重大医疗事故(导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故或导致3人以上人身损害后果的属于重大医疗过失行为)造成患者损害后果严重，教训深刻，社会影响大，且涉案医务人员将有面临医疗事故罪的可能，须引起医疗机构和医务人员的重视^[1]。本文对2014年度全国医学会鉴定的重大医疗事故、完全责任的案例进行汇总分析，了解重大医疗事故发生规律，掌握其特点，找出医疗风险重点防范环节，寻找相应对策，进一步提高医疗治疗，预防重大医疗事故的发生。

根据《2014年度全国医学会系统医疗事故技术鉴定情况统计报告》：2014年全国医学会共受理医疗事故技术鉴定委托逾万例次，共受理医疗损害鉴定委托逾三千例次，事故率约46.7%。2014年全国共鉴定属于二级以上医疗事故、且医方承担主要责任以上的重大医疗事故案例逾400例次，其中医方承担完全责任案例逾20例次。与既往外科科室(产科、普通外科、骨科等)是二级以上医疗事故、医方承担完全责任的医疗事故的高发科室相比较，纠纷多发科室主要涉及学科依次为产科(27.6%)、新生儿科(20.7%)、呼吸内科(20.7%)、普通外科(13.8%)、内分泌科(6.9%)、骨科(3.5%)、麻醉科(3.4%)、儿外科(3.4%)。

根据安全风险的起因，主要可归因于医疗技术水平、医务人员责任心、医患沟通、医疗管理等方面。重大医疗事故通常皆因医务人员的多个过错累加后导致，同专业案件过错高发环节类似。本组案件中医务人员的主要过错集中在以下5点：

1．抗生素使用不谨慎。医务人员使用抗生素过于"积极"，在个体诊所、乡医，甚至二级医院均有发生。当医务人员做出"感冒"诊断后，不分析病因，就对无抗生素使用指征的患者盲目静脉使用抗生素，甚至多种药物联合静滴，大大增加了发生药物过敏不良反应的概率。医务人员的用药冲动，是因为基层工作中输液、用药等仍为医务人员收入的组成部分，另一方面也与患方认为用药治疗可以缩短病程有关。

2．对抢救程序及措施不熟悉。本组中有44%的案例在抢救过程中存在过错，1例在紧急情况下气管插管没有成功，有2例在场医务人员没有进行气管插管，待会诊医生到来后才得以实施。保持呼吸道通畅、保证组织氧供是抢救的首要任务，如医务人员气管插管、气管切开等必要的急救技能不熟悉，就无法在短时间内完成保持呼吸道通畅的任务。同时，对抢救流程不熟悉也是导致重大医疗事故的原因之一。医护人员在紧张的救治过程中疏忽了基本抢救知识。这与医务人员亲身参与抢救实践较少有关，也与培训不足有关。

3．急救准备不充分。如：案例1中乡医为便民而实施家庭输液，用药后发现病情突变时，所携带的抢救设备、抢救药物不够，无法进行有效救治；案例2是在麻醉后护送患者回病房途中，患者呼吸抑制时麻醉医生没有携带抢救设备而无法保持呼吸道通畅；案例3是甲状腺术后伤口出血压迫气管引起窒息，而抢救时找不到气管切开包；案例4在需要紧急助产时，胎头吸引器竟然无法使用。这些问题的发生反映出管理制度落实不够，医疗安全意识淡薄，对随时可能发生的医疗风险和危急情况准备不充分。

4．对病情观察不仔细。本组案例中医务人员观察病情时过于粗糙。包括因胎心监护不认真导致宫内缺氧时间过长的案例，术后大出血的休克症状没有及时发现等。案例中的病情变化本不难观察到，基本不是技术水平或医疗条件问题，而是责任心的问题。医务人员重视手术、轻视围手术期，巡视病房间隔时间过长，对患者的不适主诉掉以轻心，检查患者时敷衍了事，直至病情严重甚至是不可逆时才予以重视，延误了抢救时机。

5．粗心大意，责任心差。三级医院医生将改善脑梗死的"长春西汀"误写为治疗肿瘤的"长春新碱"，用药长达1周，致使患者骨髓抑制后发生严重感染；护士给老年患者吸氧时将湿化瓶倒置，致使湿化水灌入呼吸道导致患者窒息。这些看似低级的错误看似偶然，实则与责任心缺失和医院管理制度未严格落实有着必然联系。

1．提升医务人员专业技术水平，优化医院工作流程。医务人员应注重专业知识的更新和积累，提高医疗质量，坚持医疗质量持续改进是实现医疗安全的重要手段，也是提高抗风险能力的有效途径^[2]。行业学会应充分发挥专业优势，针对重大医疗事故反映出的医疗安全隐患提出防范该类医疗事故的建议，如，针对目前基层入户治疗仍广泛存在，应针对基层医生定期组织过敏性休克、甲状腺血肿急救、建立呼吸通道等薄弱环节的专项培训，有条件的可以安排乡医每年到急诊科轮训1周。本组案例中显示，如果能够在第一时间给予正确治疗，大部分是可以避免患者死亡的不良结局。尤其是发生事故的医务人员应重新参加诊疗常规的学习，经培训重新获得上岗资格^[3]。医院内部应优化工作流程，强化源头管理，突出重点专业岗位、高危环节^[4], 给予孕妇、新生儿和急诊患者更多的关注，减少或避免类似医疗事故的发生。

2．增强医务人员医疗安全风险和法律意识。医务人员应加强医疗安全风险意识，规范行医，如加强产程监护、重视术后巡房；对诊疗指南不逾矩。根据刑法第335条，医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。当发生重大医疗事故，且医方承担主要责任，尤其是完全责任时，医务人员除被追究较重的行政处罚，甚至医疗事故罪的刑事诉讼^[5]。

医务人员应时刻了解医疗行为中医护人员的权利与义务，提升医患沟通技巧，尊重患者知情选择权^[6]，注意医疗纠纷重要证据作用的文字资料如病历、处方的完整和规范及证据文书管理^[7]。

3．建立科学有效的行政监管制度，完善医疗过失上报信息系统。对重大医疗事故的行政处理与监督是卫生计生行政部门的法定职责，行政处罚彰将起到震慑及警示教育作用。据我会调研，一些地区在处罚措施的设计上进行了有益的探索，如开展医务人员医疗过错负面清单制度，累计达到一定分数即给予相应处罚，着力防范；将重大医疗事故的发生纳入医师和医院目标责任制年度考核，引入采用"医疗纠纷数量"、"千元医疗收入医疗纠纷赔偿消耗"^[8]指标对医院医疗安全风险防控进行评估，对保障医疗安全产生了积极影响。

数据统计是制定政策的依据，数据失真将影响决策的科学性^[9]。卫生计生行政部门2002年即发布了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》要求发生重大医疗过失时应及时上报，2011年印发的《医疗质量安全事件报告暂行规定》规定医疗质量安全事件须实行网络在线直报。医疗机构、鉴定机构、调解部门均应按要求及时填报医疗过失信息^[10]，便于各级卫生行政部门了解、处理辖区内重大医疗事故，成为防范医疗事故有力工具。

为防范医疗事故，尤其是重大医疗事故的发生，多年来，各医疗机构在卫生计生行政部门指导下，重大医疗事故的发生呈逐年下降趋势。但仍有个别医疗机构或医务人员松懈麻痹，违反诊疗规范，引发重大医疗事故。应开展多种渠道加强医疗事故防范工作，落实重大医疗事故的行政处罚制度研究，以期提高行业水平和加强行业自律，为提高医疗服务安全、减少医疗纠纷打下坚实的基础。