痛及反复穿刺困难等导致患儿恐惧；(3)要求外周血管条件好；(4)对于后续治疗考虑不足，如日后需要做动静脉内瘘的患者，直接穿刺法可导致血管损伤，使内瘘制作困难。因此，该法已较少采用，除非是无中心静脉插管条件或仅需1、2次透析的患者。
中心静脉留置管是目前国内儿童患者采用最多的血管通路方式。急性透析患者绝大部分应用临时性中心静脉置管，而在2012年中华医学会儿科学分会肾脏病学组组织的全国性儿童慢性肾衰竭住院患儿调研发现，380例慢性肾衰竭患儿接受血液透析治疗，其中325例患儿采取建立临时性血管通路，其中颈内静脉置管占22.8%、锁骨下静脉置管占1.5%、股静脉置管占68.3%[3]。可见在儿童患者中，无论急慢性肾衰竭中心静脉留置管均是最常用的血管通路方式。目前常用双腔导管或两根单腔管，根据年龄、体长可选择不同型号的管路，管理选择建议见表1[4]。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，其中股静脉置管是操作最为简单、安全的方法，推荐儿童患者首选，尤其是急性透析患者。
儿童常用中心静脉留置导管类型及型号
Common central venous catheter types and models in children
儿童常用中心静脉留置导管类型及型号
Common central venous catheter types and models in children
| 年龄 | 型号 | 导管类型 | 导管长度(cm) |
|---|---|---|---|
| <6个月 | 5/6.5 F | 单/双腔 | 10.0～12.5 |
| >6～1岁 | 6～7 F | 双腔 | 10.0～15.0 |
| >1～6岁 | 8 F | 双腔 | 12.5～15.0 |
| >6岁 | 8～12 F | 双腔 | 15.0～20.0 |
对于成人来说，对已熟练掌握插管技术的操作者，颈内静脉是首选的插管途径，颈内静脉插管的优点是血流量充分，感染率低。但对于儿童来讲，婴幼儿颈部较短，导管相对较长不易固定，且有自行拔除的危险性，一旦发生可能危及生命；部分患者不能配合，需要全身麻醉后方可置管，增加手术风险和负担，因此以在实际工作中的经验，颈内静脉临时置管在儿童不推荐作为首选方案。无论是成人还是儿童患者，因操作难度相对较大，且易出现血、气胸等严重并发症，一般情况下不提倡首选锁骨下静脉插管。
影响中心静脉留置导管正常使用的主要并发症是感染与血栓形成。感染一般可分为导管出口部、隧道感染和血液扩散性感染，在股静脉发生率最高，颈内静脉较低。另一种常见影响留置导管正常使用的因素是导管贴壁现象，此现象在股静脉发生率最高，颈内静脉最低，见表2。
3种中心静脉穿刺置管术比较
Comparison among three central venous catheterization
3种中心静脉穿刺置管术比较
Comparison among three central venous catheterization
| 观察指标 | 股静脉 | 颈内静脉 | 锁骨下静脉 |
|---|---|---|---|
| 技术难度 | 易 | 中等 | 难 |
| 血流量 | 低 | 高 | 较高 |
| 置管术并发症 | |||
| 少 | |||
| 气、血胸，血肿，局部 | |||
| 压迫，心律失常 | 气、血胸，血管 | ||
| 狭窄，心律失常 | |||
| 并发感染率 | 高 | 低 | 低 |
| 保留时间 | 2～4周 | 6周 | 4周 |
| 日常活动影响 | 受限 | 不受限 | 不受限 |
20世纪80年代后期出现了一种带涤纶套(Cuff)的双腔导管，通常留置于颈内静脉或锁骨下静脉，Cuff置于皮下，与皮下组织黏合牢固，使导管不易脱出，大大延长了导管留置时间。长期血管通路可保留至数月，甚至数年，因此称之为半永久性血管通路。半永久性血管通路主要适用于：需长期血液透析但无法建立动静脉内瘘者；已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间较长者；血液透析等待肾移植者；不能耐受穿刺疼痛者。中心静脉导管(CVC)的应用应该是作为动静脉内瘘成熟的一个桥梁。根据NKF-DOQI指南，右侧的颈内静脉是CVC置入的最佳位置。这样可以提供一个通向右心室的直接路径，同时为导管尖端提示一个合适的位置，大多数常规的CVC应该置于条件良好的静脉管腔的末梢顶部也可能是放置于右心室。
其优点是(1)隧道式涤纶套导管降低了隧道内感染的发生率；(2)使用时间较长，避免频繁更换临时性中心静脉留置管，减轻患者精神和经济负担；(3)与儿童动静脉内瘘的建立比较，不涉及显微外科技术，对部分患者而言建立更为容易。在美国，约60%的患儿使用CVC，其中有89%是自透析开始就使用CVC的[5,6]。但由于带涤纶套隧道式留置导管对手术技术要求较高，且目前国内适于小年龄儿童的管路供应匮乏，在国内应用较少。
同时，带Cuff导管的主要并发症也是感染与血栓形成，发生率明显高于AVF和移植血管(AVG)，感染及血栓形成的发生率高于内瘘患儿4.5倍。CVC较AVF有着更高的死亡风险[7]，较低的透析尿素下降率(URR)、尿素氮清除率(Kt/V)。因并发症较多，透析效果欠佳，进一步减少导管的使用是目前的趋势[8]。因此，维持性血液透析患儿不建议使用带Cuff的中心静脉插管作为永久性血管通路。
永久性血管通路分为直接动静脉内瘘和移植动静脉内瘘两大类，儿童主要为直接自体AVF，为动脉与浅静脉在皮下做吻合，使静脉扩张、肥厚、动脉化来达到足够血流量，以便反复、长期穿刺行血液透析。仅用于需要进行慢性维持性血液透析的患儿。
在所有透析指南中，包括1997年NKF-DOQI血管通路工作组、2005年欧洲儿科透析工作组制定的儿科透析实用指南、2007年European Best Practice Guidelines以及2010年UK Renal Association Guidelines均提出AVF是长期慢性透析患儿最好的选择，其次是AVG，最后是CVC。NKF-DOQI制定的透析指南明确指出推荐的血管通路依次有腕部桡动脉-头静脉内瘘、上臂肱动脉-头静脉内瘘、移植内瘘或者移位的肱动脉-贵要静脉内瘘，而带涤纶套导管不应作为永久性的血管通路。
内瘘手术选择血管和部位的原则：先上肢后下肢、先远端后近端、先非惯用侧肢体后惯用侧肢体、先自体血管后人造血管；部位不仅可在上肢前臂，也可在肘窝、上臂、腋窝、下肢、胸壁等，腕部桡动脉-头静脉内瘘术是标准内瘘，其中端侧吻合是最理想的吻合方式。AVF血管通路优点是花费少、成功率高、并发症少、使用周期长、远期通畅率高；缺点是近期失败率偏高，尤其儿童血管细小且在手术及透析治疗时不易合作，更增加了AVF手术成功和维护的难度。血栓形成与动脉瘤是影响自体动静脉内瘘使用的关键问题，而感染较为少见。
在2006年北美儿童肾脏协作临床研究(NAP-RTCS)报告中发现在接受血液透析的患儿中有78.9%的是中心静脉插管作为主要血管通路，AVF仅占12.3%，移植物内瘘占8.5%[9]。2012年中华医学会儿科学分会肾脏病学组关于全国性儿童慢性肾衰竭住院患儿调研显示，380例接受血液透析治疗的患者中仅80例建立永久性血管通路[3]。而在成人，初次透析即使用AVF已经成为共识和衡量慢性肾脏病管理的一个指标。根据透析预后与实践模式研究(DOPPS)报道，欧洲成人初次透析AVF的使用率即达到66%以上[10]。另有研究显示，初次透析中使用自体AVF的患者在土耳其和意大利为23%～60%[11]，在3个月后，初次透析时未使用AVF的患者中约75%实行了内瘘手术，在日本、意大利、德国、法国、西班牙、澳大利亚和新西兰AVF的使用率为67%～91%，而加拿大、比利时、瑞典为50%～59%[12]。相比较于成人，儿童血液透析血管通路建立的规范化和技术推广方面还有很长的路要走。在美国，约60%的患儿使用CVC，其中有89%是自透析开始就使用CVC的[5,6]，而患儿等待移植时间平均为163 d，这可能是CVC使用率居高不下的原因[6]。但即便如此，美国的目标仍要达到85%的终末期肾病(ESRD)患者可以使用永久血管通路以获得更好的生存质量[13]。我国国情与西方国家不同，我国肾移植肾源紧张，患儿得到移植肾的比例远低于西方国家，故早期建立AVF这条长期血管通路对于我国血液透析患儿的意义显得更加重要。如何推广对ESRD患者的定期评估和监测，正确建立AVF并使用，是我国儿童肾脏科医师在慢性肾脏病治疗领域应该着重加以考虑的问题。
血管通路的种类，应该依据病情选择，同时还要兼顾到其他因素，如患儿年龄、身高、体质量、透析开始时间、移植前需要等待的时间、患儿选择意愿及合作程度等，以提高透析效率，减少不必要的患者经济及精神负担。结合NKF-DOQI血管通路指南、欧洲儿科透析工作组建议及我国基本国情，在血管通路的选择与使用中建议如下。
宜选择临时性血管通路。直接穿刺法多能达到临床要求，虽然局部疼痛明显、血液透析结束时需较长时间压迫止血、血流量不稳定，但可保护深静脉不受损伤、不易形成血栓及并发感染，并可减少医疗费用，也不失为一种选择。
临时中心静脉置管或半永久性血管通路。临时性血管通路应尽量使用中心静脉置管，避免直接动静脉穿刺。以作者实际工作经验，儿童患者临时性中心静脉插管的顺序建议首选股静脉，长期中心静脉插管则建议首选右侧颈内静脉。
应评估患者病情，做到以下几点：(1)一旦确诊且将来很可能需进行血液透析治疗时，应告知患者注意双侧上肢尤其是非惯用肢血管的保护；(2)肾小球滤过率(eGFR) <30 mL/(min·1.73 m 2)的患儿或ESRD患儿应在透析前6～12个月进行术前评估，择期进行AVF手术并对患儿及家长进行透析教育，同时可保证内瘘在使用前完全成熟[14]；(3)对于准备在12个月内活体肾移植的患者，AVF的建立可以延迟；(4)估计临时性血管通路需使用6周以上患者可以考虑选用带Cuff的半永久性CVC，置于右侧颈内静脉；(5)自体动静脉内瘘是首选的永久性血管通路，并最好采用静脉端-动脉侧的吻合方式；(6)给予永久性血管通路充分的成熟时间，新建立的自体AVF成熟时间最少1个月，最好3～4个月再开始使用。国外报道AVF手术从术前评估到内瘘术后的平均时间是6个月[2]；(7)对高凝状态的透析患者，建议采用适当的全身抗凝治疗，以防止血管通路血栓形成；(8)在透析穿刺AVF时，应采用阶梯式穿刺的方式，按顺序更换穿刺部位，应尽量避免定点穿刺。
良好的血管通路的建立是儿童血液净化患者的"生命线" ，正确的选择、使用和维护血管通路，及时准确地监测、预防和处理通路并发症是提高血液净化患者治疗成功率、提高患者生活质量，避免二次身体伤害及减轻经济精神负担的重要环节。儿童血管通路的建立有其不同于成人的特点及方法，关于这方面的研究较成人还非常欠缺，尤其是对于儿童维持性血液透析患者AVF的建立、评估和维护，应是今后儿童血液净化研究中需要着重加以重视的环节。
