探讨糖皮质激素致儿童可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)的临床特点及治疗。
对15例不同原发疾病病例(过敏性紫癜4例，特发性血小板减少性紫癜3例，支原体肺炎、抗癫
药高敏反应综合征、系统性红斑狼疮、川崎病各2例)在应用糖皮质激素[采用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，10 mg/(kg·d)]治疗过程中出现的RPLS患儿的临床资料，包括病史、临床表现、辅助检查等资料进行回顾性分析，并探讨其可能机制。
本组病例在应用糖皮质激素治疗过程中出现RPLS，包括神经系统症状、体征如视力障碍、意识障碍、抽搐及腱反射亢进和病理征阳性等及磁共振成像均显示不同程度和范围的脑缺血改变和脑水肿，经停用激素、止惊、降低血压及颅压治疗，临床症状、体征及影像学均恢复正常。
糖皮质激素冲击疗法可能导致RPLS的发生，在临床应用中应引起重视。
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可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)临床主要表现为急性或亚急性起病，症状包括皮质盲、小脑性共济失调、高颅压、惊厥及精神行为异常等，影像学显示的病灶与临床表现相一致，为可逆性病变，具有鲜明的特征性，即主要累及大脑半球枕叶、后顶颞叶的皮质下白质及小脑、脑干等部位，为缺血性改变及脑水肿[1]。Hinchey等[2]认为此病的发病机制是由于大脑后顶枕部局部脑水肿，命名为RPLS。经及时发现并积极治疗，绝大多数病例可完全恢复，预后较好，一般无神经系统后遗症。本病多见于恶性高血压或妊娠子
[3]、严重肾脏疾病[4]、恶性肿瘤化疗以及接受免疫抑制治疗的患者，而糖皮质激素致儿童RPLS的报道甚为少见，现对应用糖皮质激素导致RPLS 15例患儿的临床表现、影像学特征及治疗结果进行分析，以提高对此病的认识。
收集2009年5月至2014年2月郑州大学第一附属医院儿科及郑州儿童医院符合RPLS诊断标准的患儿15例。其中男9例，女6例；0～ 3岁2例，>3～7岁4例，>7～14岁9例。原发疾病：过敏性紫癜4例，特发性血小板减少性紫癜3例，支原体肺炎、抗癫
药高敏反应综合征、系统性红斑狼疮(SLE)、川崎病各2例。病例入院后给予常规检查，均符合原发病的诊断标准，血压均在正常范围，神经系统检查均神志清楚，病理征阴性，其中抗癫
药高敏反应综合征2例患儿头部磁共振成像(MRI)未见异常。入院根据原发病的不同给予相应的对因及对症治疗，治疗过程中因4例过敏性紫癜出现剧烈腹痛；3例支原体肺炎出现高热持续不退，中毒症状明显；3例特发性血小板减少性紫癜及2例川崎病应用足量人血静脉丙种球蛋白无效；2例抗癫
药高敏反应综合征出现高热、严重皮疹；对上述病例均给予采用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，10 mg/(kg·d)；2例SLE开始即应用10 mg/(kg·d)注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗。24～48 h 7例患儿出现视物不清，头痛，所有患儿出现意识障碍，肢体抽动，腱反射亢进，病理征阳性。血压均在140～210/105～140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，均高于所在年龄组的血压水平，经给予静脉推注地西泮针止惊，硝苯地平及硝普钠控制血压等对症治疗后及时进行头颅影像学检查，头颅MRI均显示脑缺血改变和脑水肿，其中大脑半球枕叶病变4例、后顶叶病变3例、颞叶病变3例、小脑病变2例、桥脑病变2例，多发病变1例。
病例均停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，给予地西泮针(每次0.3 mg/kg)控制惊厥，总量不超10 mg；同时静脉滴注硝普钠[1～8 μg/(kg·min)]及口服硝苯地平(每次0.25～1.00 mg/kg)降低血压；静脉推注呋塞米针(每次0.1～0.2 g/kg)、甘露醇针(每次1～2 g/kg)等治疗，另外给予神经节苷脂针营养神经及丹参川芎针改善循环等药物治疗，症状控制后进行头颅MRI复查。
15例患儿经以上药物治疗均停止抽搐停止，血压处于所在年龄段的正常范围，意识恢复，视物清楚。肌张力及腱反射正常，病理征消失。15例临床症状消失后均进行头颅MRI检查，未见明显异常。经3个月～3年电话或来院随访，除1例SLE患儿遗留肾脏损害外，其余患儿均未遗留后遗症。
RPLS由Judy Hinchey于1996年首次报道，呈急性或亚急性起病，在原发疾病的基础上，由于某些诱发因素，出现血压升高及神经系统异常改变，如视物不清、头痛、意识丧失、惊厥发生等，同时出现肌张力异常、腱反射亢进、病理征阳性等表现，影像学主要表现为累及大脑半球枕叶、后顶颞叶的皮质下白质以及小脑、脑干等部位的缺血性改变及脑水肿病变，MRI较CT更为敏感[5,6]。本组15例患儿均在治疗原发疾病过程中，出现不同程度血压急剧升高及视物不清、头痛、意识丧失、惊厥发生等神经系统症状。影像学检查，头颅MRI显示脑缺血改变和脑水肿，大脑半球枕叶病变4例、后顶叶病变3例，颞叶病变3例，小脑病变2例，桥脑病变2例，多发病变1例，经停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，降血压、降颅压等对症治疗，临床症状及头部MRI检查均短期内恢复。因此，15例患儿均符合RPLS的诊断。
在已有儿童RPLS病例报道中，常见病因有导致肾功能不全的疾病(如过敏性紫癜、SLE、肾病综合征等)、治疗原发疾病时应用免疫抑制剂或细胞毒性药物等。但本研究15例患儿均发生于应用糖皮质激素冲击后，可能是由于糖皮质激素的代谢产物6β-羟皮质醇具有水钠潴留的作用；通过结合并激活分布于主动脉、系膜动脉和血管平滑肌的受体，提高儿茶酚胺及血管紧张素的缩血管作用。另外，激素可增强内皮素的合成和分泌；影响细胞内钙离子水平，进而抑制钠-钙离子交换；增加儿茶酚胺水平及肾上腺素受体表达，提升交感神经兴奋性；直接作用于肝脏，使血管紧张素原合成增加[7,8]。而抗利尿激素、神经肽、心房钠尿肽等血管活性物质及其受体的合成与活性的增高也加强激素导致的血管收缩。Irvin等[9]认为大剂量地塞米松作用于盐皮质激素造成血压急剧升高。再者，激素通过改变一氧化氮(NO)合酶的表达及活性，降低四氢生物蝶呤的可利用率，减少生成NO的前体——L-精氨酸以达到抑制NO生成的作用，进而抑制血管舒张。通过以上多种机制的作用，糖皮质激素具有引发高血压的危险[10,11]，从而引起脑血管痉挛进而导致支配区的脑实质病变。
RPLS的治疗目前尚具有争议，原则上应积极对症治疗，包括止惊、降压、利尿、改善循环及细胞赋活剂应用等。但激素是否停用存在争议。有学者提出若能较好地控制血压和体液潴留，在治疗系统性红斑狼疮合并RPLS时不需要停用大剂量激素，且应用麦考酚酸酯代替免疫抑制剂治疗会更安全有效[10]。而岳红梅[12]认为若患者血压得到有效控制，在不改变使用剂量的情况下就可逆转由激素所引发的RPLS病变。本研究15例患儿经积极对症治疗及停用激素后神经系统病变均完全恢复正常。因此，在治疗RPLS过程中可以短期内停用激素，但需严密监测生命体征变化，以便及时发现处理其他并发症。儿童患者均有必要进行长期随访，本组15例患儿经3个月～3年随访，未遗留神经系统后遗症。
RPLS虽经积极治疗后病情可迅速缓解，但若未早期发现和治疗，可遗留永久性神经损伤，如癫
、运动障碍、智力障碍、情感障碍皮质盲等。所以对于在治疗过程中应用糖皮质激素冲击疗法时需严密观察病情，以便及时调整治疗方案和处理各种不良反应发生。
