注意缺陷多动障碍(ADHD)是学龄期儿童最常见的精神障碍之一，其诊断和治疗需要依据对症状、功能损害、共病等情况的全面评估，因此标准化评估量表在临床上被广泛应用。目前常用的标准化评估量表包括"宽频"评估一般行为学问题与社会心理功能或"窄频"针对性评估ADHD症状的量表，以及评估功能损害的量表。有效评估ADHD共病和功能损害的工具在国内较为缺乏。现对国内外常用的学龄期儿童ADHD评估量表的临床应用和进展进行综述。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
注意缺陷多动障碍(ADHD)是学龄期儿童(通常指就读小学的年龄段)最常见的精神障碍之一。ADHD以注意缺陷、多动和冲动表现为核心行为症状，通常出现于12岁以前，在小学阶段的表现尤为明显，并有相当一部分症状可持续至成人期[1,2]。金文岚等[3]对上海市闸北区5～15岁儿童进行整群－分层抽样调查，发现ADHD患病率为4.6%，其中7～10岁组患病率最高，为6.3%，男女患病率之比约为2.4︰1.0。学龄期儿童ADHD的诊断主要根据其在2种以上场合中特征性的症状表现，以及由此造成的对社会、学业等功能的损害。功能损害与临床转介、治疗方式的选择和对医疗服务的使用程度均有显著关联，也是主要的治疗目标和负性预后预测指标，但其通常与症状的严重程度并不一致[4]。ADHD的症状在各诊断标准中都有清晰的条目，但对于ADHD的学业和社会功能损害，目前还没有一致的界定，《美国精神疾病诊断和统计手册(第五版)》(DSM－5)仅将其模糊地描述为在学校的表现欠佳、学业成绩不良；被同龄人排斥、忽视或捉弄，以及家庭关系不和。此外，伴随症状和共病情况也是重要的评估内容。在诊断和治疗的过程中，也需要判断症状的严重程度和治疗后病情的缓解情况。
为了对学龄期ADHD儿童进行上述的全面评估，临床上发展出了种类繁多的标准化量表来增加评估的效率。标准化量表能将患者的问题进行客观量化，并与常模或其他临床群体进行比较，具有经济、简便、覆盖全面的特点。从20世纪80年代起，我国已引进一系列ADHD标准化评估量表，并在临床与科研中广泛应用。然而，目前国内尚没有针对上述量表应用效果的总结，对于国内近年来新引进的量表和国外最新研究进展的介绍也相对较少。因此，本研究将对此主题做一综述。
参考英国国家健康临床优化研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)2013年ADHD指南中的分类方式[5]，现以是否对ADHD的症状进行针对性评估，将学龄期儿童ADHD评估量表分为3类——"宽频"(broad－band)量表、"窄频"(narrow－band)量表和功能评估量表。
"宽频"量表主要评估儿童的一般行为学问题与社会心理功能，其中包括ADHD症状的评估，但其内容与诊断标准中的条目并不完全一致。通常这类量表用于筛查的效果要优于作为诊断、严重程度和预后评估工具的效果。
Conners系列问卷最初由Conners于1969年编制，后经多次修订，是世界上最常用的儿童行为评定量表之一。目前国内常用的是1978年修订的Conners父母症状问卷(Parent Symptom Questionnaire，PSQ)和教师评定量表(Teacher Rating Scale，TRS)，以及仅有10项内容的Conners简明症状问卷。国内由苏林雁等[6,7,8,9,10]进行了常模制定和信效度研究。现在Conners又发展出了Conners 3系列问卷，包括父母版、教师版(6～18岁)和自评版(8～18岁)，每个量表都提供长版和简明版，还包括2个辅助量表：ADHD指数(Conners 3AI™)和总体指数(Conners 3GI™)，该量表具有较好的跨文化适用性[11]。
CBCL是由Achenbach于1983年编制、1987年修订的儿童行为量表，我国目前主要使用的是Achenbach 1991年再次修订的版本[12]，最初由中国22个城市协作研究引入。在新加坡的使用显示CBCL父母和教师用量表均对临床转介到精神卫生机构的儿童和未转介儿童有良好的区分效应[13]。
SDQ是由美国心理学家Goodman于1997年编制的，并于2001年再次进行修订[14]。国内由Du等[15]引入并建立常模。量表在我国台湾地区的应用显示了良好的信效度[16]。通过在中国香港地区的应用，学者发现SDQ功能损害分数比症状分数能更好地预测临床状况[17]。此外，20世纪60年代编写的Rutter儿童行为问卷也是常用的儿童行为量表之一，SDQ问卷即是在Rutter问卷的基础上加入注意力、同伴关系等条目发展而来[18]。但Rutter量表目前已较少用于ADHD的评估。3种主要"宽频"量表的特征及其国内应用的心理测量学特点已在多本量表手册中有详细介绍，故本研究不再赘述。
这类量表能够针对性地评估ADHD患者的症状和共病，症状条目大多根据DSM－Ⅳ编写。更适用于ADHD的诊断、严重程度判断和预后评估。
目前最常用的版本为根据DSM－Ⅳ编写的SNAP－Ⅳ版，有18条和26条(包括对立违抗障碍条目)[19]。作者还修订了90个条目的SNAP－Ⅳ－C量表，加入了根据DSM编写的13类共病的筛选条目，以及来自SKAMP量表(Swanson，Kotkin，Agler，Mylnn，and Pelham Rating Scale)的10个学校表现的条目。国外SNAP－Ⅳ量表已作为ADHD筛选、辅助诊断以及治疗疗效与症状改善程度评估的重要工具[20]。中文版SNAP－Ⅳ量表由中国台湾高淑芬编译，周晋波等[21]进行了大陆版的修订及信效度评价。
SWAN量表将原SNAP量表的18条ADHD症状条目进行修订，使其成为对积极注意与冲动调节策略的正向描述，可同时用于健康人群与ADHD患者，适用于行为遗传学研究[22]。SWAN量表同样也能对ADHD患者进行良好的区分，并能预测亚型。国外研究证实其具有良好的聚合效度和区分效度[23]。国内目前尚未引进该量表。
ADHD－RS Ⅳ同样根据DSM－Ⅳ编写，由DuPaul等[24]于1998年出版，信效度良好[25]。量表基线总分和服药前后分数变化与Conners父母评定量表的症状条目总分中度至高度相关，治疗前后量表总分的标准反应均数＝1.84，天花板与地板效应均不明显[26]。我国目前未见对其信效度的研究。
苏林雁等[27]基于DSM－Ⅳ 18条症状学标准编制了该量表，并与全国12个单位协作制定了中国城市儿童常模。
该量表的教师和父母版分别在1998年、2003年出版[28]，其中注意力与多动/冲动条目根据DSM－Ⅳ内容编写。该量表具有良好的诊断敏感性[29]，Becker等[30]发现，其更适用于对共病的排除，也特别适用于随访研究，能敏感地监测药物疗效和预后。张丽珊等[31,32]将其试用于ADHD患者，发现该量表不适用于临床筛查，但可用于快速、全面收集症状，随访治疗效果。
Brown 1996年发表的BADDS与其他大多量表不同，其着眼于评估ADHD患儿执行功能的损害，涵盖了其他量表未能涉及的症状表现。作者比较服药4周前后的成人BADDS和ADHD－RS Ⅳ量表分数变化，发现它们互相覆盖的部分仅为20%，提示在临床中应同时使用ADHD症状和执行功能缺陷量表来评估患者的缺陷[33]。量表目前已在西方广泛应用[34]，具有良好的信效度[35]。符娜等[36,37]首次在国内进行了试用。
关于以上6种主要"窄频"量表的特征及其在国内报道的心理测量学特点，见表1、表2。
ADHD"窄频"量表的特征总结
The characteristics of narrow－band scales of ADHD
ADHD"窄频"量表的特征总结
The characteristics of narrow－band scales of ADHD
| 量表 | 评定者 | 年龄 | 条目数 | 原划界分 | 计分方式 | 分量表与维度 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SNAP－Ⅳ量表 | 父母/教师 | 6～18岁 | 26 | 常模95百分位 | Likert 4级，0～3 | 3个：注意力不集中、多动/冲动、对立违抗 | |
| SWAN量表 | 父母/教师 | 6～18岁 | 18 | － | Likert 7级 | ||
| ADHD评定量表 | 父母/教师/临床医师 | 5～17岁 | 18 | 分量表≥常模93百分位考虑诊断，≤85百分位考虑排除 | Likert 4级，0～3 | 2个：注意缺陷和多动冲动 | |
| ADHD诊断量表 | 父母/教师 | 6～17岁 | 18 | － | Likert 4级，0～3 | 2个：注意缺陷和多动冲动 | |
| Vanderbilt评定量表 | 父母 | 6～12岁 | 55 | 在行为部分中2或3分的条目数达到相应要求，同时表现部分至少一题评为4或5分，则可考虑该亚型或共病的诊断 | 行为部分：Likert 4级，0～3；表现部分：Likert 5级，1～5 | 行为部分：1～47题，表现部分：48～55题 | 4个：注意力缺陷、多动、对立/品行问题、焦虑/抑郁问题 |
| 教师 | 43 | 行为部分：1～35题，表现部分：36～43题 | |||||
| Brown注意缺陷障碍量表 | 自评(8岁以上)、父母和教师 | 学龄前期(3～7岁)、学龄期(8～12岁)、青少年(12～18岁)和成人(18岁以上) | 50 | 综合1评分和/或综合2评分增高提示可能存在ADHD | Likert 4级，0～3 | 组1：组织、确定优先顺序和启动；组2：集中、保持和转换注意；组3：调节警觉程度、保持努力和决定处理速度；组4：应对挫折和调节情绪；组5：使用工作记忆和回忆；组6：监督并自我调节行为；前5组评估注意障碍，分数之和为综合1评分；组6评估多动冲动行为，6组之和为综合2评分 | |
注："－"表示在国内外暂无应用报道；ADHD：注意缺陷多动障碍 "－"indicates not reported at China and abroad；ADHD：attention deficit hyperactivity disorder
"窄频"量表国内报道的心理测量学特点总结
The domestic psychometric features of narrow－band scales
"窄频"量表国内报道的心理测量学特点总结
The domestic psychometric features of narrow－band scales
| 量表版本 | 信度 | 效度 | 最佳划界分 | 诊断符合率 | 敏感度 | 特异度 | AUC | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 内部一致性 | 重测信度 | 评分者间信度 | 平行效度 | 实证效度 | ||||||
| SNAP－Ⅳ量表父母版 | 全量表Cronbach α＝0.95；3个分量表α＝0.88～0.90 | ICC＝0.68 | － | 与PSQ品行问题、多动指数、冲动/多动因子(r＝0.39～0.72，P<0.01)，与CBCL的注意问题、违规行为、攻击性行为因子(r＝0.30～0.74，P<0.01) | ADHD组SNAP－Ⅳ总分高于正常组(Z＝－6.98，P<0.01) | 总分为19 | － | 87% | 79% | 0.89 |
| ADHD诊断量表 | 总分Cronbach α＝0.91IAα ＝0.86，HIα＝0.85 | 总分r＝0.72；IA r＝0.67，HI r＝0.45(P<0.01) | 父母－教师总分r＝0.32，IA r＝0.31，HI r＝0.23(P<0.01) | 与Conners多动指数：IA r＝0.72，HI r＝0.68，总分r＝0.75(P<0.001)，与CBCL注意问题和外化性问题的相关高于内化性问题(r＝0.307～0.714，P均<0.001) | ADHD组注意缺陷、多动冲动分量表和总分均显著高于常模组 | 总分第93百分位 | 90% | 92% | 90% | － |
| Vanderbilt评定量表父母版 | － | － | － | － | － | 阳性项目数为6或总分为15分(IA)/14分(HI) | 72.5%(总ADHD)，73%(IA)，78%(HI) | 90.2%(总ADHD)，83%(IA)，82%(HI) | 62.2%(总ADHD)，63%(IA)，76%(HI) | 0.791(IA阳性6条)或0.769(总分15分)，0.855(HI阳性6条)或0.862(总分14分) |
| Brown注意缺陷障碍量表8～12岁父母版 | － | － | － | 各组执行功能与PSQ品行、学习、冲动－多动和多动指数相关系数较高(r＝0.523～0.788，P<0.000 1) | － | － | － | － | － | － |
| WEISS功能缺陷量表父母版 | 各因子及总量表Cronbach α＝0.70～0.92(P<0.05) | 总分及各因子r＝0.61～0.87(P<0.05) | － | 家庭、自我观念、社会活动、冒险活动因子分与ADHD－RS－IV量表多动、冲动因子分及总分呈正相关；家庭、冒险活动因子分及总分与GAF总分呈负相关；量表各因子分与BRIEF各因子分呈正相关 | ADHD病例组WFIRS－P量表各因子分及总分更高(t＝7.30～1.41，P<0.001) | － | － | － | － | － |
注："－"表示在国内暂无心理测量学数据；ADHD：注意缺陷多动障碍；ICC：组内相关系数；IA：注意缺陷分量表；HI：多动冲动分量表；PSQ：Conners父母症状问卷；CBCL：Achenbach儿童行为量表；AUC：曲线下面积；GAF：大体功能评定量表；BRIEF：执行功能行为评定量表 "－"indicates the psychometric data was not reported domestically；ADHD：attention deficit hyperactivity disorder；ICC：intraclass correlation coefficient；IA：inattenion sunbscale；HI：hyperactivity－impulsivity subscale；PSQ：Parent Symptom Questionnaire；CBCL：Achenbach Child Behavior Checklist；AUC：area under the curve；GAF：Global Assessment of Function; BRIEF：Behavior Rating Inventory of Executive Function
目前用于评估ADHD功能损害的合适工具极少，不同研究中的评估内容与方法都不尽相同。对儿童社会功能损害的评估可以使用情景观察法、同伴提名法等非标准化的方式，对学业功能损害的评估可以简化为在学校的具体成绩或排名，但也有相当数量的研究使用标准化的父母、教师报告表或临床评定量表以及学业成就测验[38]。
目前，WEISS功能缺陷量表(Weiss Functional Impairment Scale，WFIRS)是唯一能够特异性对ADHD患者在家庭、社会、学校等各方面功能损害进行评估的工具，其明确地反映了ADHD治疗的目标，可灵敏反映药物或心理治疗的疗效。钱英等[39]对WFIRS父母版进行了翻译和信效度评价。目前国内还没有其他标准化的功能损害评估工具，3种国外常用的3种具有代表性的工具[40,41,42]，见表3。
常用功能评估量表特征总结
The characteristics of commonly used scales for function evaluation
常用功能评估量表特征总结
The characteristics of commonly used scales for function evaluation
| 量表 | 评定者 | 年龄 | 条目数 | 划界分 | 计分方式 | 分量表 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| WEISS功能缺陷量表父母版 | 父母 | 6～16岁 | 50 | 某一分量表2分的条目>2个或有1个以上条目3分，或平均分>1.5，均可认为在该领域有功能受损的情况 | Likert 4级，0～3 | 6个：家庭、学习和学校、生活技能、孩子的自我概念、社交活动和冒险活动 |
| 儿童大体评定量表(Children's Global Assessment Scale，CGAS) | 临床医师 | 4～16岁 | 1 | 71～100为正常，61～70可能需要治疗，1～60肯定需要治疗 | 1～100分，每10分为1组 | 单一维度，评价在家庭、学校和社交中社会心理功能最差的程度 |
| 儿童行为评估系统－第2版(The Behavior Assessment System for Children－Second Edition，BASC－2) | 教师/父母(2～21岁)、自评(6～25岁) | 134～160(父母) 100～139(教师) | － | Likert 4级 | 评价适应性/适应不良的行为和自我意识，以父母临床与适应性量表为例，包括日常活动、适应性、攻击性、焦虑、注意力问题、不合群、品行问题、抑郁、功能性沟通、多动、领导力、学习问题、社交技巧、躯体化、学习技巧、退缩 | |
| 功能损害量表(Impairment Rating Scale，IRS) | 父母/教师 | 4～12岁 | 父母：8条教师：7条 | － | 视觉模拟法评分和主观叙述 | 父母7个：同伴关系、兄弟姐妹关系、与父母关系、学业、自尊、家庭功能的影响、总体受损；教师6个：同伴关系、与教师关系、学业、自尊、教室功能的影响、总体受损 |
注："－"表示在国内外暂无应用报道 "－"indicates not reported at China and abroad
国内已经过信效度检验、建立常模的学龄期ADHD评估量表主要集中在早期引入的"宽频"量表中，而可供选择的"窄频"工具，以及对功能的评估工具很少。这导致很多国内同行对ADHD的临床评估仅局限于症状，而忽略了伴随的功能损害和共病等情况，也缺乏对治疗效果和预后的有效监测。而且，一些国外量表中的条目和维度并不适用于国内的儿童，也对量表在国内应用的信效度产生了影响。而在国外同行的应用中，不同机构对量表的选择缺乏统一的标准，评估的同质性差。为保证全面性需要组合很多量表，过程复杂，耗费不必要的成本和时间。此外，大多数现有量表尚未根据最新出版的DSM－5标准进行修订。针对ADHD儿童特点的功能评估工具依然亟待发展。
因此，目前一方面需要进一步引入并标准化国外的优秀工具，来丰富ADHD的评估手段；另一方面，如果能博采众长，发展一套更为简便、实用，能有效体现中国儿童ADHD症状及功能损害的评估量表，将有助于满足国内一般门诊治疗和心理咨询的需求，提高诊疗效率，促进国内ADHD诊断和治疗评估的标准化进程。
