随着近年来早产儿成活率的提高，营养支持成为新生儿重症监护的一个重要内容。积极的营养支持策略可减少宫外生长发育迟缓，加快体格生长，促进智能发育。但体质量过度增长，也可能会增加远期肥胖和心血管疾病的风险。现主要介绍并解读"2010欧洲儿科胃肠肝病学与营养学会(ESPGHAN)对于早产儿肠内营养需求的建议"，为早产儿医护人员提供一个循证医学的营养摄入指南。
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据世界卫生组织(WHO)统计，全球每年约有1 200万早产儿出生，而中国每年约有150万早产儿出生，早产儿正逐渐成为新生儿重症监护病房(NICU)的重点关注对象[1]。随着我国二、三级医院NICU和区域性转运系统的相继建立、全国性窒息复苏项目的培训、机械通气与持续呼吸道正压通气以及肺表面活性物质治疗的普及和各种新技术的开展，新生儿特别是早产儿和危重新生儿的成活率有了明显的提高[2]。在早产儿适应宫外生存环境与生长发育过程中，合理的营养支持除满足营养需要，预防营养缺乏和促进生长神经系统发育外，还要预防营养过剩，有利于远期的健康。
Barker假说提出早产儿EUGR，即早产儿出生后的生长速度次于宫内妊娠晚期的生长速度，可能导致患儿病死率增高、神经和感知觉器官损伤、认知发育延迟、学校表现不良[3]。对美国124个NICU的24 000例早产儿进行EUGR的研究，将EUGR定义为出院时生长指标≤第10百分位数(≤生长曲线的第10百分位数)，EUGR的发生率以体质量、身长、头围为指标分别为28%、34%、16%；无论哪个指标，胎龄和出生体质量越小，EUGR的发生率越高[4]。一项合作研究表明：94%的出生体质量低于600 g的早产儿出院时和2岁时的体质量、身长、头围均低于第10位百分数；而这些存活的早产儿中80%存在神经发育异常[5]。
加强早产儿的早期营养支持可以减少EUGR，加快体格生长，促进智能发育。一项针对出生体质量低于1 000 g的超低出生体质量儿(ELBW)的研究表明[6]：出生第1周营养欠佳的早产儿，住院期间生长速度缓慢，其中89%的早产儿体质量降低超过10%，恢复出生体质量所需的天数预示了其出生后生长发育迟缓的严重程度。Stephens等[7]观察了124例ELBW的早期营养摄入对体格生长与神经运动发育的影响，能量摄入由第1周的60 kcal/(kg·d)逐渐增至第4周的105 kcal/(kg·d)(1 kcal＝4.184 kJ)，蛋白质摄入由1.8 g/(kg·d)增至第4周的3.5 g/(kg·d)。随访至校正月龄18个月时，1/3的早产儿生长落后(小于第10百分位)，29%的早产儿智力发育指数低于70分；经Logistic多元线性回归分析，出生后第1周的能量和蛋白质摄入与18月龄时的智力发育指数密切相关。第1周每提高能量摄入10 kcal/(kg·d)会增加智力发育指数4.6分，每增加蛋白质摄入1 g/(kg·d)会增加智力发育指数8.2分，而且较高的蛋白质摄入会减少生长落后的发生。
为了使早产儿出生后达到理想的体格生长与智能发育水平，近年来主张早期"积极的"营养支持策略，且需特别考虑蛋白/能量比[8]。能量摄入≤100 kcal/(kg·d)，不能满足早产儿出生后早期的需要。当蛋白/能量比适宜(>3.3～3.6 g/100 kcal)，且摄入能量>100 kcal/(kg·d)时，可使体成分接近官内参照值。2010年欧洲早产儿喂养指南推荐[9]：早产儿早期"积极的"营养支持策略，适宜能量是110～135 kcal/(kg·d)；对出生体质量<1 000 g的早产儿，蛋白质推荐量为4.0～4.5 g/(kg·d)；出生体质量为1 000～1 800 g的早产儿，蛋白质推荐量为3.5～4.0 g/(kg·d)。
英国营养学专家Lucas[10]提出"营养程序化"概念，即在组织器官发育的关键期或敏感期或窗口期的营养状况将对组织器官的功能产生长期乃至终生的影响。一项研究分析了同卵双胎的(出生后在相同环境下成长的)新生儿出生体质量与远期智能发育的关系，显示出生体质量较轻的新生儿远期智能发育水平低下，同卵双胎的新生儿出生体质量差距与远期智能发育水平的差距呈正相关，提示"胎儿时期"是营养影响大脑发育的关键窗口期[10]。另一项针对ELBW的研究[11]，将研究对象按住院期间的体质量增长速度12～21 g/(kg·d)分为4组，随访至校正月龄18～22个月，并对其体格生长指标、神经运动发育、心理智力水平等进行测试和评价。发现随着早期生长速度的递增，脑性瘫痪、运动或智力发育指数<70分、神经系统检查异常的发生率显著降低；在新生儿期平均体质量增长速度21 g/(kg·d)的早产儿中，神经系统发育异常率为29%，而在新生儿期平均体质量增长速度为12 g/(kg·d)的早产儿中，神经系统发育异常率为55%，提示"早产儿出生后住院时期"也是营养影响大脑发育的关键窗口期[12]。因此，"胎儿期与早产儿出生后住院时期"宜采取"积极的"营养支持策略，保证理想的体质量增长，以满足大脑发育的营养需求[13,14]。
然而，"积极的"营养支持策略导致的体质量过度增长，可能会付出远期健康的代价，如肥胖、高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等疾病的发生率上升与寿命的缩短[10,15]。一项针对足月小样儿的研究，分析了出生后体质量追赶生长速度与青春期智能发育水平、血胆固醇水平、颈动脉内膜厚度和血压-舒张压的关系，结果并未发现足月小样儿出生后体质量追赶生长速度与远期智能发育水平的关系，但发现足月小样儿出生后体质量追赶生长速度与青春期体质量、血胆固醇水平、颈动脉内膜厚度和血压-舒张压密切相关，低出生体质量且婴幼儿时期追赶生长达到或超过第50百分位数的人群青春期心血管疾病的风险加大，提示"足月儿出生后"追赶生长是儿童及成年人肥胖与心血管疾病的发育起源因素[15]。因此，足月儿出生后宜采取"适度的"营养支持策略，控制体质量增长，降低青春期与成年后肥胖和心血管疾病的风险[15]。
由于新生儿追赶生长有利于远期智能发育水平，同时新生儿追赶生长增加了远期肥胖和心血管疾病的风险，权衡利弊，新生儿宜采取"个体化"营养支持策略[16]：健康胎儿在宫内的生长速率，从23～27周的21 g/(kg·d)至35～37周的12 g/(kg·d)，平均宫内生长速率16 g/(kg·d)；早产儿出生后住院时期及婴儿早期(校正月龄3月内)，宜采取"积极的"营养支持策略，目标体质量增长追赶宫内生长速度；足月儿出生后，宜采取"适度的"营养支持策略，目标体质量增长速度与生长曲线平行。
早产儿营养的主要目标是使其宫外生长速度与相应胎龄的胎儿宫内生长速度一致，且其营养素能满足机体组织器官功能发育的需要。1987年欧洲儿科胃肠病学与营养学会(ESPGAN)发布了第1个早产儿肠内营养指南；美国营养科学协会(ASNS)生命科学研究办公室(LSRO)于2002年发布，并于2005年出版了"早产儿营养手册-科学依据与实践指南"；在此基础上，中华医学会儿科学分会新生儿学组与儿童保健学组于2009年[17]共同制定了"早产-低出生体质量儿喂养建议"；欧洲儿科胃肠肝病学与营养学会(ESPGHAN)于2010年根据大量的临床研究结果，提出了新的早产儿肠内营养指南[18]：早产儿的首选食物是其母亲提供的母乳，或添加了母乳强化剂的母乳；然后是母乳库母乳，或者是早产儿配方乳。本文主要介绍并解读"2010 ESPGHAN对于早产儿肠内营养需求的建议"，为早产儿医护人员提供一个"早产儿体质量稳定增长到1 800 g所需的营养素摄入"指南。这些建议均是基于可靠的科学研究得出的，对于存在的争议均经过专家们的讨论并达成一致。
早产儿的皮肤发育不成熟，出生后的最初几天液体经皮肤和呼吸道大量丢失[不显性失水(insensible water loss，IWL)]，是导致早产儿脱水和高钠血症的主要原因。早产儿的肾脏发育不成熟，出生2～3 d开始渗透性利尿与尿钠排泄增加，是导致早产儿体质量下降与电解质紊乱的重要原因。美国儿科学会(AAP)推荐：ELBW早产儿出生1周内维持环境湿度80%以上，第1天液体100～120 mL/(kg·d)，第2天液体120～140 mL/(kg·d)，第3天液体140～180 mL/(kg·d)。ESPGHAN建议[18]早产儿液体摄入下限为135 mL/(kg·d)，上限为200 mL/(kg·d)；通常情况下，150～180 mL/(kg·d)的强化母乳或标准配方乳可满足早产儿对各种营养素的需求。
新生儿维持基础代谢所需热卡约为40 kcal/(kg·d)，新生儿生长(体质量每增长1 g)所需热卡约为5 kcal/g；按宫内平均生长速度16 g/(kg·d)计算，早产儿稳定生长所需热卡约为120 kcal/(kg·d)。早产儿出生后不同年龄阶段的营养支持策略不同[19]。第1阶段为"转变期"，指出生第1周，目标是维持早产儿生命体征的稳定及营养和代谢的平衡，宜采取"基础的"营养支持策略：静脉营养为主，出生3～4 d逐步开始母乳微量肠内营养；出生第1天早产儿宜给予50～100 g/L葡萄糖，速度4～8 mg/(kg·min)，每天增加1～2 mg/(kg·min)，最大速度12 mg/(kg·min)，目标是维持血糖水平>450～500 mg/L；出生第1天早产儿可给予小儿氨基酸1～2 g/(kg·d)，逐步增加至3.0～3.5 g/(kg·d)；出生24～48 h开始给予20%中长链脂肪乳剂0.5～1.0 g/(kg·d)，每天增加0.5～1.0 g/(kg·d)，1周内逐步增加至3.0 g/(kg·d)。第2阶段为"稳定生长期"，指出生第2周临床状况稳定至出院，目标是追赶胎儿宫内的生长速率，目标体质量增长速度≥18 g/(kg·d)，宜采取"积极的"营养支持策略：静脉营养逐步过渡到全肠内营养；适宜能量为110～135 kcal/(kg·d)。第3阶段为"出院后时期"，指出院至l岁，目标是维持早产儿理想的生长速率，宜采取"适度的"全肠内营养支持策略，目标体质量增长速度与生长曲线平行。
早产儿的蛋白质供应量需补偿其出生后数周内的蛋白质累积不足，蛋白质供应上限可达4.5 g/(kg·d)。根据蛋白质的需要量和氮利用率，蛋白质的最低摄入量为3.0 g/(kg·d)。当蛋白质摄入量为3.0～4.5 g/(kg·d)时，体质量增长速度与蛋白质摄入量呈线性增长关系[20]。体质量< 1 000 g的早产儿，ESPGHAN推荐蛋白质摄入量为4.0～4.5 g/(kg·d)；体质量1 000～1 800 g的早产儿，ESPGHAN推荐的蛋白质摄入量为3.5～4.0 g/(kg·d)。因此，早产儿的蛋白质推荐摄入量3.5～4.5 g/(kg·d)或3.2～4.1 g/100 kcal。
膳食脂肪为早产儿提供大量的能量以及长链多不饱和脂肪酸(LCPUFA)。假设宫内脂肪储备为3.0 g/(kg·d)，脂肪的最低供应量为3.8～4.8 g/(kg·d)才能满足上述需要。ESPGHAN专家建议：脂肪的最低摄入量为4.8 g/(kg·d)。ESPGHAN和LSRO推荐的脂肪摄入量上限分别为6.0 g/100 kcal(占能量的54%)和5.7 g/100 kcal(占能量的51%)，这个值与母乳中所检测到的脂肪含量接近。由于部分早产儿需严格控制液体量，必须摄入高脂肪以满足能量需求，因此，对绝大部分早产儿来说，推荐的膳食脂肪摄入量为4.8～6.6 g/(kg·d)或4.4～6.0 g/100 kcal(占能量的40%～55%)；如果在早产儿配方奶中添加中链脂肪酸，起始量应为总脂肪含量的40%。目前已知的必需脂肪酸包括亚油酸(LA)和α-亚麻酸(ALA)。LA是合成二十碳四烯酸(花生四烯酸，AA)的前体；通常LA的摄入水平为385～1 540 mg/(kg·d)或350～1 400 mg/100 kcal(3.2%～12.6%)。ALA是合成二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)的前体；早产儿ALA的最低摄入量为55 mg/(kg·d)或50 mg/100 kcal(0.45%)。临床试验显示[21]：喂养含有AA和DHA的早产儿配方奶的早产儿，在出生后第1年的视觉和认知发育较好，免疫表型较好；ESPGHAN建议在早产儿配方奶中添加AA和DHA；ESPGHAN推荐AA(20：4 n-6)摄入量为18～42 mg/(kg·d)或16～39 mg/100 kcal，DHA(22：6 n-3)摄入量为12～30 mg/(kg·d)或11～27 mg/100 kcal，AA和DHA的添加比例为(1～2)：1。
碳水化合物是能量的主要来源。葡萄糖是主要的循环碳水化合物，是大脑的唯一供能物质，是合成脂肪酸和一些非必需氨基酸的主要碳来源。总能量减去蛋白质和脂肪的最低需要量，即为葡萄糖需要量。早产儿配方奶中，推荐的碳水化合物(包括葡萄糖、双糖、低聚糖和多糖)的最高含量为13.2 g/(kg·d) (12.0 g/100 kcal)。根据大脑和其他葡萄糖依赖器官所需能量，碳水化合物(包括葡萄糖、双糖、低聚糖和多糖)的最低摄入量为11.6 g/(kg·d)(10.5 g/100 kcal)。
母乳中含有130多种能在婴儿肠道中被部分发酵的低聚糖，称为益生元。初乳中低聚糖的含量最高，为20～23 g/L，哺乳第4天约为20 g/L，哺乳4个月后约为9 g/L。早产儿可以吸收一些母乳中完整的低聚糖，大部分低聚糖都不能在小肠内被消化，只能在结肠中被酵解。在婴儿配方奶中添加低聚糖混合物[90%的短链低聚半乳糖(GOS)＋10%的长链低聚果糖(FOS)]，已在足月儿和早产儿中进行了系统的研究。研究显示：GOS＋FOS可以增加粪便中双歧杆菌的数量，降低大便pH值，降低大便硬度与黏度，加速胃肠道运输[22]。目前认为GOS＋FOS能够加速食物在胃肠道中的前进速度，减少胃肠道并发症的发生，增强免疫功能，减少院内感染，改善远期预后。研究显示：早产儿使用益生菌能显著降低坏死性小肠结肠炎的发生率，并且能显著缩短实现全肠内营养所需的时间[23]。尽管现有的研究显示益生元和益生菌对早产儿肠道有健康的积极作用，但仍无足够的证据推荐早产儿常规使用益生元和益生菌。因此，ESPGHAN不推荐益生元和益生菌作为早产儿配方乳或母乳强化剂的常规添加物。
钙在组织的水平达60～90 mg/(kg·d)时，能减少骨折的发生，减轻骨质疏松的临床症状，保证极低出生体质量儿(VLBW)的骨骼矿物质化[24]。ESPGHAN推荐钙的摄入量为120～140 mg/(kg·d)；钙吸收率为50%～60%，可以保证钙的存储达60～90 mg/(kg·d)。钙磷摄入比例是决定钙的吸收和存储的重要因素[24]。母乳中钙磷的质量比例约为2：1，分子比例为1.5：1.0。ESPGHAN推荐钙的摄入量为120～140 mg/(kg·d)(110～130 mg/100 kcal)；磷的摄入量为60～90 mg/(kg·d)(55～80 mg/100 kcal)。维生素D在许多生理过程中都有着重要的作用，如促进钙吸收、维持神经肌肉功能、促进骨的矿物质化。维生素D缺乏在孕妇中较为常见，早产儿摄入较高剂量的维生素D可很快纠正胎儿时期血浆维生素D水平的低下，推荐出生后第1周维生素D的摄入量为800～1 000 IU/d。每天摄入800～1 000 IU维生素D，既能提高血浆25(OH) D水平，又能提高血浆1，25 (OH)2 D水平和钙吸收率，这同样适用于母乳喂养和配方乳喂养的早产儿。
缺铁性贫血和婴儿神经发育落后有关；过量补铁会增加感染的风险，并增加早产儿视网膜病变的风险。因此，既要预防铁缺乏，也要防止铁过量[25]。体质量<1 800 g的早产儿，铁摄入量< 2 mg/(kg·d)容易引起铁缺乏。为避免铁摄入过多引起的不良反应，ESPGHAN推荐铁的摄入量为2～3 mg/(kg·d)或1.8～2.7 mg/100 kcal。预防性口服补铁应在出生2～6周开始(ELBW在出生2～4周开始)[25]。对于采用促红细胞生成素治疗的患儿以及存在自身无法代偿的失血性贫血的患儿，除了从配方乳或母乳强化剂中获得铁外，还需额外补充铁剂。早产儿铁剂补充不应超过5 mg/(kg·d)，否则可能导致早产儿视网膜病的发生率增高。对于多次输血的患儿，应推迟补铁的开始时间。早产儿出院后补铁至少需要持续到6～12个月。
