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杰氏棒状杆菌(Corynebacterium jeikeium)是寄生于人体皮肤表面的一种革兰阳性需氧菌，属于人体正常菌群，一般不致病；但在免疫缺陷等情况下，可引起败血症或感染性心内膜炎等极为严重的临床疾患，如果不治疗或治疗不及时，可以导致死亡。以下报告1例杰氏棒状杆菌感染性心内膜炎患者。
患者男，52岁。2015年3月患者因"慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭(尿毒症期)"行股静脉置管术，开始血液透析治疗。2015年4月患者改用动静脉瘘行血液透析，期间曾因"渗血"导致左前臂软组织轻度感染，口服头孢地尼后好转。既往高血压19年。2015年6月1日患者无明显诱因出现胸闷憋气，夜间不能平卧，伴低热(T 36.3～38.0℃)，咳少量白色黏痰。体检：T 36.5℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压180/79 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa); 双肺呼吸音粗，散在湿啰音，心率92次/min，律齐，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢轻度水肿。辅助检查：血白细胞9.4×109/L，中性0.719，红细胞3.18×1012/L，血红蛋白91 g/L，血小板210×109/L，血白蛋白35 g/L，尿素氮32 mmol/L, 血肌酐1 012 μmol/L，尿酸439 μmol/L，血钾5.77 mmol/L，ESR 40 mm/1 h，C反应蛋白19.2 mg/L，尿白细胞 (－), 尿蛋白 (＋), 胸部CT示双肺片状影，小叶间隔增厚(考虑肺水肿)，心影增大，双侧胸腔积液，心包积液(图1)。腹部B超：双肾缩小，未见其他异常。诊断：急性左心力衰竭，尿毒症。给予加强透析和超滤(体重减轻4%)，患者胸闷、憋气和咳嗽消失，夜间可以平卧，双肺呼吸音转清，但患者仍低热。随后，给予连续3次外周血(不同穿刺点)培养(细菌和霉菌)和药物敏感试验，并行超声心动图检查，结果显示，主动脉瓣瓣叶增厚，左冠瓣与右冠瓣交界处明显增厚，右侧瓣膜可见0.3 cm×0.3 cm的赘生物附着，舒张期见中度偏心性反流，左心射血分数(LVEF)65% (此结果得到再次检查确认)。3次血培养结果均为棒状杆菌(双侧需氧瓶报警)，经MALDI－TOF质谱鉴定为杰氏棒状杆菌。未见厌氧菌和霉菌生长。杰氏棒状杆菌在哥伦比亚血平板上呈浅灰白色，菌落极小，点状、光滑、不凸起，革兰染色为阳性杆菌，呈栅栏状排列。药敏试验结果对万古霉素、环丙沙星敏感(表1)。治疗给予万古霉素1.0 g/d静脉滴注。3 d后患者体温恢复正常，治疗4周后超声心动图检查显示主动脉瓣赘生物钙化。治疗结束7 d后外周血培养结果为阴性。随访至今，病情稳定。
该病例杰氏棒状杆菌株对11种抗菌药物的MIC值
该病例杰氏棒状杆菌株对11种抗菌药物的MIC值
| 抗菌药物 | 药敏 | MIC(mg/L) |
|---|---|---|
| 青霉素 | 中介 | 0.25 |
| 头孢曲松 | 耐药 | 8 |
| 头孢噻肟 | 耐药 | 32 |
| 头孢吡肟 | 敏感 | 1 |
| 环丙沙星 | 敏感 | 0.64 |
| 四环素 | 中介 | 6 |
| 红霉素 | 耐药 | >256 |
| 克林霉素 | 耐药 | >256 |
| 万古霉素 | 敏感 | 0.75 |
| 亚胺培南 | 敏感 | 0.25 |
| 美洛培南 | 敏感 | 0.25 |
注：采用2014年美国临床实验室标准化协会(CLSI)45药敏标准
感染性心内膜炎在长期维持性透析患者中并非少见，据报道其患病率高达2.6%～6.6%。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，其次是草绿色链球菌和粪链球菌；但革兰阴性杆菌、单核细胞增生李斯特菌和棒状杆菌则是这些患者的罕见致病菌。事实上，目前国外仅报道5例维持性血液透析合并杰氏棒状杆菌感染性心内膜炎[1,2,3,4]；经在万方数据库、中国知网、维普数据库等搜索，未检索到国内相关报道。
杰氏棒状杆菌是一组具有特殊形态学和生化特点的非白喉杆菌，呈高度的抗生素耐药性。临床上，杰氏棒状杆菌与多种感染性疾病有关，如菌血症、败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、皮肤软组织感染、创伤后感染、全髋关节置换后的感染性关节炎以及人工瓣膜感染性心内膜炎，但也偶见于静脉药瘾者或二尖瓣关闭不全的自然(体)瓣膜感染性心内膜炎。
本例患者杰氏棒状杆菌感染性心内膜炎诊断明确，符合Duke诊断标准(2项主要标准)。此病例的感染危险因素可能与慢性肾衰竭免疫功能减退、透析起始阶段的中心静脉置管或动静脉瘘穿刺导致的皮肤软组织感染有关。
棒状杆菌感染性心内膜炎较为少见[5]，而杰氏棒状杆菌导致的更少见。目前，英文文献报道的棒状杆菌感染性心内膜炎近200例，其中杰氏棒状杆菌40例左右，绝大多数为人工瓣膜感染性心内膜炎，自然(体)瓣膜心内膜炎仅8例[1,2,3,4,6,7,8,9]。8例患者中，治愈4例，其中单纯药物治疗5例，3例治愈；联合瓣膜置换术3例，1例治愈。维持性血液透析患者3例，其中仅1例治愈。本例患者采用药物治疗成功治愈，可能与诊断及时和正确治疗有关。若延误诊断可导致瓣膜或周边心肌脓肿形成、瓣膜穿孔和器官栓塞等严重后果，大大增加治疗难度。滥用广谱抗生素也会延误病情。
本例患者临床表现较为隐匿，缺乏高热(>38℃)及血管征象、免疫性征象(如Olser结节、Roth斑等)，可能与病原菌自身的致病性(不产生外毒素)，以及患者自身的免疫状况(尿毒症)有关。这警示临床医生应对该类病原微生物提高警惕，多次规范的标本留取、培养和恰当及时地治疗尤为重要。目前，国内未见棒状杆菌感染性心内膜炎的报道，可能与认识不足(比如偶然血培养阳性误认为污染)、诊断流程欠规范、不恰当的抗生素应用以及较少的尸检确诊(取心瓣膜赘生物做细菌培养和鉴定)有关。
