食物过敏(FA)常导致迁延慢性腹泻，严重影响儿童营养及生长发育，早期诊断和治疗尤其重要。其发病机制分为IgE介导、非IgE介导及IgE和非IgE共同介导。FA相关性迁延慢性腹泻主要表现为食物蛋白性直肠结肠炎、食物蛋白性小肠结肠炎综合征、食物蛋白性肠病、麦胶样肠病(CD)。诊断需详细询问病史，饮食回避和开放性食物激发试验有助于明确诊断。治疗主要是针对可疑食物进行回避，母乳喂养儿继续母乳喂养，母亲需回避过敏食物，人工喂养儿需改为深度水解蛋白配方奶粉(eHF)或氨基酸配方奶粉(AAF)喂养。尽量不使用抗生素，并给予对症支持治疗。早期诊断和治疗、正确的营养指导可防止严重的并发症，降低其再发生率。
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食物过敏(food allergy，FA)为机体对一种或多种食物蛋白抗原产生的由免疫介导的不良反应[1]，过敏原多为食物蛋白，多发生于婴幼儿。儿童FA常导致迁延慢性腹泻，尤其婴儿期慢性腹泻，严重影响营养甚至生长发育，早期诊断和治疗尤其重要。现对儿童FA相关性迁延慢性腹泻的诊断和治疗研究进展进行综述。
食物抗原是儿童生后接触的主要过敏原，故发生FA多，尤其是婴幼儿时期，约8%的<3岁的儿童可能有过FA的经历[2]。文献报道儿童FA患病率为2.3%～5.2%[3]，胡燕和黎海芪[4]于1999年首次报道了我国重庆地区婴幼儿FA检出率为3.5%～5.1%，2009年再次报道了重庆地区0～3岁儿童FA的检出率为7.0%～9.2%。主要致敏食物为鸡蛋和牛奶。国外最新统计表明，<5岁儿童的FA发病率约为5%，青年和成人为4%，且呈上升趋势[5]。美国儿童FA患病率1997年为3.3%，2007年达到3.9%，较10年前上升了18%[6]。FA患病率随年龄增加而下降，可能是因为消化道屏障功能及免疫系统随年龄增长而逐渐成熟，从而可对外界物质产生良好的耐受有关。
王歆琼和许春娣[7]对199例儿童迁延慢性腹泻患儿多中心病因调查发现，迁延性腹泻以FA(21.3%)为第1位，慢性腹泻中FA(14.5%)为第2位。≤1岁的患儿中前3位病因分别为FA性腹泻(18.9%)，抗生素相关性腹泻(AAD)(14.7%)，淋巴滤泡性肠炎(13.7%)；1～3岁的患儿中，FA(22.6%)、炎症性肠病(19.4%)为主要腹泻原因；3～7岁的患儿中，炎症性肠病(25.8%)、乳糜泻(16.1%)、FA(16.1%)为主要的腹泻原因。7岁以上患儿主要的腹泻原因为肠易激综合征(IBS)(26.2%)和炎症性肠病(19.0%)。
儿童FA相关性腹泻的免疫机制：(1)IgE介导型：肥大细胞依赖的速发型超敏反应，表现为黏膜水肿、肠细胞脱落、基底膜破坏等[8]。临床表现为口腔过敏综合征、急性腹泻、呕吐、胃食管反流、急性腹痛等。(2)非IgE介导型：迟发型细胞介导的超敏反应，表现为绒毛萎缩、隐窝增生等[9]。见于食物蛋白性直肠结肠炎、食物蛋白性肠病、食物蛋白性小肠结肠炎、乳糜泻。(3)IgE和非IgE共同介导型：见于嗜酸性粒细胞(EOS)性食管炎、EOS性胃肠炎[10]。
FA婴幼儿与健康婴幼儿的肠道菌群存在显著差异。不少临床研究也显示益生菌通过调节肠道菌群有预防、治疗FA的作用[11,12]。一项随访4年的研究显示，2岁以下婴幼儿口服益生菌制剂能减少过敏性皮炎、FA的发生[13]。婴儿期FA发生率较高可能与胃肠黏膜屏障及其免疫系统的发展不成熟，降低了黏膜屏障功能的有效性有关。益生菌可通过提高肠道渗透性、平衡肠道微生态环境、改善肠道免疫防御屏障，提高分泌型IgA水平，下调全身或局部变态反应的致炎因子，缓解IgE介导的特异性变态反应，从而降低过敏发病率，减轻腹泻症状[14,15]。
临床表现为进食后数小时或者数天后出现腹泻症状，多为迁延或慢性腹泻，与其他腹泻不易鉴别。食物激发试验阳性或食物回避后重新摄入食物时症状复现有助于诊断；容易过敏的食物有牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、海鲜、花生、坚果、小麦。以腹泻为主要表现的有食物蛋白介导的直肠结肠炎、食物蛋白介导的小肠结肠炎综合征、食物蛋白介导的肠病、麦胶样肠病(CD)。
食物蛋白性直肠结肠炎由Rubin在1940年首次报道[16,17]，临床常见。与该病相关的食物有牛奶、豆类、鱼、鸡蛋、小麦。本病摄入过敏食物后触发人体免疫反应，导致直肠结肠黏膜免疫性炎性改变为特征，大多发生在纯母乳喂养的婴儿(60%)[18]，最常见为出生6个月内发病。牛奶蛋白过敏最常见，主要表现为迁延或慢性腹泻，粪便性状不定，可为稀水便，有时为黏液便、少量血丝便(鲜血为主)。患儿一般状态好，体质量无减轻，腹部无阳性体征。大便常规以红细胞为主，潜血阳性。其他实验室检查结果正常，皮肤点刺试验(SPT)和特异性IgE(sIgE)检测呈阴性。诊断主要依据病史，可疑食物回避，食物激发试验等，需与肠道感染、坏死性小肠结肠炎、肛裂和肠套叠等相鉴别。结肠镜不作为常规推荐的检查，仅用于鉴别诊断。
回避可疑食物，母乳喂养者可继续母乳，母亲要回避可疑食物。如果患儿病情在2～4周无改善，需要应用氨基酸配方奶粉(amino acid-based formula，AAF)或深度水解蛋白配方奶粉(extensively hydrolysed protein formula，eHF)，人工喂养者需特殊配方(AAF或eHF)替代治疗。患儿预后良好。
最常见过敏原为牛奶，有报道因母亲摄入牛奶蛋白而导致该病。除牛奶以外，常见过敏原还有鸡蛋、大豆、豆类、燕麦、马铃薯、鱼、鸡等。部分患儿可能对多种食物过敏[19,20]，主要表现为慢性腹泻[21]。常在出生6个月内发生，粪便呈水样便或稀便，如病变累及结肠可出现血便。常伴呕吐，严重者可出现脱水、低血压、嗜睡甚至休克。还可出现腹胀、肠道吸收障碍、低蛋白血症、生长发育迟缓等症状。病变因涉及结肠和小肠2个部位，所以临床表现更严重。以色列的一项队列研究表明，食物蛋白性小肠结肠炎综合征发生率为0.34%，最常见症状依次为反复呕吐、嗜睡、腹泻、苍白和血便[22]。诊断主要依据询问病史、回避可疑食物及重新摄入可疑食物的反应、食物激发试验等。内镜检查和小肠活检无特异性改变，结肠可见浆细胞广泛浸润和隐窝脓肿。小肠壁可见水肿、急性炎症和轻度绒毛萎缩。血常规可见EOS增加，常有水电解质紊乱、低钠血症、酸中毒、嗜睡，甚至昏迷，应与脓毒症或坏死性小肠结肠炎相鉴别。
回避过敏饮食，维持水电解质平衡、肠内肠外营养支持及对症处理。牛奶蛋白过敏的患儿可给予AAF或eHF治疗。常在1岁左右可以缓解，但对其他食物，如鱼、鸡过敏，将持续至幼儿期。3岁以前90%的患儿可以痊愈。
食物蛋白性肠病的过敏原为牛奶蛋白、鸡蛋、大豆、鱼、鸡等。发病机制目前尚不完全清楚，免疫学研究提示小肠黏膜损伤可能是由细胞免疫介导的。患儿大多在出生1岁内出现症状，表现为摄入可疑食物数天后出现呕吐、慢性腹泻、吸收不良综合征、体质量不增或倒退。生长发育受到影响，回避过敏食物后，症状明显改善。部分患儿出现蛋白丢失性肠病表现，如水肿、难以纠正的低蛋白血症等，在3岁左右可好转。诊断依据病史询问，对回避可疑食物及重新摄入可疑食物的反应、食物激发试验等。实验室检查有中度缺铁性贫血、低蛋白血症、维生素K缺乏等小肠吸收不良表现。小肠活检有助于诊断，组织学检查显示绒毛萎缩、隐窝增生、上皮内淋巴细胞增多。血常规可见轻度EOS浸润。细胞免疫检测固有层CD4＋细胞和上皮间CD8＋细胞增多，回避过敏原后，这些细胞恢复至正常水平。SPT和sIgE呈阴性结果。
回避可疑食物，对症处理，牛奶蛋白过敏的患儿可给予AAF或eHF替代治疗。预后较好，患儿在3岁左右症状可逐渐消失。
CD为慢性麸质过敏性肠病，过敏原为麸质醇溶性蛋白。人类组织相容性抗原(HLA)-DQ2及HLA-DQ8的表达与CD的发病有关。表现为慢性腹泻、脂肪泻、腹胀、恶心、呕吐、吸收不良。病理学见肠绒毛广泛萎缩，高危因素为非母乳喂养，过早添加谷类食物，摄入大量麦麸蛋白。2岁以下婴幼儿以肠道症状为主，常有慢性腹泻、腹胀、畏食、肌肉萎缩、生长发育迟缓等。诊断主要依据病理学、小肠活检。血清学检查抗麦胶抗体(anti-glia-din antibodies，AGA)、抗内膜抗体(antiendomysium antibodies，EMA)、组织转谷氨酰胺酶抗体(tissue transglutaminase antibodies，tTG)结果有助于诊断。
回避麦胶类食物的摄入，并给予对症支持治疗。
以胃肠道EOS异常浸润为特征，较少见，可伴外周血EOS增高，多数学者认为此病与变态反应有密切关系，系多重过敏。表现为慢性腹泻、恶心呕吐、腹痛、生长发育停滞。呈慢性经过，往往有周期性发作和自发性缓解的特点；可伴全身症状，如低热、生长发育迟缓、贫血等。根据EOS浸润胃肠壁的深度，分为以下3型。(1) Ⅰ型：黏膜病变型，最常见(50%以上)。(2) Ⅱ型：肌层病变型，较少见。浸润以肌层为主，胃肠壁增厚、僵硬，可引起幽门及肠道狭窄或梗阻。(3) Ⅲ型：浆膜病变型，罕见。浆膜增厚并可累及肠系膜淋巴结，可出现渗出性腹水及腹膜炎，腹水中可有大量的EOS。以上3型可单独或混合出现。诊断主要依据病理证实为消化道1处或多处EOS浸润；多数患儿外周血EOS增多，常见缺铁性贫血，大便潜血试验阳性，红细胞沉降率增快，血浆清蛋白下降，血IgE、IgG增高。内镜检查、活检病理检查有助于确诊。内镜下可见黏膜充血、水肿、糜烂、结节、溃疡等改变，病理组织学检查见大量EOS浸润[>15个/高倍镜视野(HP)]。
(1)回避过敏饮食：去除致敏的食物或药物，有条件者可进行要素饮食。(2)药物治疗：肾上腺皮质激素有良好的治疗效果，可使病情缓解，多数患儿用药后1～2周症状改善，EOS可明显下降至正常，复发时用药仍有效。对应用激素效果不佳者，可加用免疫抑制剂，但要注意观察血常规及骨髓抑制情况。抑酸药物有助于改善症状和食管、胃的病理变化。(3)手术治疗：对一些局限性浸润及有并发症的患儿，可考虑手术治疗，但手术并不能完全切除受浸润的部位，易于复发，因此应尽量采用保守治疗[23]。
首先应详细询问病史。包括自述的可疑食物、症状的描述、过敏疾病史、家族史等。回避过敏饮食是诊断婴儿FA最常用的方法，血清总IgE、食物特异IgE测定及皮肤点刺试验等有助诊断。除饮食回避外，食物激发试验为诊断金标准。SPT是最简单最常用的诊断IgE介导的FA的方法[24]，是排除IgE介导的FA的较好方法，对临床FA的诊断有重要参考价值。鉴别诊断有感染性腹泻、急慢性胃炎、肠套叠、NEC、消化道畸形、炎症性肠病等。
(1)腹泻的诊断标准为大便次数≥3次/d，并有大便性状的变化。腹泻病程在2周～2个月为迁延性腹泻，病程≥2个月为慢性腹泻。(2)FA的诊断：临床病史有食用某些食物后腹泻，可伴腹痛等腹部不适、湿疹等。特异性过敏原试验IgE检测，包括各种食物及常见过敏物质抗体及总IgE的检测。有明确FA的患儿建议饮食回避，治疗1个月有效果。排除感染、炎症性肠病等其他病因。饮食回避＋食物激发试验确诊。
婴幼儿早期的治疗具有重要意义。治疗包括2个部分：一是饮食治疗，二是药物治疗。
回避过敏食物是治疗FA最直接有效的方法。婴幼儿FA主要与牛奶、鸡蛋、花生、鱼、虾、坚果、麦类等食物有关。应从饮食中完全剔除所有引起过敏的食物，同时选用其他替代性食物以满足婴幼儿生长发育需求。仅对鸡蛋、花生、坚果或海产品过敏者，其营养成分可由其他食物补充，回避不会影响婴幼儿营养状况；对多种FA的婴幼儿，可选用低过敏原饮食配方，如谷类、水果等，同时应密切观察进食后的反应，以降低严重FA的风险。为避免长期饮食回避造成儿童营养不良，建议每3～6个月重新评估营养状况，以调整饮食回避方案。对有过敏性休克家族史、对坚果或海产品过敏、曾发生严重过敏症状的儿童，饮食回避的时间应适当延长[25]。
缓解症状的药物主要包括肾上腺素、糖皮质激素和抗组胺药物等。对于食物蛋白诱发的严重过敏反应可危及生命，必须迅速处理。肾上腺素是治疗严重过敏反应的首要药物，一旦发生严重过敏反应需立即使用盐酸肾上腺素静脉注射，剂量为0.01 mg/(kg·次)[稀释后0.1 mL/(kg·次)]，最大剂量1 mg，3～5 min后可重复。治疗关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环，其他药物包括糖皮质激素、抗组胺药物及β受体拮抗剂等[28]。
SOTI为治疗IgE介导的FA提供了新思路，是一种对因治疗方法，其根本原理是通过逐步少量摄入特异性抗原，诱导对已过敏食物发生免疫耐受[29]。此方法是目前治疗FA的研究热点，但尚未广泛用于临床。
黏膜保护剂、益生菌，维持水电解质平衡等。
