版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
胫骨结节撕脱骨折发病率较低，常发生于青少年，成人损伤很少见[1,2]，而胫骨结节骨折合并髌骨下极撕脱骨折当属罕见。我院于2013年10月收治1例成人胫骨结节撕脱骨折合并髌骨下极撕脱骨折患者，行切开复位内固定术，效果满意，报告如下。
男性患者，50岁，从3 m高处坠落致左膝部疼痛、肿胀、活动受限4 h来我院就诊。患肢膝部肿痛明显，不敢伸膝及站立行走。既往无膝部外伤史，否认类风湿关节炎及化脓性关节炎病史。查体：左膝部肿胀明显，胫骨结节部压痛，伸膝时疼痛无力。影像学检查诊断为左胫骨结节撕脱骨折合并髌骨下极撕脱骨折（图1A,B）。鉴于患者胫骨结节骨折移位明显，保守治疗难以复位，效果不佳，遂于入院后7 d在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行左胫骨结节撕脱骨折、左髌骨下极撕脱骨折切开复位内固定术。
患者取仰卧位，麻醉满意后取膝关节前方正中切口，依次切开皮肤和深筋膜，暴露髌韧带及胫骨结节，可见骨折片自胫骨结节连同胫骨近端少量骨质向近端延伸至胫骨平台前缘，未累及胫骨平台关节面，撕脱骨折块受髌韧带牵拉向近端移位，旋转移位不明显。伸直膝关节，复位骨折，应用3枚空心螺钉固定，使用髌钳复位髌骨下极骨折，并用张力带固定（图2A，B）。屈伸膝关节检查见骨折片固定牢固，无移位。缝合伤口，2周后拆线，伤口甲级愈合。术后即指导患者进行膝关节功能锻炼，患侧膝关节活动范围可达到0~120°。术后6个月随访，X线片示胫骨结节及髌骨下极骨折一期愈合（图3A，B），患者膝关节伸屈活动度良好（图4A，B），已回到伤前工作岗位工作。
胫骨结节为胫骨平台远端3 cm处的一个骨性凸起[3]，是胫骨近端骨骺的最前端，参与胫骨近端的生长。18岁之前的青少年胫骨结节的骨骺尚未与胫骨干融合，加之胫骨结节为髌韧带的附着点，因此当膝关节强力屈曲、股四头肌剧烈收缩时，会出现胫骨结节骨骺撕脱骨折[4]。成年人骨骺已闭合，胫骨结节撕脱骨折的发病率大大降低，合并髌骨骨折的胫骨结节骨折更是罕见。该患者通过详细追问病史，我们考虑其损伤机制为高处坠落时小腿着地，着力点为髌韧带，因为胫骨结节骨折块较大而髌骨下极骨折块较小，受伤时患者由于髌韧带剧烈牵拉导致胫骨结节撕脱骨折，而胫骨结节骨折后髌韧带仍处于紧张状态，暴力虽有所减小但仍未终止，进而导致髌骨下极撕脱骨折。根据术前X线片检查及术中所见发现胫骨结节撕脱骨折块向近端移位，无明显旋转移位，我们判断该损伤是由于直接暴力使得髌韧带急剧紧张牵拉所致。
一般认为，对于青少年无明显移位的胫骨结节撕脱骨折，可采用长腿石膏托于伸膝位固定6~8周[2]。成人胫骨结节骨折多由高能量损伤所致，骨折片常常发生明显移位，保守治疗欠佳，多需手术治疗[5,6]。其治疗要点是：重建伸膝装置的完整性及恢复膝关节的稳定性。胫骨结节作为髌韧带的止点，是伸膝装置的重要组成部分。膝关节伸屈活动时该部位会受到强大牵拉力作用。因此需要解剖复位和坚强内固定，以免患者在功能锻炼时胫骨结节骨折块再次发生移位。目前临床常用的手术及固定方式包括：经皮撬拨复位克氏针固定、空心螺钉固定，切开复位张力带钢丝固定、空心螺钉固定及解剖钢板固定[7]。我们认为该患者胫骨结节骨折块较大，应用克氏针固定效果不牢靠，有出现退针及骨折片再次移位的可能，而钢板固定多用于合并胫骨近端骨折（累及胫骨平台关节面时），因此选择空心螺钉固定。单枚螺钉固定抗旋转能力差，2枚螺钉固定面积较小，我们选择应用3枚空心螺钉呈倒"品"字形固定。既增大了固定面积，可对骨折块产生强大压应力，对抗膝关节伸屈活动时对胫骨结节产生的牵拉力，又能有效控制旋转，避免二次移位。术后无需再行石膏外固定即可进行早期功能锻炼。此外，由于导致该损伤的暴力往往较大，所以行内固定后必须检查患者是否合并膝关节韧带损伤，恢复膝关节的稳定性。本例患者予以钢丝张力带固定髌骨、3枚空心螺钉固定胫骨结节后，再行伸、屈膝关节检查，并依次行膝关节侧方应力试验和抽屉试验检查，发现膝关节稳定性良好，无需进一步行韧带修补术。
