由结核分枝杆菌引起的结核病目前仍是全球的重大公共卫生问题之一，尤其是在发展中国家。近年来，随着人口流动的增加、艾滋病的流行和耐多药结核病甚至广泛耐药结核病和全耐药结核病的出现和传播，结核病控制受到了极大的挑战。在结核病高发地区，儿童感染状况通常也是非常严重的。但是与成人相比，儿童结核病进行病原学诊断及药物敏感性试验更加困难：儿童更容易罹患肺外结核病，无法进行痰液检验；儿童一般细菌载量较低，培养阳性率低。因此，大多数的儿童结核病诊断是依靠临床症状和影像学表现进行综合判断，而不是病原学证据，这种现状导致了无法对儿童结核病的发病率进行统计，以及评估儿童耐多药结核病的流行情况。

近年来，全球各国越来越意识到儿童结核病的重要性，先后出台了一系列的政策和指南。WHO新的遏制结核病策略(2006年至2015年)的目标是确保所有的结核患者——传染性和无传染性、成人和儿童、是否合并人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、是否是耐药结核病，均具有获得国际关怀的平等机会，修正了国家结核病防治规划长期以来对儿童结核病的忽视^[1]。随后2012年世界防治结核病日首次开始关注儿童结核病问题，2013年全球结核病领域各领导机构共同推出儿童结核病防治路线图：争取实现零死亡，提出应重视儿童结核病，并提出了拯救儿童生命的10项行动^[2]。2014年，西太平洋地区儿童结核病行动计划大会上也提出了要重视儿童结核病，加强交流合作，建立监督机制，为实现儿童结核病零死亡而努力。同年，WHO制定了《国家结核病规划儿童结核病管理指南(第2版)》，进一步规范了儿童结核病的治疗和防控措施^[3]。

尽管如此，由于儿童结核病的特殊性，世界各国关于儿童结核病的研究和监测数据仍然非常有限。现将综合分析国内外关于儿童结核病研究方面的数据，对儿童结核病的流行和耐药现状进行综述。

2012年WHO在全球结核病报告中首次对儿童结核病的流行状况进行了估算，报告指出，2011年全球约有870万例新发结核病例，死亡病例达140万；其中15岁以下儿童中新发病例约为50万，死亡人数为6.4万^[4]。此后每年的全球结核病报告中均纳入了对儿童结核病流行情况的估算，2012年和2013年的儿童新发病例数分别为53万和55万，死亡人数分别为7.4万和8.0万^[5,6]。2015年WHO采用了新的儿童结核病估算方法，对未检出和未上报的人数进行了校正，同时也结合了动态建模的估算数据，发现2014年儿童结核病新发病例达100万，死亡人数14万^[7]。由此可见，尽管儿童结核病患病人数的估算面临着巨大的挑战：病原学确诊困难、各国上报数据不完整、医务人员对儿童结核病的认识不足，以及统计方法存在差异，导致儿童结核病可能被低估，但儿童结核病仍占到了疾病负担的10%左右，提示全球儿童结核病的流行形势仍然是非常严峻的。截至2014年，几乎所有的国家都开始按年龄分层进行数据上报，儿童结核病报告人数逐年上升。2014年共计上报儿童新发和复发结核病例35.9万例，比2013年上升了30%左右^[7]，但也仅占到了儿童结核病估算患病人数的36%，提示目前儿童结核病的发现和诊断能力亟需进一步提升。

2014年全球新发病例中耐多药率为3.3%，复治病例中耐多药率为20%，9.7%的耐多药病例为广泛耐药患者。耐多药结核病情况非常严重的国家包括印度、中国和俄罗斯，这3个国家的耐多药结核病例占到了全球的54%^[7]。儿童结核病相关监测数据的缺乏导致了全球儿童结核病耐药状况的不明朗。2012年全球结核病报告指出，在37个提供按年龄分层的耐多药患病情况的国家中，儿童耐多药率为1%～13%^[4]。有学者对1994年至2011年全球85个国家上报到WHO的结核病监测数据进行了统计^[8]，发现有35个国家至少上报了1例儿童耐多药结核病例；对这些国家来源的结核病例进行年龄和耐药性的相关分析发现，大多数国家中儿童和成人结核病的耐多药率相似，但在HIV高流行的国家如纳米比亚和南非，儿童结核病与耐多药密切相关，可能反映了这些国家中结核病传播状况的严峻性；此外，在发达国家如德国、英国和美国，儿童结核病耐多药率也高于成人，其原因则可能是由于这些国家的结核患者接触人群的随访系统比较完善，能够早期发现有耐多药结核患者暴露史的小年龄结核病患者。此外，还有学者通过对2012年1月份之前发表的所有包含儿童结核病的文献进行系统分析，共计纳入97篇文献，8 782例有药敏结果的儿童结核病例，发现儿童结核病的耐多药率为4%，其中东南亚地区儿童耐多药结核病例占全球的1/3^[9]。

此外，不同国家的学者们也越来越多关注到儿童结核病的重要性，开展了一系列关于儿童结核病耐药性的监测和研究。墨西哥的一项研究通过对2002年至2003年收集的来自19个州的90株18岁以下儿童结核病感染菌株进行研究发现，儿童结核病对一线抗结核药物的总耐药率为26.7%，异烟肼和利福平耐药率分别为23.3%和11.1%^[10]；Nelson等^[11]对1993年至2001年美国国家结核病监测系统中登记的11 480例儿童结核病患者进行分析发现，儿童结核病对一线抗结核药物的耐药率为15.2%，耐多药率为1.6%，异烟肼耐药率为7.3%，且国外出生的儿童结核病患者耐药率要高于本国出生的患儿；南非的一项研究通过对1 317例14岁以下儿童结核病患者的分析发现，异烟肼耐药率为14.2%，耐多药率为8.8%，感染耐多药菌患儿和敏感菌患儿中HIV的共感染率分别为53.9%和52.1%^[12]。

我国是全球22个结核病高负担国家之一，2010年全国第五次结核病流行病学调查数据显示，我国15岁以上人口中活动性结核病患者高达499万，其中涂阳肺结核患者有72万，菌阳肺结核患者有129万^[13]。我国儿童结核病负担也是比较重的。根据2000年第4次全国结核病流行病学调查数据，我国儿童结核病的感染率为9.0%，活动性肺结核患病率为91.8/10万，菌阳和涂阳肺结核患病率分别为12.3/10万和6.7/10万^[14,15]，据此估算，我国2000年约有2 608万0～14岁的儿童感染结核，其中活动性肺结核患儿约26.6万，菌阳和涂阳肺结核患儿分别约为3.6万和1.9万，分别占到同期所有病例的4.5%、5.9%、1.8%和1.3%。说明我国儿童结核病疫情是非常严重的，但是儿童结核病在总体病例中所占的比例要低于全球估测水平，其原因可能还是由于儿童结核病诊断困难、容易漏诊所造成的。

对1979年、1984/1985年、1990年和2000年4次全国结核病流行病学数据进行比较发现，20余年间，我国儿童结核病感染率并没有很大下降，但儿童结核病患病率下降幅度较大，从241.7/10万下降至91.8/10万，年递降率达到了13.6%，其中涂阳患病率年递降率则只有0.07%^[15]，推测与我国结核病患儿的发现率不高有关。刘二勇等^[16]对2001年至2010年全国肺结核报告发病资料进行统计分析，发现全国0～14岁儿童肺结核报告发病率有所下降，从2001年的9.3/10万降到了2010年的4.0/10万，但患病人数仍不容乐观。此外，因为上报数据中缺乏肺外结核病的数据，可能低估了儿童结核病的患病率。我国儿童结核病的控制工作仍然任重而道远。

我国是全球耐药结核病高负担国家之一，2007年至2008年全国结核病耐药性基线调查报告显示，我国涂阳肺结核患者总耐药率为37.79%，耐多药率为8.32%，广泛耐药率为0.68%^[17]，据此估算，我国每年新发耐多药肺结核患者约12万例，其中广泛耐药肺结核患者近1万例。由此可以看出，我国结核病耐药情况严重，耐药结核病防治已成为我国结核病防治的重要工作之一。但是本次调查未纳入15岁以下的儿童病例，因此我国儿童结核病的耐药现状尚不明确。

Jiao等^[18]通过对全国来源的结核分枝杆菌(其中儿童组100株，成人组191株)的耐药性分析发现，儿童结核病总体耐药率为55%，耐多药率为22%，与成人结核病耐药率相似(总体耐药率60.2%，耐多药率30.9%)，提示我国儿童结核病的耐药现状严峻，应加以重视；但是彭哲等^[19]通过对重庆医科大学附属儿童医院的139株结核分枝杆菌进行耐药性分析发现，总耐药率和耐多药率分别为20.9%和6.5%；李涛和卢水华^[20]对2010年至2011年上海地区61例15岁以下儿童结核病患者的临床分离株进行分析发现，总耐药率为32.8%，耐多药率为4.9%。上述研究中儿童结核病耐药率的差异可能主要是由于菌株来源地区和医院不同所造成的，尽管这种基于医院的流行病学调查不能代表我国儿童结核病的耐药水平，但从一个侧面反映了我国儿童结核病耐药形势严峻，提示在我国结核病防控工作中应加强对儿童结核病的流行和耐药性监测。

儿童结核病流行状况的演变为评价国家抗结核措施效果的重要依据，儿童结核病的流行状况间接反映了社会结核病的传染源状况及疫情的严重程度，而成人继发性结核病的根源多为儿童时期原发感染。因此，加强儿童结核病流行状况并加强防治，对减少成人续发性结核病的发生，从而控制结核病具有重要意义，应引起全社会的重视。