调查住院患儿的营养风险及营养不良发生情况，为临床进行营养支持提供依据。
采用STRONGkids营养风险筛查工具对651例住院患儿进行营养风险筛查，并通过体格测量评估儿童营养状况，同时记录住院期间患儿的诊断、住院时间等资料并进行分析。
651例住院患儿中，7.07%(46例)存在高度营养风险，80.95%(527例)存在中度营养风险，11.98%(78例)为低度营养风险。营养不良检出率是22.58%，其中中度营养不良111例(17.05%)，重度营养不良36例(5.53%)。先天性心脏病、慢性肝病、慢性肾病为存在高度营养风险疾病前3位(χ2＝21.43，P<0.01)；根据营养评价的结果显示患有先天性心脏病、慢性肾病的患儿发生重度营养不良的比例远高于其他疾病(χ2＝16.53，P<0.05)。高度营养风险患儿住院期间较低度营养风险患儿更容易出现体质量丢失(P<0.05)，其住院时间明显长于中、低度营养风险患儿(P<0.05)。
住院患儿营养不良发生率高，营养风险不同导致临床结局不同；STRONGkids评分法评估住院儿童的营养风险，能早期发现住院期间营养不良以及有恶化可能的患者，有利于及时给予全面的营养评估以及早期合理的营养治疗，改善临床结局。
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营养不良是指能量、蛋白质以及其他营养素缺乏或过量的一种营养状态[1]。流行病学调查发现，近10年欧美发达国家住院患儿营养不良的发生率为6.1%～19.0%，发展中国家住院患儿营养不良的发生率更高[2]。营养风险筛查是结合本身的营养状态及临床疾病导致应激性代谢增加等因素对潜在营养功能障碍风险的一种营养筛查方法[3,4]，可以早期发现住院期间营养不良的患者，更好地指导临床营养干预，改善临床结局。STRONGkids营养风险筛查工具，灵敏度高，依从性好，简单实用[5]，本研究应用此种筛查方法对651例住院患儿进行营养风险筛查，阐明儿童营养风险发生率及其与临床结局的相关性。现报告如下。
选取2013年7月至10月在南方医科大学附属中山博爱医院住院的患儿为研究对象。入选标准[6]：(1)入院48 h内的1个月～5岁的住院患儿；(2)早产儿纠正胎龄后年龄>1个月。排除标准：(1)入院时间超过48 h，年龄<1个月或>5岁的患儿；(2)近3个月内曾接受过肠内和/或肠外营养支持的患儿。研究方案经各医院伦理委员会批准，患儿家长均签署知情同意书。
入院时记录患儿姓名、性别、实际年龄、疾病诊断、主诉等一般资料。入院时年龄不满2周岁同时伴有早产出生史的患儿均进行了年龄调整。入院后48 h内测量患儿的体格指标(德国赛康seca37电子婴儿秤、seca 416婴幼儿移动式量床、seca704s电子立柱称)，包括身长(3岁以内)或身高(3岁以上)、体质量以及出院时体质量，测量由专人负责，测量时选择清晨空腹简便着装下称量。身长或身高精确至0.1 cm，体质量精确至0.01 kg。并记录患儿住院期间的营养支持情况、住院时间等。
STRONGkids内容包括4个方面：(1)主观营养评估(SGA)。主观临床判断患者是否营养状况不佳(通过皮下脂肪、肌肉以及脸色脸形等)。(2)高风险疾病。患者是否存在潜在的能够引起营养不良的疾病[神经性畏食、烧伤、支气管肺发育不良(2岁以下)、腹腔疾病、囊性纤维化、早产(最佳矫正年龄6个月)、慢性心脏病、传染病、肠炎、癌症、慢性肝病、慢性肾病、胰腺炎、短肠综合征、肌肉疾病、代谢性疾病、创伤、精神障碍/迟钝、预期大手术，或需要进行大手术]。(3)膳食情况。是否有以下症状之一，最近几天是否有过度腹泻(每天≥5次)和/或呕吐(每天≥3次)；入院前饭量是否减少(不包括为了手术或其他原因禁食)；入院前是否进行健康节食的营养干预；是否因为疼痛无法正常进食。(4)体质量丢失和增长困难，最近几周或几个月是否有体质量减轻或不增现象(<1岁婴儿)。前2项由儿科医师进行评估，后2项与父母或监护人进行讨论。不清楚的问题，答案一律视为"否"[5]。根据前述评分标准，≥4分为高风险，1～3分为中风险，0分为低风险。
采用SPSS 18.0软件进行分析，正态分布的计量资料用
±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法；计数资料用百分率(%)表示；组间比较采用χ2检验。2种方法的评价与比较用受试者工作特征(ROC)曲线，不同分组不同发生率用多个样本率的比较，2组前后对比用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
651例住院患儿中，男441例，女210例；1个月～1岁337例，≥1～3岁223例，>3～5岁91例。根据STRONGkids营养风险筛查出46例(7.07%)存在高度营养风险，527例(80.95%)存在中度营养风险，78例(11.98%)为低度营养风险，即筛查时不存在营养风险。营养不良检出率为22.58%，其中中度营养不良111例(17.05%)，重度营养不良36例(5.53%)。
651例住院患儿中，患有先天性心脏病、慢性肝病、慢性肾病的患儿高度营养风险发生率远高于其他疾病(χ2＝21.43，P<0.05)；根据营养评价的结果显示患有先天性心脏病、慢性肾病的患儿发生重度营养不良的比例远高于其他疾病(χ2＝16.53，P<0.05)，见表1。
不同疾病患儿的营养风险及营养不良分布[例(%)]
The distribution of nutritional risk and malnutrition in different diseases children[n(%)]
不同疾病患儿的营养风险及营养不良分布[例(%)]
The distribution of nutritional risk and malnutrition in different diseases children[n(%)]
| 疾病种类 | 例数 | 营养风险 | 营养不良 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 低度营养风险 | 中度营养风险 | 高度营养风险 | 中度营养不良 | 重度营养不良 | ||
| 呼吸系统 | 412 | 43(10.44) | 351(85.19) | 18(4.37) | 84(20.39) | 19(4.61) |
| 消化系统 | 111 | 4(3.60) | 99(89.19) | 8(7.21) | 16(14.41) | 5(4.51) |
| 先天性心脏病 | 30 | 0 | 17(47.89) | 13(43.33) | 6(20.00) | 8(26.66) |
| 泌尿系统 | 36 | 15(41.67) | 21(58.33) | 0 | 2(5.56) | 0 |
| 慢性肝病a | 30 | 7(23.33) | 19(63.33) | 4(13.33) | 3(10.00) | 1(3.33) |
| 慢性肾病b | 32 | 9(28.12) | 20(62.50) | 3(9.37) | 0 | 3(9.37) |
注：a以肝功能损害、胆汁淤积等为主的婴儿肝病综合征；b包括肾病综合征、慢性肾炎 aInfantile hepatitis syndrome with liver function damage，cholestasis；bincluding nephrotic syndrome，chronicnephritis
患有先天性心脏病患儿的营养风险检出率及营养不良检出率明显高于其他疾病，见表2。
不同疾病患儿营养风险及营养不良检出情况[例(%)]
The prevalence of nutritional risk and malnutrition in different disease children[n(%)]
不同疾病患儿营养风险及营养不良检出情况[例(%)]
The prevalence of nutritional risk and malnutrition in different disease children[n(%)]
| 疾病种类 | 例数 | 营养风险检出 | 营养不良检出 |
|---|---|---|---|
| 先天性心脏病 | 30 | 30(100.00) | 14(46.67) |
| 消化系统 | 111 | 107(96.40) | 21(18.92) |
| 呼吸系统 | 412 | 369(89.56) | 103(25.00) |
| 慢性肝病 | 30 | 23(76.67) | 4(13.33) |
| 慢性肾病 | 32 | 23(71.88) | 3(9.37) |
| 泌尿系统 | 36 | 10(27.78) | 2(5.56) |
| 合计 | 651 | 562(86.33) | 147(22.58) |
| χ2值 | 36.54 | 31.72 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 |
本研究使用STRONGkids营养风险筛查工具对651例患儿进行筛查，以Z值评分法为标准，对此种筛查方法进行评价与比较，得出ROC曲线下面积为0.738，即STRONGkids营养风险筛查工具用于筛查营养不良有统计学意义(P＝0.00)，风险筛查得分越高，营养不良的可能性越大。95%可信区间为0.692～0.883，见图1。同时根据ROC曲线得出STRONGkids筛查各个分值点所对应的灵敏度和误诊率(1－特异度)可以得到当STRONGkids筛查总分为2分时灵敏度为0.833，特异度为0.473，误诊率为0.527；而得分为3分时灵敏度为0.465，特异度为0.890，误诊率为0.110，见表3。
STRONGkids筛查各个分值点所对应的灵敏度和特异度
Sensitivity and specificity of the corresponding in STRONGkids screening each score points
STRONGkids筛查各个分值点所对应的灵敏度和特异度
Sensitivity and specificity of the corresponding in STRONGkids screening each score points
| 分值点 | 灵敏度 | 误诊率(1－特异度) |
|---|---|---|
| －1.0000 | 1.000 | 1.000 |
| 0.5000 | 0.986 | 0.876 |
| 2.0000 | 0.833 | 0.527 |
| 3.0000 | 0.465 | 0.110 |
| 3.5000 | 0.132 | 0.028 |
| 4.5000 | 0.063 | 0.004 |
| 6.0000 | 0 | 0 |
通过体格测量对651例患儿进行营养评价，以Z值评分法作标准，对STRONGkids筛查的4项评分做相关性分析得出：在营养不良的患儿中有113例患儿在筛查中主观评估得1分，表现为营养状况不佳；而18例患儿患有高风险疾病，76例患儿出现近3 d饭量减少，或腹泻、呕吐频繁；129例患儿表现为近1个月体质量不增或下降。由此看出主观评估营养状况不佳、患儿有高风险疾病以及近1个月体质量不增或下降与Z值评分法评出的营养不良呈正相关(χ2＝27.206、4.306、17.649，P均<0.05)，而近日膳食减少、过度腹泻及呕吐与Z值的评估结果相关性不大(χ2＝0.038，P>0.05)。
各年龄段的患儿发生低度和高度营养风险的发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而发生中度营养风险的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，且中度营养风险主要分布于≥1～3岁患儿，见表4。
不同年龄组患儿的营养风险分布[例(%)]
Different age groups with nutritional risk distribution[n(%)]
不同年龄组患儿的营养风险分布[例(%)]
Different age groups with nutritional risk distribution[n(%)]
| 年龄 | 例数 | 低度营养风险 | 中度营养风险 | 高度营养风险 |
|---|---|---|---|---|
| 1个月～1岁 | 337 | 19(5.64) | 297(88.13) | 21(6.23) |
| ≥1～3岁 | 223 | 6(2.69) | 210(94.10) | 7(3.13) |
| >3～5岁 | 91 | 6(6.59) | 81(89.01) | 4(4.96) |
| χ2值 | 2.869 | 20.401 | 1.939 | |
| P值 | 0.228 | 0.000 | 0.376 |
高度营养风险患儿年龄别体质量、年龄别身高、身高别体质量Z值评分均低于中、低度营养风险患儿(P均<0.05)；且中度营养风险患儿的上述3项体格生长指标Z值评分亦均低于低度营养风险患儿(P均<0.05)，见表5。
不同营养风险患儿体格生长指标比较(
±s)
Different nutritional risk status of children with physical growth index(
±s)
不同营养风险患儿体格生长指标比较(±s)
Different nutritional risk status of children with physical growth index(±s)
| 营养风险 | 年龄别身高 | 年龄别体质量 | 身高别体质量 |
|---|---|---|---|
| 低度营养风险 | －0.11±0.82 | 0.18±0.87 | 0.19±0.96 |
| 中度营养风险 | －0.21±1.17 | －0.65±1.24 | －0.81±1.73 |
| 高度营养风险 | －1.00±1.73 | －1.71±1.55 | －1.56±1.51 |
| F值 | 9.710 | 26.797 | 14.424 |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
高度营养风险患儿住院天数(9.312 d)明显高于中度(7.145 d)和低度(6.413 d)营养风险患儿(P<0.05)。但中度营养风险患儿住院天数与低度营养风险患儿住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)。由于患儿的体质量丢失、住院时间、术后住院时间及感染性并发症发生率受年龄、性别、营养支持、感染等因素的影响，在排除这些影响因素后，不同营养风险患儿的住院时间比较差异有统计学意义(F＝11.57，P<0.05)。
无论是发达国家还是发展中国家，疾病状态下住院患儿营养消耗和营养不良的现象令人担忧，临床上，创伤和炎症性疾病分解代谢增加导致营养素消耗速率增加是引起营养不良的重要原因[9,10]。住院期间营养状况不佳不仅使得病情迁延不愈，住院时间延长[5]，还会增加营养不良的相关并发症的发生。国际上关于住院患儿营养风险筛查逐渐展开，但因使用营养风险筛查工具不同，故发生率存在差异[5]。而我国临床有关营养不良的研究多局限于营养评估，营养风险的筛查仍未在儿科临床广泛应用。
本试验采用的STRONGkids营养风险筛查工具已在荷兰等国家多中心研究验证，Hulst等[5,11]研究发现与Sermet-Gaudelus等[12]的儿科营养风险评分和Secker等[13,14]的胃肠病学护士学会(SGNA)相比，STRONGkids操作更为简便和实用，患者依从性好。本试验得出STRONGkids营养风险筛查工具用于筛查营养不良有统计学意义(P＝0.00)，风险筛查得分越高，营养不良的可能性越大，这与国内外的研究相符合。同时得出以3分为标准可减少误诊，更加准确地判断营养状况，并能更好地指导临床，避免过度干预。
此外，本研究得出中度营养风险主要集中在≥1～3岁患儿；而小于1岁的婴儿存在高度营养不良的风险比例大，也与国内外的研究相符合，儿童年龄越小，出现营养不良的可能性越大，Agostoni等[15]发现婴幼儿在住院期间相比大年龄儿童更容易发生营养状况恶化，这主要与婴儿期生长发育迅速，而自身能量储备少、消化吸收功能不完善等相关，同时本研究发现，因地域不同，广东地区的婴儿喂养以粥、米糊等淀粉食物为主食，母乳及配方奶喂养量严重不足，而这些食品所含的蛋白质和脂肪很少，无法满足婴儿快速生长发育的身体特点，无法满足正氮平衡。而且6个月以下婴儿的淀粉酶分解能力较差，无法很好地消化吸收米糊，从而导致营养元素缺乏，营养不良的发生。而≥1～3岁的幼儿发生营养风险的概率也较3岁以上的儿童高，除疾病原因及因过敏回避某些事物外，3岁以前婴幼儿绝大多数在家中喂养，自主进食机会少，长辈过度溺爱追着喂食，造成偏食、挑食及畏食的不良饮食习惯远比幼儿园明显，而且大多数患儿父母缺乏营养知识，喂养方式不当，没有及时合理添加辅食，膳食搭配不合理，食物种类单一，致使婴儿能量和蛋白质摄入不足导致营养不良。
不同营养风险患儿的临床结局也有不同，高度营养风险患儿住院天数明显高于中度和低度营养风险患儿。高风险的患儿在住院期间更易发生体质量的丢失，高度营养风险预示患儿预后不良，最终影响疾病的康复并加重患儿家庭经济负担，也与Hulst等[5]的研究结论相同。
总之，住院儿童的营养状况不容乐观，如何尽早发现营养风险并对其进行干预显得尤为重要，然而至今中国尚无儿童营养风险筛查量表，国际上也无一致公认的筛查工具被推广使用。目前国际上常用的筛查方法各有其侧重点及优点，本试验所选用的STRONGkids营养风险筛查工具灵敏度高，漏诊率小，可较好地预测住院患儿的临床结局。但在临床的应用中也存在其缺点，首先，主观评估需要专业人士进行评估，其次就本研究来说，绝大多数患儿都为常见的呼吸道感染及肠道感染性疾病，对于疾病谱的分析及利用尚不理想。因此，在今后的筛查过程中需要培养更加专业的医师进行评估，减少误差，并对各种疾病进行细分，完善疾病种类和疾病严重程度的评分标准，对于STRONGkids营养风险筛查工具在临床上的应用推广，也需要更广范围、多中心的研究，制定更加完善并标准化的适合中国国情和临床应用的儿童营养风险筛查、评价方法，让更多患儿受益。
