探讨肝脏局灶性结节增生(FNH)的不典型常规MRI影像学特征，提高该病的影像诊断能力。
回顾性分析2012年1月至2015年6月来解放军总医院放射科磁共振室做肝脏MRI检查患者影像，不符合FNH典型常规MRI表现，且经病理证实为FNH者共13例(男10例、女3例)，分析其影像特征。
12例(22个)局灶性病灶，1例弥漫性病灶。局灶性病灶：3个有脂肪变性；1个有出血；7个有假包膜。动态增强扫描：12/22个渐进性持续强化；20/22个病灶做特异性对比剂，均摄取对比剂。弥漫性病灶：女性，有明显脂肪变性，均摄取肝脏特异性对比剂。
FNH不典型影像表现主要发生在中年男性患者，可表现有脂肪变性，出血，假包膜，增强方式多样，肝细胞特异性对比剂检查可帮助其诊断。
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肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是继海绵状血管瘤后的第二大肝脏良性病变，FNH的典型MRI常规影像学表现已有较多文献报道[1]，临床工作中较易做出诊断。FNH出现不典型表现时常会干扰诊断分析。因此，本研究回顾性分析解放军总医院经手术或穿刺活检病理证实的13例FNH不典型磁共振(MRI)影像表现患者的影像资料，探讨分析其影像特点，以期提高对本病MRI影像学表现的认识。
回顾性分析2012年1月至2015年6月来解放军总医院放射科磁共振室进行肝脏磁共振平扫和动态增强扫描的患者；入组标准：(1)经穿刺活检或手术病理证实为FNH；(2)不符合典型FNH影像学表现；(3)有完整的MRI影像资料。影像表现为典型FNH者265例，怀疑不典型FNH者57例，最终符合入组标准者共13例：12例(22个病灶)；另1例为弥漫性病灶；10例有穿刺病理，3例有手术病理。
MRI检查采用美国GE signa HDxt 3.0 T MRI扫描仪，采用体部线圈。患者仰卧位，常规扫描横轴位快速自旋回波T2序列(fast spin echo T2 weighted imaging, FSE－T2WI)、同反相位序列(In－out phase)、预扫低角度容积采集(pre－low－angle volumetric acquisition, pre－LAVA)序列和动态增强三期扫描序列。扫描参数：视野(field of view, FOV)36～42 cm；横轴位FSE T2WI矩阵为320×320；层厚7 mm，层间距1 mm，重复时间/回波时间(repetition time/echo time, TR/TE)12 000/67 ms；同反相位矩阵为320×224；层厚5 mm，层间距2.5 mm，同相位TR/TE 4.1/1.228 ms，反相位TR/TE 4.1/2.508 ms；pre－LAVA和三维(three dimensional, 3D)LAVA动态增强扫描序列矩阵260×224；层厚5 ms，层间距2.5 mm，TR/TE 3.684/1.674 ms；普通对比剂：钆喷酸葡胺0.2 ml/kg(拜耳先灵，柏林，德国)；肝脏特异性对比剂：钆贝葡胺(莫迪斯)0.2 ml/kg(博莱科信谊，上海，中国)；或钆塞酸二钠(普美显)0.1 ml/kg(拜尔先灵，柏林，德国)。生理盐水20 ml。采用高压注射器注射，速度：1.5～2.0 ml/s。
根据Baranes等[2]总结诊断FNH的五个标准和Brancatelli等[3]研究表明FNH里典型的瘢痕结构常发生于>3 cm的病灶中，而≤3 cm的病灶常无瘢痕。同时，有文献表明[4]，FNH脂肪转化少见，因此反相位上病变信号减低少见。综上，典型的FNH常规MRI影像学表现的7个标准为：(1)T1WI上呈等或稍低信号，T2WI等或稍高信号；(2)T2WI上有中心星芒状瘢痕高信号；(3)除中心星芒状瘢痕外病变信号均匀；(4)动脉期明显均匀摄取对比剂，明显均匀强化，门脉期和延迟期病变与肝实质呈等或稍高信号；(5)没有(假)包膜；(6)>3 cm病灶有星芒状瘢痕或<3 cm病灶无星芒状瘢痕；(7)反相位图像信号无减低。任何不符合上述典型表现中的一条即认为存在不典型表现。
(1)FNH不典型常规影像表现的分布特征：年龄、性别、局灶性或弥漫性；(2)MRI信号特点：平扫T1WI、T2WI、in－out phase，增强后信号变化；(3)采用肝细胞特异性对比剂情况和摄取对比剂情况；(4)肝脏背景信号情况。由两名从事腹部磁共振成像的医师进行回顾性阅片。
5．病理分析：所有FNH病例均由病理科医生进行回顾性阅片。诊断标准按Taouli等[5]提出的4个主要标准：厚壁血管、纤维组织、反应性增生胆管、结节病灶；次要标准：肝窦扩张、窦系周围纤维。
1例弥漫性病灶，12例(22个)局灶性病灶。22个局灶性病灶中，男10例(20/22病灶)，女2例(2/22病灶)；不典型FNH以中年男性患者居多，平均年龄(48±12)岁。
22个局灶性病变中：3个有脂肪变性(合并脂肪肝背景者仅1个)；1个有出血(图1)；7个有假包膜；动态三期增强扫描强化方式：12/22个渐进性持续强化；3/22个快进快出；7/22个快进慢出(图1)。5个>3 cm病灶无瘢痕；3个病灶肝实质有脂肪肝背景；1个病灶有肝硬化背景；20/22个病灶做特异性对比剂，20/20病灶摄取对比剂呈与肝实质呈等稍高信号。1例为弥漫性病灶，女性，有明显脂肪变性，无出血，无假包膜，增强方式快进慢出，有脂肪肝，无肝硬化背景，均摄取肝脏特异性对比剂。
首次MRI检查13例中有10例准确诊断为FNH，2例误诊为肝细胞癌，1例误诊为炎性病变。
FNH常发生在生育期女性，男女发生率为1∶8[6]。而发生在男性的FNH常为不典型表现，发病年龄常比女性大[2]。本研究中，男女发病率为10∶3，平均年龄为48岁，与之前文献报道较一致。
Ferlicot等[7]研究表明，85%的不典型FNH存在病灶内脂肪。本研究发现3个病灶有脂肪变性(合并脂肪肝背景者仅1例)，1例弥漫性病灶患者有脂肪肝背景，病灶内见脂肪变性改变。原因可能是临近的肝脏脂肪变性延伸进FNH病灶中[2]，也可能是FNH出现自行退变(尤其是年龄大的患者中)[8]。另外，本研究的1/22个局灶性病变有病理证实的出血，这也可能是FNH退变造成的[9]。
本研究发现7/22个病灶有假包膜，这可能是临近受压的肝组织或伴炎性改变[6]。本研究中12/22个病变渐进性持续强化，7/12个病灶中有中央瘢痕存在。因此渐进性持续强化原因可能是病灶组织内含较多大的窦状扩张和较多放射性纤维分隔存在[9]，延缓了对比剂在细胞外间隙中的扩散速度。
另外，FNH的肝细胞期摄取钆二酸螯合物(在肝胆管期显示为等或高信号)已成为诊断FNH的新标准[10]。本研究中20/20个局灶性病变、1例弥漫性病变肝细胞特异性对比剂摄取率100%，表明常规MRI影像表现不典型的FNH也可通过肝胆特异性对比剂检查帮助进一步诊断。
综上，FNH不典型常规影像表现可能包括：(1)T1WI抑脂序列上呈高信号和/伴有T2WI低信号，提示出血；(2)同反相位上，反相位病灶信号片状减低提示病变内含有脂肪变性；(3)>3 cm无星芒状瘢痕；(4)动脉期病变轻度强化，门脉期和延迟期渐进性持续强化；(5)有(假)包膜。注意当怀疑为FNH不典型常规影像表现时，需行肝胆特异性对比剂(莫迪斯或普美显)检查，密切随访及必要时穿刺活检以除外其他肿瘤性病变(如肝腺瘤或肝细胞癌)可能。
