探讨生活方式及量化营养干预对糖尿病前期人群的影响。
收集2011年1月至2012年1月在南昌市系马桩及广润门两个社区流行病学调查中确诊为糖尿病前期的患者214例，随机分为干预组及对照组各107例，干预组进行生活方式及量化营养干预，对照组给予常规的生活方式干预，测量身高、体质量计算体质指数，采用葡萄糖氧化酶法检测血糖，高效液相色谱法检测糖化血红蛋白。随访2年，对比两组干预前后各项指标变化及糖尿病转归情况。本研究通过南昌市第三医院医学研究伦理委员会批准。
对照组和干预组干预前各项指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预组87例(81.3%)、对照组84例(78.5%)完成2年随访。随访2年后，对照组与基线各指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预组体质量、体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标均有明显下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。对照组11例(13.1%)进展为糖尿病，1例(1.2%)为正常糖耐量。干预组3例(3.4%)进展为糖尿病，7例(8.0%)为正常糖耐量，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。以发生糖尿病为终点，进行cox比例风险回归模型分析，对照组发生糖尿病的风险明显高于干预组[HR＝3.903，95%CI：1.089～13.992，P＝0.037]。
生活方式及量化营养干预可改善糖尿病前期人群血糖控制，延缓其向糖尿病的进展。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
近年来，随着我国人民生活水平的提高及生活方式的改变，2型糖尿病发病率急剧升高。最新研究数据显示，我国成人糖尿病患病率高达11.6%，糖尿病前期患病率达50.1%[1]。据此估计目前我国有4.934亿糖尿病前期人群[1]，这些人如不采用措施及早干预，绝大多数将在以后转变成糖尿病患者。如何及早干预及预防这些糖尿病前期人群转变成糖尿病患者，是目前糖尿病防治工作者所面临的重大挑战，也是目前糖尿病领域研究的焦点。
对于糖尿病前期人群，目前几乎所有的国内外指南均建议及早给予生活方式干预[2]。大庆研究作为我国糖尿病领域早期生活方式干预研究的里程碑，为国内外糖尿病早期干预研究提供了重要的数据。大庆研究通过20年随访发现，早期生活方式干预可以使糖尿病发病时间平均延长约3.6年，心血管疾病死亡率下降33%，全因死亡率下降18%[3]。国内外的其他一些研究也证实了早期生活方式干预对糖尿病前期人群的良好效果[4]。糖尿病前期人群的生活方式干预主要包括饮食及运动干预两方面，由于饮食和运动与患者依从性密切相关，而且缺乏量化的指标，往往导致评价困难。但是，近年来通过计算机开发饮食营养计算软件，将患者每日的饮食情况输入电脑，转换成能量数据，有助于饮食干预指标的量化，可以更好的评价干预效果。基于此，本研究通过在社区收集214例糖尿病前期患者，采用量化营养饮食及运动干预，并随访2年，探讨量化营养的生活方式干预对糖尿病前期人群的干预效果。
选择2011年1月至2012年1月在南昌市系马桩及广润门两个社区流行病学调查中确诊为空腹血糖受损和(或)糖耐量减低者。纳入标准：(1)符合2007年中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南中空腹血糖受损和(或)糖耐量减低的诊断标准[5]：6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L和(或)7.8 mmol/L≤口服葡萄糖耐量试验2 h血糖<11.1 mmol/L；(2)观察对象知情同意，并愿意按照医生建议控制饮食及运动。排除标准：(1)活动障碍、精神异常、生活不能自理者；(2)严重心、脑、肺、肝、肾等慢性疾病患者。共有214例糖尿病前期患者符合纳入标准，并签署知情同意书。采用SPSS 19.0软件生成随机数字，将研究对象随机分为对照组及量化营养生活方式干预组，每组107例。本研究经南昌市第三医院医学研究伦理委员会审核并通过。
调查内容包括性别、年龄、文化程度、收入、医保情况等。
脱鞋后着单衣测量体质量，再测量身高，读数分别精确至0.5 kg和0.5 cm，计算体质指数[体质量(kg)/身高2(m2)]。
干预前后均行口服葡萄糖耐量试验，采用82.5 g葡萄糖粉(含1分子水)进行。分别抽血查空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标。血糖检测采用葡萄糖氧化酶法，使用ADVIA 2400全自动生化仪(德国西门子公司)，糖化血红蛋白检测采用高效液相色谱法(美国Bio-Rad公司)。所有研究对象在干预随访前后均抽血进行上述指标检测。
干预组及对照组均进行。给予患者运动、生活方式方面的指导，建议改正不良生活方式，如吸烟、饮酒、熬夜等。根据患者自身情况，提出具体的运动方案，监督患者执行情况。对于生活方式存在严重误区者，同时对患者家属进行健康教育，力争使患者形成良好的生活方式。
量化营养干预针对干预组进行。参考《内科学》第7版糖尿病医学营养治疗的建议[6]，首先计算患者每日所需的总热量，按简易公式[理想体质量(kg)＝身高(cm)–105]计算患者的理想体质量，然后根据理想体质量和患者自身的工作性质计算每日的总热量。成年人休息状态下每日每千克理想体质量给予热量105～125 kJ，轻体力劳动126～146 kJ，中度体力劳动147～167 kJ，重体力劳动167 kJ以上。特殊人群如营养不良和消瘦以及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减。碳水化合物占每日饮食总热量的55%，脂肪约占30%，蛋白质占15%，三餐按1/3、1/3、1/3分配。
采用上海臻鼎电脑科技有限公司开发的"营养之星"专家系统糖尿病饮食软件，由南昌市第三医院专业营养师根据患者身高、体质量及运动量制定饮食处方，定制个性化的营养食谱，发放给患者。向患者进行健康教育，强调饮食控制是糖尿病防治的基础，必须严格按照本院营养师制定的饮食处方控制饮食。每个月派遣1名医师及护师进入社区，收集患者每周饮食情况资料，监督患者饮食情况，再将饮食资料输入电脑，采用软件计算营养成分，如每日的蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素等。如饮食不合理者，根据情况进行饮食调整，并将修改后的饮食处方发放给患者，并监督执行，通过量化营养达到合理健康饮食的目的。
所有观察对象均随访2年。对照组患者每半年电话或上门随访1次，进行常规的糖尿病健康教育，根据患者自身情况，给予生活方式及用药方面的建议，入组及项目结束时进行相关指标检测。干预组人群每个月电话或上门随访1次，收集饮食及运动相关数据，进行糖尿病健康教育，根据患者自身情况制定个体化的量化营养及运动处方，给予生活方式干预建议，对于不合理的生活方式，建议患者改正，并监督执行情况，对于必须给予药物治疗的患者，给予用药方面的指导。共随访2年，每半年复查相关指标。行标准的口服葡萄糖耐量试验，对比两组间各指标的差异。
所有观察对象的饮食及运动情况均由两名调查员进行登记收集，由被调查者本人或者调查员询问后完成填写，所有数据由两名医师负责，一人负责录入电脑，另一人负责核对资料，如核对数据后出现问题，由两人共同核实后修正，保证数据输入的准确性。
所有数据均采用Excel软件进行录入，运用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理。计量资料均服从正态分布，以
±s表示，两组间各指标的比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验或非参数检验，随访期间两组糖尿病发生风险比较采用cox比例风险回归模型分析，P<0.05为差异有统计学意义。
两组观察对象入组时均为107例，由于患者依从性差、拒绝随访、自动退出等原因，随访2年后，对照组完成随访84例，平均年龄(45.7±9.4)岁，失访率21.5%，干预组完成随访87例，平均年龄(46.3±9.8)岁，失访率18.7%。两组间各项基本资料差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。
两组间基本情况比较[例(%)]
两组间基本情况比较[例(%)]
| 指标 | 干预组(n＝87) | 对照组(n＝84) | χ2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别 | 0.313 | 0.803 | |||
| 男 | 46(52.9) | 45(53.6) | |||
| 女 | 41(47.1) | 39(46.4) | |||
| 文化程度 | 0.866 | 0.615 | |||
| 小学及以下 | 11(12.7) | 13(15.5) | |||
| 中学 | 59(67.8) | 55(65.5) | |||
| 大专及以上 | 17(19.5) | 16(19.0) | |||
| 人均月收入(元) | 0.471 | 0.762 | |||
| <1 000 | 11(12.7) | 9(10.7) | |||
| 1 000～1 999 | 50(57.5) | 51(60.7) | |||
| ≥2 000 | 26(29.8) | 24(28.6) | |||
| 医保情况 | 0.752 | 0.663 | |||
| 有 | 84(96.6) | 82(97.6) | |||
| 无 | 3(3.4) | 2(2.4) | |||
两组在干预前体质量、体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白差异均无统计学意义(均P>0.05)。干预随访2年后，对照组与2年前各指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预组体质量、体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均有明显下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表2)。
两组干预前后各项指标比较( 
±s)
两组干预前后各项指标比较( ±s)
| 指标 | 对照组 | 干预组 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 干预后 | t值 | P值 | 干预前 | 干预后 | t值 | P值 | |
| 体质量(kg) | 68.5±6.5 | 67.1±6.1 | 0.576 | 0.443 | 68.7±6.8 | 63.0±7.5 | 5.030 | <0.001 |
| 体质指数(kg/m2) | 26.1±3.7 | 25.6±3.9 | 0.491 | 0.507 | 26.2±3.8 | 24.0±4.1 | 4.271 | <0.001 |
| 空腹血糖(mmol/L) | 6.7±0.5 | 6.7±0.6 | 0.616 | 0.414 | 6.6±0.6 | 6.0±0.7 | 6.772 | <0.001 |
| 餐后2 h血糖(mmol/L) | 9.9±1.2 | 10.0±1.2 | 0.833 | 0.370 | 10.0±1.3 | 8.4±1.7 | 8.946 | <0.001 |
| 糖化血红蛋白(%) | 6.4±0.5 | 6.7±0.4 | 1.016 | 0.212 | 6.5±0.5 | 6.0±0.6 | 3.987 | <0.001 |
通过干预及2年随访，对照组11例(13.1%)患者进展为2型糖尿病，1例(1.2%)为正常糖耐量。干预组3例(3.4%)患者进展为糖尿病，7例(8.0%)为正常糖耐量，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。通过每半年一次的随访，以发生糖尿病为终点，进行cox回归模型分析，对照组发生糖尿病的风险明显高于量化营养干预组(HR＝3.903，95%CI：1.089～13.992，P＝0.037)。
糖尿病前期定义为空腹及餐后血糖介于正常和糖尿病患者之间的一种状态，糖尿病前期主要包括3种情况，空腹血糖受损、糖耐量减低和两者并存[7]。目前研究认为，糖尿病前期增加心血管疾病的风险，同时具有较高的进展为糖尿病的风险，对糖尿病前期阶段应及早给予生活方式干预，尽量延缓糖尿病前期向糖尿病的进展[8]。目前我国及欧美等国家的指南都明确指出，糖尿病前期建议给予生活方式干预，如果生活方式干预无效的情况下，再建议给予药物治疗[9]。生活方式干预是糖尿病前期首选的治疗方案，同时也是延缓糖尿病前期向糖尿病进展的重要方法之一。
目前国内外研究报道生活方式干预对糖尿病前期人群具有较好的疗效，生活方式干预不仅可以延缓糖尿病进展，还可以改善患者生活质量，延长患者寿命，同时也可以减轻社会及政府医疗支出，获得较好的成本效益[10]。芬兰的糖尿病预防研究发现，经过4年的积极生活方式干预，干预组的糖尿病发病风险较对照组下降了43%[11]。国内卢艳慧等[12]研究发现，通过2年的强化干预随访研究，显著降低糖尿病前期人群的糖尿病发生率。生活方式干预以饮食及运动干预为主，尤其是饮食，在糖尿病前期干预中具有重要作用[13]。由于饮食干预没有具体的量化指标，在具体的干预过程中难以评价，但通过营养软件量化患者的饮食，可以严格控制患者的各种能量摄入，更有助于对患者饮食的干预。本研究通过营养软件量化营养干预，使糖尿病前期患者体质量下降，血糖控制改善，并延缓糖尿病前期人群向糖尿病的转归，获得了较好的效果。我们前期通过个体化量化营养处方对糖尿病患者的研究也证实，量化营养可以改善2型糖尿病患者血糖控制[14]。当然，也有研究认为药物在延缓糖尿病前期向糖尿病转化过程中具有重要作用，国外就有学者建议对于糖尿病前期患者应考虑二甲双胍治疗[15]。国内鲁永梅[16]通过生活方式及药物对糖尿病前期人群干预对比研究发现，生活方式干预依从性差，不如二甲双胍等药物干预效果明显。虽然在生活方式干预的过程中，患者依从性比较难控制，但生活方式仍然是各国指南推荐的首选干预方法，在临床实践过程中，如果生活方式干预不达标的情况下，再考虑给予药物干预治疗。
总之，本研究发现通过生活方式干预尤其是量化营养饮食干预可以改善糖尿病前期患者血糖控制，延缓糖尿病前期向糖尿病转归。利用营养软件进行饮食干预，具有量化指标、便于随访对比、依从性好等优点，值得进一步在糖尿病防治工作中推广应用。
