探讨经右腋下小切口外科微创封堵房间隔缺损(ASD)的方法及早期随访结果。
选取2013年5月至2014年7月在河南省儿童心脏中心经胸和经食管超声心动图筛选后适合封堵的ASD患者，共30例。男12例，女18例。全麻成功后，放置食管超声探头，取左侧卧位，沿腋中线在第3肋间与第5肋间之间做垂直小切口，经第4肋间入胸，在食管超声引导下释放封堵器关闭ASD。
28例患者封堵成功，有2例因房间隔缺损较大和下缘短而封堵失败，经原切口改行体外循环手术。1例首次安放不牢固，术中更换大号封堵器；2例双孔ASD采取大号封堵器经大孔一次性封堵成功。心内操作时间3～20(5.0±3.5) min。封堵成功患者均于术后5～9 d痊愈出院。随访1～14个月，效果良好，无封堵器脱落、新增瓣膜反流、恶性心律失常等严重并发症。
经右侧腋下切口外科微创封堵是一种治疗ASD的新术式，该术式创伤更小，术后渗出少，瘢痕小，切口更隐蔽，若封堵不成功，可经原切口改为体外循环手术，是极具推广价值的创新手术。
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继发孔型房间隔缺损(ASD)是临床上常见的先天性心脏病，目前所用的手术方式[1,2,3,4]：体外循环下直视修补术、电视胸腔镜下修补术、经皮介入封堵术和经胸微创封堵术。经胸微创封堵术是近10年来发展起来的一种集内、外科治疗方法优点于一体的新技术，该技术在经食管或经胸超声心动图引导下用封堵器封堵ASD，可以达到安全、有效、美观的手术效果。而常规经胸微创封堵ASD的手术切口为胸骨右缘第4肋间，手术切口不够隐蔽，而且有影响乳腺发育等风险，为此河南省儿童心脏中心尝试采用了一种新的手术途径封堵ASD，取得了良好的手术效果，经查新该术式在国内仅胡盛寿等[5]有6例的经验报道，现将该手术方法及手术适应证等报告如下。
选取2013年5月至2014年7月在河南省儿童心脏中心经食管超声心动图(TEE)诊断为继发孔型ASD的患者，参考先天性心脏病经导管介入治疗指南[6]，从中筛选出适合封堵者，共30例。男12例，女18例；年龄0.6～14.0(3.3±3.4)岁；体质量7.5～42.0(14.8±7.4) kg。选取缺损大小、心内操作时间、呼吸机应用时间、术后引流量、切口长度、住院时间及术后并发症(如封堵器脱落、新增瓣膜反流、心包积液、心内感染、残余分流、心律失常和溶血等)作为观察指标。
全身麻醉成功后，取平卧位插入食管超声探头，TEE确定缺损的部位、大小及边缘；测量缺损长径和宽径，以确定是圆形或椭圆形缺损。分别测量缺损边缘到上腔静脉、下腔静脉、主动脉瓣、冠状静脉窦、右心房室瓣膜和肺静脉的距离，注意有无肺静脉异位引流及其他需体外循环下处理的心内畸形。同时测定左心房大小和房间隔的总长度。
经TEE检查后适合封堵者，更换为左侧90°卧位，左腋下垫高，右上肢外展90°～120°，右肘关节屈曲90°悬吊固定在麻醉架上，沿腋中线在第3肋骨上缘和第5肋骨下缘之间做垂直的2～3 cm切口，切口长度根据患者的身高和体质量有所不同。经第4肋间进胸，放置肋骨牵开器，湿纱布推开右肺，于膈神经前方2 cm纵形切开心包，并尽量向外悬吊心包，暴露右心房。肝素化(1 mg/kg)，5-0 Prolene线在右心房外侧中部缝单荷包。将肝素盐水浸泡后的封堵器旋于推送杆上，拉直收拢，纳入输送鞘管，通过侧支管打水排气，一般选取较ASD最大伸展径大0～4 mm的封堵器。右心房荷包内穿刺，插人输送鞘管，通过侧支管向外抽吸血液再次排气。TEE引导下，将封堵装置通过缺损送入左心房(早期技术不熟练者，需要先用可塑性的中空鞘管建立输送轨道)。于ASD两侧分别释放出两伞封闭ASD。术中注意不可将封堵器过早脱离推送系统，当封堵器夹住ASD缘后，在食管超声心动图监测下推拉封堵器，测试封堵器牢固程度，食管超声心动图确认封堵器位置形态良好，对二尖瓣及三尖瓣启闭无影响，上、下腔静脉及冠状静脉窦开口血流通畅，无残余分流，无心律失常发生，即可释放封堵器撤出推送杆和鞘管，再次观察封堵器形态及位置无异常后，方可剪断封堵器牵引线，结扎心房荷包缝线，必要时加固缝合，防止心房穿刺口渗血。常规止血及胸腔排气后关胸，术后一般不用鱼精蛋白中和肝素，可放置胸腔引流管，防止大量气胸或胸腔积液发生(图1，图2，图3，图4，图5)。
术后服用阿司匹林6个月：3～5 mg/(kg·d)。术后应用3～5 d抗生素预防感染，并于术后1个月、3个月、6个月、1年时行TTE、超声心动图和胸片检查，以了解封堵效果及是否出现并发症。
经右腋下封堵成功28例，有2例因房间隔缺损较大和下缘太短封堵不成功，而经原切口改行体外循环修补手术，其余全部封堵成功，1例首次安放不牢固，术中更换大号封堵器；2例双孔ASD采取大号封堵器经大孔一次性封堵成功；有2例操作过程中分别出现房性和室性期前收缩，释放成功过后自行恢复正常；有1例早期因操作不熟练失血较多予术中输血，其余均未输血；早期常规不放置胸腔引流管，后有1例患者术后出现右侧胸腔大量积液，予穿刺置管引流，之后常规放置胸腔引流管。心内操作时间3～20(5.0±3.5)min，缺损大小5～16(8.4±2.6)mm，封堵器大小8～20(10.8±3.3)mm，呼吸机使用时间2～4(3.0±0.7)h，术后引流量5～20(12±4)mL，切口大小2～4(3.0±0.7)cm。封堵成功患者均于术后5～9 d出院。
术后随访1～14个月，患者均予心脏彩超及心电图检查，无封堵器脱落或移位；无房水平残余分流；封堵器与房间隔运动协调，顺应性好；无房室传导阻滞；无血栓、溶血等相关并发症发生。
继发孔型ASD是最常见的先天性心脏病之一，传统方法是在体外循环直视下行ASD修补术[1]，手术的创伤比较大。之后心脏不停跳下ASD修补术[7]、小切口ASD修补术等一些新的手术方法相继应用于临床[8]，在心肌保护、切口美观方面取得一些进步，但均未能避免体外循环并发症。近年来经皮介入封堵技术发展迅速，但需要同时应用X线设备和超声心动图技术，封堵过程中患者和医师均暴露在X线下，另外受介入封堵器材质及小儿股静脉较细的限制，一般不适合年龄≤2岁或体质量≤8～10 kg的婴幼儿患者[6,9]。
经胸外科微创封堵术是一种集导管介入和传统治疗方法优点于一体的新手术方法[4,10,11]。其优势在于：(1)创伤小、恢复快，无需体外循环辅助；(2)仅需心脏超声监测，避免X线照射；(3)操作导管距离短，放置更直接，操作简单、灵活；(4)适应证更广，对婴幼儿也适用；(5)通过垂直推拉试验测试封堵器的牢固程度，发现问题可及时更换合适的封堵器或调整其位置，因此，术后不易发生脱落和残余漏；(6)一旦封堵失败，能及时在手术室快速转为体外循环手术。
经胸外科微创封堵技术由中国外科医师完善发展，并向国外推广。目前，欧洲已开展多中心临床注册研究[12,13]。常规经胸微创封堵ASD的切口为胸骨右缘第4肋间，该手术路径可能损伤乳内动脉；尤其对于女性患者，采用胸部右前外侧切口，可能会损伤该侧乳腺组织，造成双侧乳腺发育不对称；而且胸前切口虽然够小但不够隐蔽。经右腋下途径ASD封堵术的成功为经胸微创封堵技术开辟了一条新的途径。
心脏彩超在手术过程中有至关重要的作用[14,15]。术前由TTE筛选适合封堵的病例，准确测量ASD与上腔静脉、下腔静脉、房室瓣缘以及主动脉瓣的距离，一般来说ASD各向最短残边应>5 mm，同时必须排除是否合并其他心内畸形，特别是上腔型ASD合并右上肺静脉异位连接。术中经TEE再次确认ASD最大伸展径，一般中央型ASD，封堵器型号比ASD最大伸展径大0～4 mm即可，选择封堵器还应考虑房间隔总长度和左心房大小，特别是儿童大型ASD，所选封堵器左心房伞的直径一定要小于房间隔的长度，以免影响邻近结构血液回流和二尖瓣功能。尤其是儿童病例一般左心房较小，所需闭合器较大时，难以在左心房内展开，植入较困难。
经右腋下途径ASD外科微创封堵术尤其适合于婴幼儿患者[9,16,17]。该类患儿由于出现反复呼吸道感染或营养发育不良等症状以及早期容易出现肺动脉高压需要尽早治疗。因为婴儿心脏结构较儿童及成人小，选择合适的封堵伞有助于顺利完成手术操作。术中应尽量避免出血，婴儿血容量小，术前可先预备好悬浮红细胞、血浆。在封堵过程中，婴儿容易发生心律失常，减少心内操作的刺激是预防心律失常的最好方法。
总结手术经验，认为经右腋下切口ASD微创封堵术在应用过程中应当注意以下几点：(1)需要熟练的超声心动图医师密切配合；(2)右腋下途径封堵过程中，封堵器与房间隔成一定角度，而不同于经胸骨右缘途径封堵器正向面对房间隔，因此，右腋下途径封堵术对ASD的大小及位置要求更高，尤其是对于下缘短软者，不宜放置，本组2例因此放置失败，为解决成角度这一问题，本课题组正着手设计尖端有弧度的输送鞘管，希望可以提高封堵成功率；(3)需具备右腋下途径体外循环手术条件，若发生意外可及时处理。
综上所述，本课题组的经右腋下切口ASD微创封堵术是安全可行的，其创伤更小、更美观、恢复快，应用前景令人鼓舞，而且也开始将这一技术应用于膜周型室间隔缺损的封堵。对于以下ASD患者可选择经右腋下途径微创封堵：(1)继发孔中央型ASD，包括毗邻较近的多发ASD；(2)ASD上残边≥4 mm，下残边≥4 mm，与二尖瓣环的距离在5 mm以上；(3)ASD与冠状静脉窦口和右肺静脉开口的距离≥5 mm；(4)房间隔总长度不小于封堵器左心房伞的直径。
