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儿童骨骼强大的塑形能力使保守治疗成为胫骨骨折的首选治疗方式，通过闭合复位长腿石膏固定6～8周，其中绝大部分都可以达到理想的治疗效果；只有当骨折非常严重，经保守治疗仍存在超出骨骼塑形能力之外的畸形，或骨折不稳定，对线对位无法由石膏外固定维持时，特别是高能量损伤导致的开放性、粉碎性骨折、或存在复合损伤时，才会考虑进一步手术治疗，而且尽可能通过微创的手术方法来解决问题。最早于上世纪七十年代在欧洲出现[1]的闭合复位弹性髓内钉(ESIN)内固定技术具有微创、住院周期短、骨折愈合快、无需石膏固定、可早期负重及并发症少等优点，成为儿童胫骨干骨折的首选手术治疗方法[2,3,4,5]。
当严重骨折发生在胫骨干与远干骺端两者交界移行部位(干骺交界区)时，理论上该部位骨折不是ESIN的适应证，以往较多采取切开复位钢板内固定，部分开放性骨折则采用外固定支架治疗[6,7]，近年来逐步开展了经皮微创加压锁定钢板(MIPO)在大龄儿童中的应用[8,9,10]。切开复位钢板固定可使骨折达到理想的解剖复位，但手术创伤较大，对骨折端血运有一定影响，进一步会影响到骨折的愈合；MIPO技术适用于粉碎性骨折和不稳定的大斜形骨折，逐渐从成人推广应用于青少年，治疗费用较昂贵；外固定支架治疗护理相对困难，针道感染等并发症较多。近年来，为了寻找一种微创，并且简单有效的复位和内固定方法来治疗此类骨折，我们尝试将弹性钉技术从其适应证(胫骨干骨折)推广应用到非常规的胫骨远干骺交界区，考虑到此处无法依靠弹性钉在髓腔内产生的交叉应力来稳定骨折，所以辅以石膏外固定来增加固定的可靠性，初步取得了理想的治疗效果。我们总结资料，分析其固定原理和适应证，并汇报如下。
回顾性分析2009年7月2014年6月，19例胫骨远端干骺交界区骨折，平均手术年龄7.7岁(5.3～14.8岁)，体重23.0～58.5 kg，平均33.5 kg，损伤机制：10例车祸伤，4例高空坠落伤，5例运动损伤；3例合并多发骨折，1例合并脑外伤。骨折经保守治疗失败(手法复位后一个或以上方位骨折对位<60%，或骨折向前、向外成角>10°，或向内、向后成角>5°)。胫骨骨折采用麻醉下闭合复位，ESIN顺行固定，辅以石膏外固定。19例骨折都伴有腓骨远端骨折，其中14例同时行腓骨ESIN逆行固定。
参照AO关于儿童长骨骨折的定位和分型[11]：先以胫腓骨远端骨骺板为底边向骨干方向作一大正方形，再以胫骨远端骨骺板为底边向骨干方向作一小正方形，两正方形在胫骨未重叠的红色区域即定义为干骺交界区(图1)。纳入标准：骨折线中点位于干骺交界区。
按照胫骨髓腔最窄处直径的33%～40%选择弹性钉并预弯，胫骨弹性钉直径2.5～3.5 mm，腓骨弹性钉直径2.0～2.5 mm；胫骨弹性钉预弯弧度是骨折处髓腔直径的4倍，弧度顶点位于钉头近端4～6 cm处，预弯弧度大于骨干骨折(骨干骨折预弯弧度为骨折处髓腔直径的3倍)，目的是使俩钉头之间以最大的离散角度插入远折端，从而获得最大的支撑力和骨折稳定性；接着在C臂机透视下采用牵引，折顶等手法闭合复位胫骨骨折，当骨折端达到1/3以上的对位后，从胫骨近端内外侧各置入一枚弹性钉，当弹性钉头穿过骨折线达远折端时，调整钉头方向可进一步复位骨折，最后保持钉头相互之间最大的离散角度来固定骨折。胫骨用2枚弹性钉顺行固定后透视机下观察腓骨的情况，如已自行复位，无需再固定腓骨，如腓骨仍然移位大于60%，用1枚弹性钉逆行复位和固定腓骨(图3)。对于2例2枚弹性钉置入后仍然欠稳定的胫骨骨折，我们采用顺行置入第3枚胫骨弹性钉的方法以维持骨折的稳定性，2例骨折均为粉碎性(图3)，1例合并开放性。弹性钉开路置入技术与骨干骨折相似，开放性骨折彻底清创后，复位置钉固定方法同闭合骨折。
术后长腿石膏管型固定2周，再换短腿石膏托固定4周，密切观察患肢血运，静脉应用抗生素1～2 d，术后第2 d，2周和6周拍摄胫腓骨全长正侧位片。石膏拆除后根据骨痂生长情况免负重关节功能锻炼1～3周后逐步开始正常日常活动；骨折牢固愈合(骨折线完全消失)，功能活动完全恢复后门诊手术取钉。
①手术时间；②手术失血量；③住院时间；④术后、术后2周、临床愈合时胫腓骨全长片评价骨折的对位与对线，对体格检查发现下肢不等长的病例，拍摄双下肢站立位全长正位片进行下肢长度的定量测定；⑤临床愈合时间，临床愈合评价标准是X线检查显示骨折断端骨皮质有3个方向出现桥接骨痂；⑥临近关节功能评估；⑦术后并发症；⑧拔钉周期。
本组病例均闭合复位完成手术，无需转切开复位。平均手术时间(46.9±20)min，术中失血量(25±12)ml，住院时间为(3.2±2.0)d。术后X片显示所有骨折对位对线良好，在冠状位与矢状位上对位均大于85%，骨折冠状面成角平均(1.8±1.3)°，矢状面(2.9±2.5)°。随访6～40个月，平均19个月，临床愈合时间(3.2±2.4)个月，术后5～12个月，平均7.3个月取钉，所有病例膝、踝关节达满幅活动，日常生活及体育活动不受限制。
4例出现并发症，其中2例患侧下肢过度生长，术后12个月时分别过度生长1.2 cm和1.4 cm，在最后一次随访中(分别是术后24个月和32个月)，双下肢长度差缩小为0.7 cm和1.1 cm，在目前的随访中无步态异常等临床症状。2例发生骨折慢连接，1例为7岁患儿，车祸伤，干骺交界区开放性骨折，GustiloⅠ度，简单粉碎性骨折；另1例14.8岁青少年，坠落伤，复杂粉碎性骨折；拆除石膏后采用支具保护下负重，通过纵向挤压骨折断端来促进骨折愈合，术后10个月X线片显示临床愈合(典型病例影像学资料见图3)。
所有病例在石膏固定及骨折愈合过程中，未出现力线改变和复位丢失，无伤口及深部组织感染，无钉尾激惹和内固定物断裂，随访中未发现骨骺损伤、骨不连和旋转畸形等并发症。
儿童骨骼处于生长发育阶段，骨折后骨骼塑形矫正能力强，绝大多数可采用保守治疗，疗效令人满意，是儿童胫骨骨折的首选治疗方法。但对于高空坠落，交通意外等高能量损伤造成的严重移位骨折，开放性骨折，粉碎性骨折等不稳定性骨折及复合伤病例，保守治疗很难达到可接受的稳定复位，肢体不等长、成角、旋转畸形等并发症较常见[4,5,6,7,8,9,10]。与保守治疗相比，手术治疗可以提高骨折复位质量，内固定可以有效稳定骨折，避免复位丢失；同时必要的手术治疗与牵引治疗相比，在缩短住院时间、减轻患儿痛苦，早期负重锻炼、降低晚期并发症及再次手术率等方面均存在明显优势。
1．ESIN微创治疗的理念最初由法国人Prevot等[1]提出，用于治疗儿童严重长骨干骨折，优点是操作简单，从干骺端进钉不损伤骨骺；手术创伤小，出血少利于术后恢复；在维持骨折力线的同时，骨折断端纵向产生微动，利于骨痂形成，符合生物学固定原则；对骨折部位血液供应的影响较钢板等其他开放性手术小，因而局部感染及骨折不愈合等并发症明显减少，疗效满意[2,3,4,5]。近十几年ESIN被列为儿童严重胫骨干骨折首选的手术治疗方法。
2．对于胫骨远端干骺交界区严重骨折，以往认为该部位骨折不是ESIN固定的适应证。理论上，在干骺交界区，ESIN固定强度不可靠，因其没有利用到预弯的弹性钉在髓腔内交叉产生的交叉应力；因此以往较多采用钢板内固定或外固定支架治疗。传统钢板可解剖复位，且固定可靠，但一般需切开复位后置入，手术创伤较大，影响骨折部位血运；近年来逐步开展了经皮微创加压锁定钢板(MIPO)在青少年中的应用[8,9,10]，手术创伤较小，适用于粉碎性骨折和不稳定的大斜形骨折，但仍然存在钢板应力遮挡，过度生长及治疗费用高等问题；外固定支架的应用文献也有许多报告，对骨折局部血运影响小，可以避开骨折部位置钉，更适合于开放性骨折和严重粉碎性骨折[6,7]，但护理难度高，并发症相对较多，如针道感染、骨骺损伤、延迟愈合、再骨折、肢体过度生长等。2014年Cravino等[12]首次报道使用ESIN治疗18例胫骨远干骺端骨折，结果同骨干骨折一样微创有效，并发症少；如果把胫骨远干骺端分为两部分(图1)，一部分为靠近骨干的干骺交界区(干骺端近端区域)，另一部分则为邻近骺板的干骺端远端区域；我们推荐ESIN应用于干骺近端区域—即干骺交界区的严重骨折，而不推荐ESIN用于邻近骺板的干骺远端区域。因为不等同于ESIN治疗肱骨近端干骺端骨折，多位学者[13,14]报道钉头可以穿过肱骨近端骺板，置入骨骺固定骨折而不产生骨骺损伤生长紊乱；我们知道胫骨远端骨骺生长塑形潜力远不及肱骨近端，更容易在外伤后出现骨桥骨骺早闭等生长异常情况，所以在胫骨远端置钉时钉头要避免伤及骺板。如果用ESIN在不置入骨骺的情况下固定胫骨远端邻近骺板的骨折，就会显得力不从心，缺乏足够的固定效果。同样对于干骺交界区的大斜形骨折，严重粉碎性骨折和Gustilo Ⅲ度开放骨折，我们也不推荐使用ESIN。
ESIN治疗骨干骨折的原理是2枚预弯的弹性钉交叉形成"三点固定"，通过钉子在髓腔内产生的交叉应力达到了维持骨折纵向轴线的目的，故有"内夹板"之称。而在胫骨远端干骺交界区骨折的固定中，弹性钉的交叉应力并不起决定性作用，弹性钉经过骨折线，然后插入干骺端的松质骨；一方面可通过弹性钉插入干骺端松质骨的"嵌插力"进行固定(干骺端的松质骨与骨干髓腔内的网状骨比较，更为致密且空隙率低)，2～3枚弹性钉在不同的方向插入胫骨远端干骺端相对致密的松质骨后，对骨折起到了比较有效的固定。另一方面，弹性钉通过恰当的预弯，在经过骨折线置入干骺端后，2～3枚钉头尽可能离散，在不同的方向顶住干骺端骨皮质，加强了弹性钉固定的可靠性。当然，我们只是观察到了ESIN在胫骨远干骺交界区骨折中的固定作用，其生物力学原理还需要进一步的实验室论证。
本组19例胫骨远干骺交界区骨折都伴有腓骨远端骨折，在胫骨骨折经复位并固定后，其中有14例腓骨仍存在大于60%的移位，因为移位大于60%腓骨骨折通过塑形无法完全纠正畸形，而且对线对位不良的腓骨下1/3骨折会影响踝关节的稳定性[9]，因此我们同时用1枚弹性钉逆行复位和固定腓骨。
ESIN内固定治疗胫骨远端干骺交界区严重骨折，通过一定的改良，将ESIN的应用范围扩大，使该区严重骨折在保守治疗不理想的情况下有了一种微创的手术治疗方法。该方法保留了ESIN的一些固有优点，如微创、安全有效，骨折端纵向微动等，骨折愈合好，再骨折率低，并发症少[2,3,4,5]；除外严重粉碎、开放性骨折或大斜形骨折，可以取代钢板在该部位的应用。需要指出的是：ESIN在胫骨远端干骺交界区骨折的固定中，不属于坚强内固定，控制旋转能力较差，儿童活泼好动，所以术后仍然需要用塑形良好的管形石膏外固定2周，再更换短腿石膏托固定4周，本组病例未发生骨折再移位和复位丢失。
掌握好适应证，ESIN内固定治疗儿童胫骨远端干骺交界区严重骨折，微创，安全有效，无伤口及深部组织感染，骨折愈合快，并发症少。
无
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