"黎明现象"的概念最早由Schmidt等^[1]首次提出并命名。在探讨24 h的血糖变异性和胰岛素关系的研究中，他们发现入组的11例1型糖尿病患者中10例出现了晨间空腹血糖升高的情况，并影响早餐后血糖，Schmidt等^[1]将这种晨间血糖显著升高的现象命名为"黎明现象"。"黎明现象"是指糖尿病患者在夜间血糖控制良好，且无低血糖的情况下，于黎明时分(约4:00至8:00)出现高血糖或胰岛素需求量增加的情况^[1,2]。一般建议将"黎明现象"的高血糖定义为当血浆葡萄糖水平高于夜间最低值至少10 mg/dl或胰岛素需求量比夜间最低值增加20%。

事实上，"黎明现象"无论在1型还是2型糖尿病患者中都频繁发生。文献报道，1型糖尿病患者中"黎明现象"的发生率为29%~91%，2型糖尿病患者中为6.0%~89.5%(由于试验条件和"黎明现象"定义不同，报道的数据有所差异)。当采用上述推荐的"黎明现象"定义判断，对既往研究数据综合分析时，约有54％的1型糖尿病患者和55％的2型糖尿病患者有"黎明现象"发生^[2]。有50％以上的老年患者有"黎明现象"的发生^[3]。

研究表明，"黎明现象"的发生与多种激素的昼夜节律有关。健康人群中，在凌晨1:00~4:30时生长激素分泌达到高峰，4~6点时皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，5:30以后肝葡萄糖生成和外周葡萄糖利用同时增加，而且胰岛素和C肽分泌同时增加，因此健康人在凌晨时分血糖维持稳定，升高不明显^[4]。糖尿病患者与健康人类似，生长激素、皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素的分泌在夜间增加。但是，与健康人不同的是，肝葡萄糖生成于凌晨3:30开始增加，血浆葡萄糖浓度同时升高，但外周葡萄糖利用并未同时增高(血浆葡萄糖水平升高本应导致外周利用增加)，而是直到凌晨5点才开始增加，因此出现明显的"黎明现象"^[5]。糖尿病患者与健康人不同，缺少胰岛素分泌水平的节律变化，但日间胰岛素敏感性会有节律的变化，早晨8点左右为一天中的低谷，之后不断升高至晚7点左右达到高峰，此后再不断降低至低谷^[6]。因此，在黎明时分的胰岛素敏感性降低，同时肝葡萄糖生成增加和外周葡萄糖利用减少，是"黎明现象"的主要原因。多项研究结果提示，糖尿病患者的"黎明现象"实际上与凌晨生长激素的分泌有关^[7,8]。生长激素增加胰岛素抵抗，降低肝和外周胰岛素敏感性，因此有升血糖作用^[9]。Boyle等^[10]的研究采用葡萄糖钳夹对比了生长激素缺陷的1型糖尿病患者和无生长激素缺陷的患者在黎明时分对胰岛素需求的变化。结果生长激素缺陷的患者黎明时的胰岛素需求量下降46%，而生长激素正常的患者黎明时胰岛素需求量上升了36%。这个研究结果充分证实了生长激素对糖尿病患者中"黎明现象"的影响。夜间生长激素的大量分泌使肝和肌肉胰岛素敏感性降低，加重了胰岛素抵抗，因此产生了胰岛素需求量增加或早间高血糖的"黎明现象"。除了生长激素的影响外，糖尿病患者的"黎明现象"可能还与胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1)水平升高和胰岛素样生长因子1(IGF-1)水平降低有关。 IGF-1与胰岛素功能类似，发挥调节血糖的作用，此外还可以抑制生长激素的分泌，从而降低血糖。IGFBP-1可以结合IGF-1，降低IGF-1的水平。在糖尿病患者中，发生"黎明现象"时可观察到IGFBP-1水平升高^[11]，IGFBP-1水平与黎明时血糖升高呈正相关^[12]。这些证据说明，在晨间的IGFBP-1及游离IGF-1水平的改变可能直接参与了黎明高血糖现象。此外，有研究报道"黎明现象"和胰高糖素的过度分泌有关。由于糖尿病患者胰岛分泌功能受损，胰高糖素分泌增多，使胰高糖素/胰岛素比值异常升高，不能有效抑制肝葡萄糖输出，从而导致"黎明现象"。来自临床的数据也证实了这样的机制，有"黎明现象"发生的糖尿病患者的胰高糖素水平高于无"黎明现象"的患者^[13,14]。

在了解"黎明现象"的病理生理基础上，同时发现"黎明现象"的程度受糖尿病病程、血糖控制水平和胰岛素抵抗情况的影响。Perriello等^[15]对114例1型糖尿病患者进行了胰岛素输注试验，结果表明糖尿病病程越短、血糖控制越差、肝葡萄糖生成越高、外周葡萄糖利用率越低，则"黎明现象"波动幅度越大。此外，研究中选取7例血糖控制欠佳的患者，经过5~9个月的强化胰岛素治疗，糖化血红蛋白(HbA_1c)由治疗前的12.4％下降至7.9%，同时"黎明现象"的幅度也有所下降(以胰岛素需求量比夜间的最低值增加的幅度评价，治疗前为24%，治疗后为18%，P<0.05)。而另外6例同样血糖控制欠佳的患者，未进行强化治疗，观察6~8个月后，HbA_1c基本保持不变(观察前后分别为12.4％和12.3%)，同时"黎明现象"的幅度也无变化(观察前后分别为27％和25%，无统计学差异)。经过强化治疗的5例患者转为非强化治疗2周后，其HbA_1c由7.9％上升至9.1%，同时"黎明现象"的幅度也有所上升(17％至24%，P<0.05)。这些结果充分说明"黎明现象"与血糖控制情况有密不可分的联系。在2型糖尿病患者中有类似的结论。对比7例血糖控制不佳和7例血糖控制尚可的糖尿病患者(每组各5例2型和2例1型糖尿病，HbA_1c分别为11.2％和7.6%)的晨间血糖水平，两组血浆葡萄糖均值分别从凌晨3点时的6.1 mmol/L和4.4 mmol/L增加至早晨8点时的12.2 mmol/L和5.7 mmol/L，增幅分别为3.0 mmol/L和0.9 mmol/L，血糖控制不佳患者的晨间血糖增幅显著高于血糖控制尚可组(P<0.01)，说明不论1型还是2型糖尿病，"黎明现象"中血糖升高的幅度均与血糖控制水平相关^[16]。

实际上，"黎明现象"与血糖控制水平是相互作用、相互影响的。"黎明现象"对患者的整体血糖控制有着不容忽视的负面影响，如果未能及时有效控制"黎明现象"，会进入高糖毒性的恶性循环，不利于糖尿病的治疗及其并发症的预防^[17]，因此应重视"黎明现象"的发生。Monnier等^[18]在248例2型糖尿病患者中进行了一项研究。这些患者既往接受饮食控制、胰岛素增敏剂或胰岛素促泌剂治疗。研究进行连续3 d的动态血糖监测，评价"黎明现象"对患者HbA_1c和24 h血糖的影响。结果发现，从夜间血糖最低值至早餐前，血糖水平有明显增高，早餐前高血糖状态延续至早餐后，且早餐后血糖为全天血糖最高点，提示有"黎明现象"发生(整体人群黎明期血糖增幅16.0 mg/dl)。通过动态血糖监测曲线可以看出，伴有"黎明现象"的糖尿病患者血糖曲线整体位于不伴有"黎明现象"患者之上，其24 h血糖平均值高于不伴有"黎明现象"的患者(差值12.4 mg/dl，P=0.0009)。此外，"黎明现象"可使HbA_1c增加0.39% (P=0.007)，提示"黎明现象"影响长期血糖控制。另一项研究表明，在2型糖尿病患者的病程进展中，血糖控制的进行性恶化可能首先是餐后血糖的升高，进而发展到空腹血糖的升高，而"黎明现象"是这个进展过程的中间步骤。比较HbA_1c范围在6.5%~6.9％和7.0%~7.9％的患者，其早间血糖(早餐前至早餐后3 h)均值有明显差别(7.5 mmol/L比9.3 mmol/L，P=0.000 3)，提示对于HbA_1c<8.0％的患者，进一步的降低血糖可能需要有效控制"黎明现象"以辅助达标(<7.0%)^[19]。由此可以看出关注"黎明现象"的重要意义，针对性的治疗"黎明现象"，降低晨间血糖，可能是控制全天血糖的关键，是长期控糖的突破点。

为了能更好地控制血糖，应采用有针对性的治疗方案控制"黎明现象"的发生。从"黎明现象"的病生理机制出发，其治疗方案的核心是恢复体内激素平衡。研究显示使用生长抑素降低生长激素水平可明显降低1型糖尿病患者"黎明现象"幅度，使用甲吡酮抑制皮质醇也可降低"黎明现象"幅度^[18,19]。另外的治疗思路主要是选择合适的糖尿病治疗方案以控制晨间高血糖。从药物的作用机制可以看出，通过二甲双胍抑制肝葡萄糖输出可一定程度上控制"黎明现象"，磺脲类药物通过刺激内源性胰岛素分泌，维持门静脉胰岛素浓度，也有利于"黎明现象"的控制。但若想更为有效地控制"黎明现象"，须满足患者在黎明时分增加的胰岛素需求，因此使用基础胰岛素是理想的选择。人胰岛素由于作用时间短，睡前注射无法使其作用时间延续至黎明时分，因此无法发挥控制"黎明现象"的作用。基础胰岛素类似物相比于人胰岛素更加接近健康人群的胰岛素曲线，作用时间长，可以在不增加剂量且不增加低血糖风险的情况下有效控制黎明时分的空腹血糖，从而有效抑制"黎明现象"的发生。有研究表明，在1型糖尿病患者中，采用人胰岛素治疗的患者有较大的血糖波动，晨间血糖升高幅度为55 mg/dl，出现"黎明现象"，采用胰岛素泵治疗的患者血糖控制相对平稳，晨间血糖升高幅度为17 mg/dl，也出现了"黎明现象"，而使用基础胰岛素类似物治疗的患者血糖平稳未出现"黎明现象"^[17]。另外一项研究数据说明，与人胰岛素相比(62.1%)，基础胰岛素类似物(16.6%)和胰岛素泵(14.3%)可以有效减少"黎明现象"的发生率^[20]。在2型糖尿病患者中，采用基础胰岛素类似物治疗6个月后，晨间血糖控制平稳，空腹血糖达标，未发生"黎明现象"，且HbA_1c由治疗前的6.89％降低至6.50%^[17]。所以基础胰岛素类似物对1型和2型糖尿病患者均可有效控制晨间高血糖，从而改善整体血糖控制。

甘精胰岛素和地特胰岛素均为基础胰岛素类似物，两者全天血糖谱相似，达到相同血糖控制时，两者使用剂量相似，且血糖控制情况相似，因此甘精胰岛素和地特胰岛素均可有效控制血糖，疗效相似^[21,22]。此外，与甘精胰岛素相比，地特胰岛素的血糖变异性低，体重增加少，使患者受益^[23,24]。

总而言之，"黎明现象"常见于1型和2型糖尿病患者，对糖尿病患者的血糖控制有显著影响，因此在糖尿病患者中合理调整治疗方案，有效控制"黎明现象"有重要意义。长效基础胰岛素类似物有利于控制"黎明现象"和长期血糖的稳定达标。