早期预警评分由一些简单的物理评分系统构成，可方便、快捷地从床旁得到数据。可应用于院前急救、急诊、转运及普通病房，有效地帮助临床医护人员快速识别危重症或潜在危重症患者。目前儿科尚未真正开展，值得推广。
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无论在急诊室或留观/普通病房中，很多患者，特别是儿科患者的病情转变存在较多不可预知性，随时可能变化或进展。因此，早期将危重症或病情可能恶化的患者识别出来，尽早分流，及时干预十分必要。但目前多数医疗机构医护人员对就诊患者病情的危急程度判断很大程度上取决于个人主观经验及直觉，导致无法正确识别、及时处理危重症/潜在危重症患者，产生医疗隐患，甚至纠纷。因此，临床工作中需要用一些客观的评判标准来早期预警医护工作者，及时发现危重症/潜在危重症的存在。目前已有多种评估方法应用于临床，国内外常用的有急性生理与慢性健康评分(APACHE)、简化急性生理参数评分(SASP)、死亡概率模型(MPM)等。但这些评分系统检测项目众多，花费时间较长，难以对患者进行快速评估和干预，且几乎不适用于儿童患者。早期预警评分(early warning score，EWS)是分级反应治疗策略(graded response strategies)应用中的重要工具[1]，由一些简单的物理评分系统构成，可方便、快捷地从床旁得到数据，随时警示临床医护人员。在国外预警和监测急诊室或留观/普通病房的危重症/潜在危重症患者广泛应用，而国内仍然处于几乎空白的状态。
分级反应治疗策略最初由英国的一些机构发起创建，包括卫生部、国家病人安全局、国家健康与临床研究所[2]。20世纪90年代，英国"风险患者应急小组"建立了EWS。2001年英国国家医疗服务系统(national health service，NHS)将EWS正式规定为医疗机构评估病情的一种方法。之后，英国重症监护协会和伦敦皇家医学院推荐其用于评估综合病房患者病情风险。EWS主要是针对患者重要体征的物理状态进行动态监测，记录变化情况，核心的检测项目包括心率、血压、呼吸频率、体温、意识状况，见表1。英国诺福克与诺里奇大学医院经过临床实践后对部分内容进行了修改，从而形成了改良的EWS(modified early warning score，MEWS)，见表2。之后，在核心监测指标的基础上不断有新的EWS版本出现，形成了EWS系统(early warning score system，EWSS)。该系统包括(1)Goldhill等[3]报道的危险患者评分(patient-at-risk score，PAR)，相对于MEWS增加了尿量和经皮氧饱和度(SpO2)的测定，并对部分测定指标的界限值进行了调整。(2)英国里兹大学教学医院在2001年提出里兹EWS(Leeds EWS)，即采用心率、收缩压、呼吸频率、SpO2、4 h尿量、意识水平、呼吸支持治疗等7项指标。(3)Duncan等[4]提出的儿童EWS(paediatric early warning system，PEWS)，采用心率、收缩压、脉搏、毛细血管再充盈时间(CRT)、呼吸频率、氧气支持治疗、SpO2、体温、意识状态、呼吸状态等指标。(4) NHS在2004年7月的质量报告中提出了标准EWS(standardized early warning score，SEWS)[5]，采用呼吸频率、SpO2、体温、血压、心率、意识状态、尿量等指标。
早期预警评分标准
早期预警评分标准
| 指标 | 评分 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 心率(次/min) | <40 | 41～50 | 51～100 | 101～110 | 111～130 | >130 | |
| 收缩压(mm Hg) | <70 | 71～80 | 81～100 | 101～199 | >200 | ||
| 呼吸频率(次/min) | <8 | 9～14 | 15～20 | 21～9 | >30 | ||
| 体温(℃) | <35.0 | 35.1～36.5 | 36.6～37.4 | >37.5 | |||
| 意识状态 | A | V | P | U | |||
注：A：警醒的(alert)；V：对声音刺激有反应(responds to voice)；P：对疼痛刺激有反应(response to pain)；U：无反应(unresponsive)；1 mm Hg＝0.133 kPa
改良的早期预警评分标准
改良的早期预警评分标准
| 指标 | 评分 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| 心率(次/min) | ≤40 | 41～50 | 51～100 | 101～110 | 111～130 | ≥130 | |
| 收缩压(mm Hg) | ≤70 | 71～80 | 81～100 | 101～199 | ≥200 | ||
| 呼吸频率(次/min) | <9 | 9～14 | 15～20 | 21～29 | ≥30 | ||
| 体温(℃) | <35.0 | 35.1～38.4 | ≥38.5 | ||||
| 意识状态 | A | V | P | U | |||
对于健康人，EWS的得分为0。随着病情的加重，得分可相应增加。MEWS分值越高，说明患者病情越重，收入重症监护病房(ICU)和专科病房的概率越大，病死率越高。国内外的众多研究，如Armagan等[6]分别在英国和土耳其的研究以及国内孟新科等[7,8]的研究均显示5分是MEWS鉴别患者严重程度的最佳临界点。在MEWS分值<5分的患者中，大多数不需住院治疗，而≥5分的患者病情恶化风险增大，有潜在危重症风险和需入住专科病房甚至ICU的风险增大。特别是MEWS分值≥9分者死亡风险明显增加，需入住ICU接受治疗。由于EWS的应用非常广泛，在用于不同的方面时，所采用的界限值可能有所不同。
在儿科临床工作中，儿童的评分系统相对成人来说种类偏少，且过于复杂，无完善、快捷的评分系统用于快速识别危重症或潜在危重症患儿，使得这类患儿的病死率居高不下。为改善这种状况，Monaghan等[9,10]分别提出了PEWS。Hunt等[11]研究显示将PEWS应用于临床后，可快速识别危重症患儿，及早干预，降低患儿病死率。但在国内尚未见相关文献显示已有医疗机构开展PEWS。
院前急救是急诊医学的最前沿阵地，院前急救水平的高低往往决定患者的预后。目前国内的院前急救工作还很不到位。院前急救的医护人员的专业素质还有所欠缺，很难又快又准确地对一名危重症或可疑危重症患者进行合理预判，可能导致患者错失最佳治疗或转运时机，严重影响预后甚至生命，而且容易造成医疗纠纷。陈锐等[12]研究了使用EWS的试验组与未使用EWS的对照组，将分值≥3～4分的患者设为潜在危重患者，按要求做好院前和院内急救无缝隙链接，做到院前和院内信息互通，患者合理转送与安置，急救患者病情通报以及交接器材与设备，研究显示通过这样的急救链接，试验组30 d住院病死率(5.13%)和意外事件发生率(4.86%)明显低于对照组(8.69%、7.82%)。Groarke等[13]对225例连续纳入的住院患者进行前瞻性EWS。结果表明，高入院EWS与入ICU/心脏病监护病房(CCU)风险、死亡风险、住院时间延长的风险升高有关。EWS的改善预示临床预后的改善。因EWS应用简单，方便获取临床信息，较少受到硬件设备条件限制，便于在院前急救系统中展开。以EWS分值≥3～4分作为识别潜在危重病的界点，及早进行临床干预，建立院前患者急救预报制度，做到院前与院内急救无缝隙链接，可以提高患者的预后，减少医疗纠纷的发生。儿童院前急救领域进行量化客观判断PEWS存在的现状或许较成人更不理想，几乎没有单位实施这样的评估策略。
目前国内综合性医院，特别是三级甲等医院，因医疗资源和人员的不均匀分配，急诊分诊就诊制度欠缺，以及患者的从众心理，大量患者涌向三级甲等医院，导致"急诊科拥堵现象" 。在如此众多的患者中如何快速识别危重症或潜在危重症患者，仅凭急诊医师的临床经验是远远不够的，而且容易导致误诊、漏诊及意外事件的发生，而EWS对于患者的评判均是客观指标，且数据方便易得，可避免临床医师以自身的临床经验来评估及处理患者的情况[14]。李燕[15]应用MEWS对急诊内科19 810例患者进行评分，据此安排就诊先后顺序，并根据病情危重程度(以EWS分值≥5分为界点)实施必要的处置。将MEWS与病情转归进行比较和分析，结果提示应用MEWS可使医护人员能有重点、分层次地对患者进行分诊，合理安排就诊顺序，能有效缓解"急诊科拥堵现象" 。Burch等[16]调查了某医院的790例急诊患者的生理指标数据后发现，患者入院率和病死率随MEWS分值升高而升高，并认为MEWS是快速、有效地评价患者入院和存在临床死亡风险的有效工具。MEWS能够用于对急诊患者的快速临床评估，将危重症或潜在危重症患者识别出来，提高急诊救治的成功率，同时能合理分流患者。同样，在国内儿童医院的急诊中尚未真正开展PEWS，且标准化预检分诊制(triage system)也仅在个别单位开展，大部分仍停留在理论层面。
陪检与转运工作也是急诊和ICU工作中的重要环节。陪检工作不仅是对患者的人文关怀，更是对危重症患者的一种监护、及时反应。由于急重患者病情相对复杂，变化较快，而医护人员相对不足，多数陪检与转运工作由护工和护理人员完成，可能导致转运途中观察处置不及时、不正确，形成医疗隐患，使得陪检与转运成了急重工作中的薄弱环节。曹福媛[17]的研究将MEWS在5分以下患者定为病情轻微，予一般急诊护理，由护理实习生或专职支助人员陪检转运；评分5～8分患者定为病情危重，予优先处置，急诊治疗期间护理关注度明显增强(相当于一级护理)，由3年内低年资护士全程陪检转运；评分9分及9分以上，死亡危险性明显增加，立即进行救治，由当班医师和3～5年资护士携抢救药品及便携式抢救仪器设备全程陪检转运，并追踪去向及病情转归。研究显示MEWS在5分及5分以上，危重症患者的比例明显增加，与5分以下相比，差异有统计学意义。MEWS可短时间、花费少、方便地得到量化的数据，有助于首诊医师或陪检护士快速对患者病情进行判断，对可能变化的情况进行预估。有助于合理调配使用有限的人力、医疗资源，对危重患者尽早干预，降低病死率、致残率，规避医疗风险。
成人、儿童普通病房和留观病房有着大量潜在的危重症患者，及早将他们识别，并转入ICU，将有效降低此类患者的病死率和致残率，降低医疗风险。目前国内的普通病房、留观病房专科化趋势明显，各专业对急危重病的认识并不十分清晰；白天主任医师、主治医师、住院医师不同层次的医师同时在岗，能尽快对危重症患者做出快速反应，但中夜班(17︰00至次日8︰00)多由年资较低的医护人员担任值班工作，对危重症或潜在危重症患者的判别、处理能力相对欠缺，容易导致意外事件发生，发生医疗纠纷。Gardner-Thorpe等[18]对外科病房334例患者进行调查时发现，MEWS分值≥4分预测入住ICU或高依赖病房(HDU)的概率敏感性达75%，特异性达83%。Pittard[19]研究表明，与引进EWS并提供扩展重症监护服务之前相比，3个外科病房中意料外入住ICU病例数及入住ICU后患者的病死率均明显降低，平均住院日也从7.4 d降至4.8 d，而其他病房则无类似变化。EWS是标准化和量化的指标，对于医护人员，特别是低年资人员快速识别出潜在危重症患者有重要意义，可以避免临床医师以自身的临床经验来评估及处理患者的情况。对于住院的潜在危重症患者监测动态意义更大，而某个时点的数据意义并不大，并不能很好地反映患者真正的情况及可能的发展趋势。所以EWS需要动态的、连续的监测，并与患者基础水平相比较，才有可能从整体评估患者，了解其变化趋势，做出正确的反应及干预。这也是EWS的意义所在，并不是纯粹的一串数字，是通过数字的变化来反映患者情况，给医护以预警。仅监测是远远不足够的，监测不能替代医护人员对患者的临床观察治疗，监测不同于治疗，也不能代替治疗。
应用MEWS可以反映患者的住院率、ICU住院率及病死率，预测预后，MEWS分数越高，患者病情越重，收治ICU和专科病房的概率越大，病死率越高。林良友和林海燕[8]的研究显示MEWS 5分以上，危重病患者的比例明显增加，与5分以下相比，差异有统计学意义(P<0.05)。EWS 5分以上，对危重病患者(需收治ICU抢救或专科病房或死亡)鉴别的灵敏度为95.9%，特异度为85.2%。MEWS 10分以上患者病死率明显升高。冯品业等[20]对1035例60岁以上非创伤性患者进行MEWS，追踪其去向和预后，结果分值>5分患者病死率为46.88%，>6分患者病死率为61.54%，≥7分患者病死率达96.36%，MEWS分值越高，病死率越高，差异有统计学意义(P<0.001)，说明MEWS≥5分，患者病情变化危险增大，预后较差。Duckitt等[21]应用MEWS对某地区医院急诊患者约4286例进行病情评估，结果表明，当MEWS≥9分时，危重患者的病死率明显增高。
目前，MEWS在成人的应用已非常普遍，但在儿科领域的应用却未普及，国内少有单位开展。因儿童患者的监测指标变动范围较大，且儿童有着更复杂的代偿机制，使得PEWS的使用相对复杂。在美国，2006年急诊就诊总人数为1190 000 000，20%为儿科患者[22]。即便在美国这样的发达国家，从一些医疗机构中将那些危重症或外伤患儿识别出来也非易事。有调查显示美国约50%的急诊机构每天接诊儿科患者不足10例，这更突显了评估和分类危重症患儿的困难性[23]。PEWS有助于客观、标准化地识别和评估危重症患儿。但目前尚无依赖年龄分类、统一、完善、标准化的PEWS来指导临床工作。而且在早期，儿童患者可能有较强的代偿机制，使得很难用单一或几个指标来早期识别危重症患儿，如血压异常可能是识别成人危重症的一个重要指标，在儿童血压测量的变异度会很大。尽管很多指南要求临床医护人员全面监测一系列患儿的生命体征指标，但由于与年龄相关的代偿机制和变异度的存在，很难找到最关键和最适合的监测指标。在不同的国家可能会采用不同的指标进行评判，如在英国，血压不作为常规血液循环的监测指标，取而代之的是皮肤颜色和CRT。
Brigton PEWS是在英国常用的较为简单易操作的评分系统，见表3，包括神经系统(意识)、心血管系统和呼吸系统3个方面，不依赖年龄分类，操作较为简单，不需要用到特殊设备，且可重复性好，在不同操作者之间有很好的可重复性。Brigton PEWS被设计为一个快速的初步评估工具，可与完整的标准评估系统相结合。彩色编码提示患儿可能是危重症患者，需要临床医师能够识别并进一步干预。因为评分工具的多样性，所以卫生保健工作者使用相同的工具来识别危重症患儿，对于开展临床工作是很重要的，如对Brigton PEWS研究显示其在对于急诊救治的需要转入ICU的危重症患儿的识别敏感性为70%，特异性为90%[24]。显然这些评分系统有重大疾病早期预警的重要作用，但有研究显示其诊断方面的作用不明显[25]。在得到评分数据后，如何快速反应，给患儿以最恰当的处理(包括快速合理医疗、请示上级、及时转运等)，医护之间如何合作等，目前尚缺乏统一的流程，常用评分与干预措施见表4。国内目前尚未见有使用PEWS的文献报道。
Brigton PEWS标准
Brigton PEWS标准
| 指标 | 0分 | 1分 | 2分 | 3分(红色) |
|---|---|---|---|---|
| 意识 | 正常 | 嗜睡 | 激惹 | 昏睡/昏迷对疼痛反应下降 |
| 心血管系统 | 肤色粉红CRT 1～2 s | 肤色苍白CRT 3 s | 肤色发灰CRT 4 s心率较正常升高20次/min | 肤色灰，皮肤湿冷CRT ≥5 s心率较正常升高30次/min或心动过缓 |
| 呼吸系统 | 正常范围无吸气性凹陷 | 呼吸频率较正常升高10次/min FiO2 0.3或吸氧流量4 L/min | 呼吸频率较正常升高20次/min有吸气性凹陷FiO2 0.4或吸氧流量4 L/min | 呼吸频率较正常减少5次/min伴胸骨吸气性凹陷呻吟FiO2 0.5或吸氧流量8 L/min |
评分与干预措施
评分与干预措施
| 评分 | 干预措施 |
|---|---|
| 0～1分 | 无需处理，继续观察 |
| 2分 | 通知主管护士 |
| 考虑是否存在疼痛、发热，计算液体平衡、尿量 | |
| 3分 | 在2分基础上动态评估、观察患儿 |
| 通知专科护士 | |
| 4分或得分增加超过2分 | 通知儿科住院医师，必须15 min内到场 |
| ≥4分或出现红色一栏中的任何情况 | 通知儿科住院医师 |
| 转运到HDU | |
| 通知儿科专家 |
目前对于EWS，尤其是PEWS的效用问题仍存在不小的争论，但EWS被越来越多的医疗机构所接受。儿童急危重症工作者现在所面临的主要问题是如何找到最适合的PEWS系统并将其标准化，从而使其能被广泛接受；如何更有效地执行PEWS系统，并有效培训相应医护人员；如何更精准测定患者的那些重要生命指标，更系统地记录、计算评分。通过不懈的探索研究，相信不久的将来能有统一的、更有效用的PEWS系统应用于临床工作中。
