血小板减少性疾病是常见的血液系统疾病，病因繁多，多见于原发免疫性血小板减少症(ITP)、骨髓衰竭性疾病、恶性血液病、慢性肝脏疾病，以及化疗引起的血小板减少症。目前，血小板生成素受体激动剂(TPORA)在各种血小板减少性疾病治疗中具有重要意义，可有效提高患者血小板计数，为血小板减少性疾病患者提供新的治疗方法。本文就TPORA在血小板减少性疾病中的临床应用和治疗安全性方面的研究进展进行综述。
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临床上，原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia，ITP)，骨髓衰竭性疾病如再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)，恶性血液病如骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)，慢性肝病，以及化疗引起的血小板减少症等，均可引起患者血小板减少。而血小板减少可导致内脏甚至颅内出血，危及患者生命；或者限制临床手术治疗。因此，快速、有效、安全地提高血小板减少性疾病患者的血小板计数，是目前临床研究的热点之一。目前，血小板生成素受体激动剂(thrombopoietin receptor agonist，TPORA)在各种血小板减少性疾病治疗中具有重要意义，本文就TPORA的研究进展及其在血液系统疾病、肝脏疾病等血小板减少性疾病中的应用综述如下。
血小板生成素(thrombopoietin，TPO)又称为巨核细胞生长发育因子，是调节巨核细胞和血小板生成最主要的调节因子。其包括2个功能区：受体结合区和保持蛋白稳定性的高度糖基化羰基区。TPO主要由肝脏产生，分泌进入外周血液循环后，即与巨核细胞及其祖细胞表面的受体c-MPL结合，通过激活Janus激酶/信号转导及转录激活因子(Janus-activated kinase/signal transducer and activator of transcription，JAK/STAT)，促分裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶(mitogen-actived protein kinase/extracellular signal-regulated kinase，MAPK/ERK)及磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(phosphatidylinositol-3 kinase/protein kinase B，PI3K/AKT)信号通路，特异性刺激巨核细胞增殖、分化及血小板生成[1]。
第一代TPORA包括：重组人血小板生成素(recombinant human thrombopoietin，rhTPO)，聚乙二醇化重组人巨核细胞生长发育因子(pegylated recombinant human megakaryocytic growth and development factor，PEG-rHuMGDF)，TPO/白细胞介素(interleukin，IL)-3融合蛋白等。考虑rhTPO与人内源性TPO可能具有相同的氨基酸序列和结构，患者接受rhTPO治疗后，可产生人内源性TPO抗体，因此美国研究者在完成Ⅰ/Ⅱ期临床试验后，未进行后续研究。赵永强等[2]开展的一项多中心临床试验结果表明，rhTPO治疗成年人慢性难治性ITP(病程>6个月，采用常规糖皮质激素和达那唑、免疫抑制剂治疗或脾切除术无效，血小板计数<30×109/L)的近期有效率(血小板计数上升至50×109/L或较治疗前血小板计数上升>30×109/L)为85.3%(70/82)。王书杰等[3]报道了rhTPO治疗慢性ITP的多中心临床随机对照试验结果，该试验纳入来自15个中心的共计140例对糖皮质激素治疗无效的ITP患者，按其接受治疗方案不同，随机分为试验组(达那唑＋rhTPO，n＝73)与对照组(达那唑，n＝67)，该研究结果显示，经过14 d的治疗，试验组患者血小板计数最高值平均增加101.2×109/L，显著高于对照组的33.3×109/L(P＝0.006)；试验组血小板计数的曲线下面积为749.6，显著高于对照组的316.2(P＝0.000)，这些结果均提示，rhTPO具有升高血小板计数的作用。而在PEG-rHuMGDF的Ⅰ/Ⅱ期临床试验结果显示，患者接受PEG-rHuMGDF治疗后，因产生人内源性TPO抗体，导致持久性血小板减少，故1998年美国终止该临床试验；国内的一项PEG-rHuMGDF临床试验中，13例(13/325)健康志愿者及4例(4/650)肿瘤化疗患者，因产生中和性抗体，发生了与PEG-rHuMGDF有关的血小板减少症[4]。TPO/IL-3融合蛋白在动物试验中，可刺激实验动物巨核细胞生长，但因其免疫原性，未进入临床试验阶段。
第二代TPORA为近几年研发的无免疫原性、生化结构不同于人内源性TPO的TPORA制剂，主要包括TPO肽类模拟物，如罗米司亭(romiplostim，AMG 531)，以及TPO非肽类模拟物，如艾曲泊帕(eltrombopag，SB-497115)和抗体类TPORA。
罗米司亭是由Fc恒定区和4肽结构域构成，可与rhTPO竞争性结合巨核细胞表面的TPO受体，引起JAK2和STAT5磷酸化，促进巨核系集落生成细胞生长，增加巨核细胞的倍体数，并促进其成熟，从而促进血小板产生。而Fc恒定区可特异性结合于人血管内皮细胞上的Fc受体，使抗体转运至血管内皮细胞内而不被降解，从而延长罗米司亭的半衰期[5]。2008年，美国食品药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准罗米司亭作为首个促血小板生成药物，用于治疗脾切除或非脾切除的成年人ITP患者[6,7]，也可用于治疗恶性血液病[8]。
艾曲泊帕是首个口服人类TPO非肽类小分子受体激动剂。该药可结合于骨髓巨核细胞上TPO受体(c-MPL)的跨膜区，继而活化细胞质的JAK2和酪氨酸激酶(tyrosine kinase，Tyk)2，随后引起STAT5、MAPK、PI3K磷酸化，诱导骨髓祖细胞增殖和分化为巨核细胞，从而刺激血小板生成[9]。艾曲泊帕是美国FDA批准的首个口服小分子促血小板生成药物，可用于慢性ITP[10,11]、难治性AA[12]、恶性血液病[13]及慢性丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染者的治疗[14,15]。
单克隆抗体被广泛使用于各种不同靶向的细胞受体，且特异性强，耐受性良好，半衰期长。可通过基因工程技术，对免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G进行减小分子量或结构改造，优选出具有抗原结合功能的抗体类小分子TPORA。目前，具有代表性的抗体类TPORA为VB22B sc(Fv)2和MA01G4G344(日本中外制药株式会社)，其在体外和动物试验中，可刺激巨核细胞成熟，且不诱导中和性抗体生成，但尚未有运用于人类的临床研究报告[16]。
ITP常规一线治疗方案包括：糖皮质激素，静脉注射用丙种球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)及抗D免疫球蛋白(anti-D immunoglobulin，anti-D)等治疗方案；常规二线治疗方案包括：脾切除术、利妥昔单抗、TPO、TPORA及免疫抑制剂等治疗方案[5,17]。
Kuter等[6]报道了一项罗米司亭治疗慢性ITP的双盲随机对照Ⅲ期临床试验结果，该研究纳入63例脾切除患者和62例未切脾患者(血小板计数≤30×109/L)，根据治疗方案，将其随机分为罗米司亭治疗组(脾切除患者为42例，未切脾患者为41例)和安慰剂组(均为21例)，经过24周治疗后的结果显示，罗米司亭治疗组中，脾切除亚组患者的有效率为79%，未切脾亚组有效率为88%，安慰剂组的两个亚组分别为0%和14%；罗米司亭治疗组的持久有效率(治疗后血小板计数≥50×109/L，维持时间≥6周)为脾切除亚组38%，未切脾亚组56%，安慰剂组的两个亚组分别为0%和5%。接受罗米司亭治疗组中87%的患者和安慰剂组中38%的患者，停止或者减少了同时进行其他治疗ITP的方案，抢救性治疗的需求也明显减低。Kuter等[7]对234例未切脾的成年人慢性ITP患者长达52周的开放性试验结果显示，罗米司亭治疗组患者(n＝157)有效率为标准治疗组(n＝77)的2.3倍，治疗失败率较标准治疗组低(分别为11%和30%，P<0.001)，需要行脾切除术治疗的患者比例也较标准治疗组低(分别为9%和36%，P<0.001)。
Bussel等[10]纳入117例成年人慢性难治性ITP(血小板计数≤30×109/L，复发或治疗失败)患者进行随机对照试验，按艾曲泊帕给药剂量分为3个剂量组：30 mg组(n＝30)、50 mg组(n＝30)、75 mg(n＝28)和1个安慰剂组(n＝29)。给药方案均为空腹口服艾曲泊帕1次/d，治疗6周后血小板计数≥50×109/L定义为有效。该研究结果显示，艾曲泊帕3个剂量组的有效率分别为28%、70%和81%，安慰剂组有效率为11%；试验第15天艾曲泊帕50 mg组和75 mg组中80%患者血小板计数升高；试验第43天艾曲泊帕3个剂量组血小板计数的中位值分别为26×109/L、128×109/L、183×109/L，而安慰剂组为16×109/L。Saleh等[11]进行了一项长达3年的前瞻性Ⅲ期临床试验，评价艾曲泊帕的安全性及有效性。该结果显示，艾曲泊帕治疗后有效率(至少出现1次血小板计数≥50×109/L)为85%(254/299)，其中切脾组与未切脾组疗效有效率分别为80%和88%；治疗2周后血小板计数上升均超过50×109/L，并能维持至治疗后164周；患者出血事件的发生率经治疗后从56%下降至11%(治疗3年内)。该研究再次证明，艾曲泊帕治疗ITP的安全性及有效性。
罗米司亭与艾曲泊帕均通过与c-MPL结合发挥作用，但结合位点不同。研究证实，对某一种TPORA治疗无效的部分ITP患者，可能应用另一种TPORA治疗有效[18] 。
AA是一种骨髓造血功能衰竭性疾病。重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia，SAA)一旦确诊，应立即开始治疗。年轻(<40岁)、有同胞全相合供者的SAA患者，首选造血干细胞移植，不满足上述条件的患者首选免疫抑制治疗。2014年，美国FDA批准使用艾曲泊帕治疗难治性AA(患者至少进行1次免疫抑制疗法治疗，但未获痊愈)。Olnes等[19]报道了一项艾曲泊帕治疗25例难治性AA的Ⅱ期临床试验结果，艾曲泊帕起始剂量为50 mg/d，2周内患者血小板计数没有明显升高；此后调整剂量为每天增加25 mg，最大剂量不超过150 mg/d，共给药12周。该结果显示，40%(11/25)患者至少一系达到血液学反应；在延伸治疗阶段，85.7%(6/7)患者三系达到血液学反应。随后Desmond等[20]报道了艾曲泊帕治疗43例SAA患者的研究结果，给药12周后初步评估结果显示，其中40%(17/43)患者至少一系达到血液学反应。由此可见，使用艾曲泊帕有利于SAA患者骨髓造血恢复[12]。关于评价罗米司亭治疗AA的有效性及安全性的Ⅱ期临床试验仍在进行之中。
在MDS患者中，因血小板减少相关的出血发病率及死亡率较高。Kantarjian等[8]采用罗米司亭单药治疗44例MDS中、低危(血小板计数≤50×109/L，且仅进行支持治疗)患者，根据罗米司亭给药剂量不同，将患者分为300 μg组(n＝6)、700 μg组(n＝11)、1 000 μg组(n＝11)和1 500μg组(n＝16)。治疗4周后，4组患者血小板计数分别为60×109/L、73×109/L 、38×109/L和58×109/L(血小板计数基线值为30×109/L)。46%(19/44)患者达到持续血小板反应(连续8周无需血小板输注)。关于艾曲泊帕治疗MDS的Ⅰ/Ⅱ期临床试验也相继开展，Svensson等[13]研究结果表明，艾曲泊帕单药或联合用药治疗MDS患者的有效率分别为80%和75%，并且无原始细胞增加、无骨髓纤维化形成。
多项研究结果证实，随着肝硬化由代偿期向失代偿期的进展，TPO表达或血清水平由升高而转为降低[21,22,23]。因此，肝硬化相关血小板减少症是以低血小板生成率为特征。TPO水平的降低和脾功能亢进在血小板减少症发生中起协同作用。肝硬化门脉高压所导致的脾功能亢进，以及外周血循环中血小板抗体结合到血小板表面，进而介导网状内皮系统对血小板的破坏。此外，肝脏产生的内源性TPO减少及肝炎病毒相关的骨髓抑制作用，亦可使血小板计数降低[23]。
McHutchison等[14]报道了74例艾曲泊帕治疗HCV相关肝硬化患者[血小板计数为(20～70)×109/L]的多中心随机双盲对照Ⅱ期临床试验，将患者分为3个剂量组：30 mg组(n＝12)、50 mg组(n＝19)、75 mg组(n＝21)和安慰剂组(n＝17)。治疗4周后，3个剂量组患者有效率分别为75%、79%、95%，而安慰剂组血小板无应答；完成12周抗病毒治疗的比例分别为36%、53%、65%，而安慰剂组仅6%。该研究结果表明，艾曲泊帕治疗HCV相关肝硬化患者，可增加其血小板计数。Afdhal等[15]报道了一项艾曲泊帕治疗292例慢性肝脏疾病患者(血小板计数<50×109/L)的双盲随机对照Ⅲ期临床试验，将患者分为艾曲泊帕组(n＝145，75 mg/d)和安慰剂组(n＝147)治疗，共给药14 d。观察终点是血小板输注及出血事件的发生率，结果显示艾曲泊帕治疗组72%(104/145)患者未输注血小板，明显高于安慰剂组的19% (28/147)，但两组出血事件的发生率分别为17%和23%，差异无统计学意义(P>0.05)。因此，美国FDA已批准艾曲泊帕应用于慢性HCV感染者，进行以干扰素为基础的起始与维持治疗。而应用罗米司亭治疗HCV相关肝病的大样本研究仍在进行中。
在血小板减少性疾病中，罗米司亭和艾曲泊帕的临床应用已有大量的临床试验报告，它们在治疗中存在的不良反应仍须关注。Rodeghiero等[24]合并分析13项临床试验结果的研究结果显示，长期使用罗米司亭存在以下不良反应：6%患者出现血栓栓塞(与血小板超过400×109/L和罗米司亭使用超过推荐剂量相关)；8%患者出现严重的出血；1.2%患者发生骨髓网硬蛋白沉积，但这种不良反应是可逆的，目前还没有发现患者因接受罗米司亭治疗，而进展至骨髓纤维化。另外，分别有2.1%和0.8%患者出现肿瘤和血液学恶性肿瘤；3.7%患者出现致命不良反应事件，最常见致命因素为心肌梗死和肺炎。该结果证实，长期使用罗米司亭是安全和可耐受的。
而Eser等[25]关于艾曲泊帕的一项回顾性研究结果显示，31例ITP患者的不良反应包括：头痛(19.4%)、肌肉/关节疼痛(12.9%)、轻度出血(12.9%)，血栓形成(12.9%)、丙氨转氨酶水平升高(9.7%)、疲乏(3.2%)。患者对艾曲泊帕的大多数不良反应可耐受，部分患者出现肝脏功能不全，但发生率较低，且丙氨酸转氨酶水平升高程度不高，所以使用艾曲泊帕期间，需监测丙氨酸转氨酶水平。
第二代TPORA问世以来，罗米司亭与艾曲泊帕治疗血小板减少相关疾病的临床试验数量可观，这些试验结果表明TPORA能有效提高血小板计数，并且患者可耐受长期给药。此外，抗体类TPORA与c-MPL具有高度亲和力，能穿透血管壁或组织，且消除其免疫原性，但目前尚无应用于人体的临床研究报告。因此，运用基因工程在体内增强此类药物的亲和力及特异性，使其稳定的发挥作用，并应用于临床尚有一段路程。随着科技的进步，研究并改造药物结构，使其能更有效、快速、安全地提高血小板是以后研究的必然趋势。
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