在多种呼吸道细菌感染中，革兰阴性杆菌、C族和G族链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等感染可引起感染后肾小球肾炎，但较为少见^[1]。A族β溶血性链球菌(group A streptococcus，GAS)是引起儿童急性肾小球肾炎(AGN)最常见的病因(50%~90%)，急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN)在发展中国家和发达国家的发病率分别为2.0/100 000及0.3/100 000，重症APSGN是经济相对落后国家和地区导致死亡的主要原因之一^[2]。近年来，我国各地儿童APSGN发病的具体报道数据不尽一致，可能与地域、前驱感染致病原、入选或诊断标准的差异有关，但总体呈逐年降低的趋势。

人是GAS的唯一宿主，APSGN一年四季均可发病，冬季高发，可见于所有年龄段，多发于3~12岁的儿童和青少年^[3]，男性多于女性，发病率的差异可能与性别不同易感性不同有关^[4]。APSGN常发生于人口密集、卫生条件差、营养不良、贫血和寄生虫常见的地方。人类白细胞抗原(HLA)参与了APSGN的发病，与健康对照组比较，APSGN患者HLA-DRw4^[4]及HLA-DRB1*0311^[5]重复率增加。家族中出现链球菌感染患儿后，同胞和父母发生肾炎的机会增大，尤其是同胞^[6]。

循环免疫复合物或局部免疫复合物沉积导致补体激活，是诱导炎性细胞聚集和诱发肾小球肾炎的关键，APSGN的病理基础与肾小球内免疫复合物沉积有关，但具体的损伤机制尚未完全阐明。目前认为APSGN主要的发病机制：(1)链球菌抗原循环免疫复合物形成，在肾小球沉积伴随补体活化^[7]；(2)链球菌和肾组织成分之间产生自体免疫反应^[8]；(3)正常肾抗原改变引起自身免疫性反应。2岁以下婴幼儿较低的发病率可能与GAS性咽扁桃体炎的发病率低及较少形成免疫复合物等因素有关。

研究显示肾炎致病链球菌的可溶性部分和肾小球有共同抗原决定簇。肾炎相关链球菌纤溶酶受体(nephritis-associated plasmin receptor，NAPlr)及链球菌热源性外毒素B(streptococcal pyrogenic exotoxin B，SpeB)被认为在APSGN的发病中起重要作用。NAPlr是一种具有甘油三磷酸脱氢酶活性的纤溶酶结合蛋白，SpeB是化脓性链球菌分泌的阳离子外纤溶酶结合受体，前体是由肾炎致病链球菌分泌，与白细胞相互作用，引起一系列细胞因子释放、白细胞增殖迁徙和黏附分子表达，诱发炎性反应，形成免疫复合物。NAPlr及SpeB位于肾小球上皮细胞，在大多数APSGN患者的血清及肾组织中均被检测出，它们被链激酶激活，与肾小球结合，捕获纤维蛋白溶酶，从而造成肾小球基底膜损害^[9,10]。NAPlr及SpeB也可通过激活补体途径，产生肾小球基底膜局部炎性反应，促进内皮下免疫复合物沉积^[11]。结合NAPlr的纤溶酶能减少内源性抑制剂对其的影响，并且促进外源性基质分解及细胞迁移^[12]。

APSGN主要有以下组织学表现：(1)肾小球毛细血管内增生性病变；(2)新月体肾炎；(3)肾小球系膜增生性病变；(4)肾小球膜增生性病变。其中肾小球毛细血管内增生性病变最常见，早期光镜下肾小球病变均匀一致，内皮、系膜细胞增生，同时毛细血管袢内大量中性粒细胞及单核细胞细胞浸润，又称渗出期。典型病变在4~10周后逐渐消散，消散期渗出性病变可完全吸收，仅表现肾小球系膜增生性病变，电镜下"驼峰"一般于病后6~8周消失，而系膜增生恢复缓慢，可达数月或数年之久，值得注意的是如果感染后肾小球肾炎处于恢复期或既往临床隐匿感染、症状不典型的患者行肾活检，其组织学可仅仅表现为肾小球系膜增生性病变，而忽视了感染后肾小球肾炎的存在^[13]。

APSGN常继发于GAS性咽扁桃体炎、脓皮病或猩红热后1~3周，皮肤感染诱发的AGN患儿在农村的发病率高于城镇患儿，呼吸道感染是城镇AGN患儿的常见诱因^[14]。根据临床特点APSGN可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和亚临床症状或无症状的肾小球肾炎3种类型。

APSGN主要以水肿、少尿、血尿、蛋白尿和高血压及轻度急性肾损伤为临床特征，轻症仅尿常规异常，部分表现无尿和肾病范围蛋白尿，重症出现少尿、无尿甚至急性肾衰竭^[2,15]。APSGN最常见的临床表现为血尿与水肿，少数患者以呼吸窘迫和肺水肿为首发症状，常因误诊而进展至呼吸衰竭^[16]。Bircan等^[17]对152例APSGN患者进行统计发现有44例因出现肺水肿被误诊为肺炎和心力衰竭。60%~70%的APSGN患儿可出现高血压，高血压与体液潴留、心钠素和内皮素密切相关，一般为轻中度，少数可发展为高血压脑病，如有高血压伴随症状，如头痛或癫痫发作等症状时，确诊之前往往会因行多项检查而延误诊治。因此，对任何有急性肺水肿发作、呼吸困难或高血压的患儿均应考虑APSGN的可能。交替补体途径的激活引起血清C₃下降，低C₃血症是诊断链球菌相关性肾小球肾炎的重要血清学依据。降低的C₃常在6~8周恢复正常^[18]。

APSGN的治疗主要为支持对症疗法，钙通道阻滞剂及利尿剂的应用对于降低病死率非常重要。对于急性肾衰竭和利尿剂无效的重度体液潴留及难治性高血钾患者，需采用血液透析或连续静脉血液滤过。APSGN肾病范围内蛋白尿患儿治疗同儿童原发性肾病综合征(NS)，3~4个月停用激素治疗。

APSGN预后与临床表现及组织病理类型有关，远期预后良好，如有基础疾病或新月体型肾小球肾炎会影响预后。尿量常在住院治疗4~7 d后增加，同时伴随水肿的改善和血压恢复正常。肉眼血尿2~3周消失，非肾病范围内蛋白尿患儿1~3周尿蛋白恢复正常，大部分患儿尿蛋白转阴后均有镜下血尿，镜下血尿可持续数月或数年，少数患儿持续镜下血尿，2年后仍有约30%残留镜下血尿，最长随访6年，仍有少数患儿持续镜下血尿^[19]。Kasahara等^[20]报道肉眼血尿消失，但镜下血尿和蛋白尿却持续长达4年的病例。

早期应用抗生素清除咽喉部的细菌可以阻止病原菌迁徙，防止肾小球肾炎的发生。感染后肾小球肾炎通常在不清除病灶的情况下也能缓解，且复发率低，因此，无需进行抗生素预防治疗。增强体质、改善卫生条件、防止幼儿园及校园链球菌流行传播是预防本症的关键。

MP是一种无细胞壁的最小原核细胞微生物，含有DNA和RNA，能在无生命培养基中生长繁殖^[21]。近年来，随着呼吸道MP感染的增加，MP感染相关性肾损害已成为儿童急性非链球菌感染后肾脏疾病的重要组成部分。MP在儿童呼吸道感染人群中的发生率为10%~40%，起病缓慢，潜伏期1~3周，主要通过气溶胶形式传播，高发于幼儿园和学校等人群密集的地方^[22]。各年龄段均可发病，高发于学龄前期和学龄儿童，无明显性别、季节差异。MP感染相关性肾损害的发病率与呼吸道MP感染的情况密切相关，目前大部分公开发表的文献提示各地发病率差异较大，可能与不同地域气候对MP感染的影响及小样本、单中心和缺乏统一纳入标准有关。成都市儿童医院2001年至2003年MP感染合并肾炎、肾病分别占同期30例儿童AGN、肾病的18.6%和35%^[23]。陈凯和康国贵^[24]报道了2011年至2013年MP感染合并肾炎占同期171例儿童急性感染后肾小球肾炎的30.4%，呈现逐年递增趋势，2013年为32.3%。

MP通过飞沫经口鼻吸入呼吸道后，逃避黏膜纤毛的清除及吞噬细胞的吞噬作用，与上皮细胞膜上神经氨酸受体结合，释放有毒代谢产物(如过氧化氢等)，破坏黏膜上皮及纤毛^[21]。重要的是因人体多个脏器组织存在与支原体相似的抗原成分或MP感染可引起宿主细胞膜抗原结构的改变，产生自身抗体而导致病理免疫反应，引起肺及肺外多脏器损伤^[21,22]。MP合并肾脏损害的患儿存在细胞和体液免疫功能失调，肺炎支原体肾炎(MP-GN)与人体的免疫反应有关，肾脏损伤是MP肺炎常见的免疫病理损害之一，但确切发病机制尚不明确。在免疫机制方面，持续阳性的MP-IgM、IgG及一过性降低或持续性减低的补体C₃提示循环免疫合物对肾脏的损害可能是引起相关患儿发生肾损害的主要原因^[25]。MP抗原与肾小球存在部分共同抗原，感染后产生的抗体与肾小球的自身抗原形成原位免疫复合物而导致肾损害，或者由于MP毒素损害肾脏，使肾脏的一些隐蔽抗原暴露或产生一些新的抗原，引发自身免疫反应及循环免疫复合物对肾脏的损害等是MP感染后肾炎的主要发病机制。

MP感染相关性肾脏损伤的组织学改变多种多样，如膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾炎、毛细血管内外增生性肾炎、IgA肾病、新月体肾炎、微小病变肾病、小管间质性肾炎和急性肾小管坏死等。在肾组织活检中，有MP抗原及血清补体C₃及IgG的沉积；MP感染相关性肾炎患儿的肾组织中检测出MP DNA^[26]，为MP是否直接侵害肾脏提供了依据。但也有报道在MP感染后肾炎患儿肾组织活检中并未发现MP沉积，以PCR法检测尿中MP核酸片段无阳性发现^[23,25]。不同研究结论是否与不同个体的病理改变差异或者MP直接损伤肾组织的检测方法有关有待更多的循证学证据。

MP感染后肾损害常发生于出现呼吸道症状的5~10 d，少数病例在3 d内就出现肾炎表现，出现时间早于链球菌相关性AGN^[25]。MP相关性肾炎临床症状与体征无明显特异性，大部分表现为急性肾炎，伴或不伴有NS，还有少数的病例表现为间质性肾炎、孤立性血尿及IgA肾病^[26]。与链球菌感染后肾炎相比，患儿的血尿、高血压、血清补体下降持续时间较短，恢复快，肾功能一般正常，血清补体下降程度较轻，NS表现的患儿水肿、蛋白尿持续时间较短，少数可出现急性肾衰竭，疾病过程及预后相对较好^{[23,25,26,27]}。部分MP感染后肾炎以肾脏损害为首发症状，无前驱感染症状，提示临床上对血尿患者辅助检查时，MP-IgM抗体应作为常规检查项目。但不能以MP抗体滴度判定MP感染的病情程度，抗体滴度可能与检测时间及机体反应能力有关。

临床上MP相关性肾炎诊断尚无统一标准：主要依据MP感染前驱病史，符合AGN、NS诊断标准；血清MP-IgM抗体阳性；部分病例出现低补体血症。除外遗传性肾脏疾病及全身系统性疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等继发性疾病和药物、中毒等所致肾损害。至于是否能在肾脏组织中检测到MP抗原，目前尚无统一的结论。

除了休息、利尿、降压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、护肾等常规治疗外，使用大环内酯类抗生素足疗程治疗清除体内MP病原体。儿童MP感染相关性肾损害预后良好，少许持续性低补体血症提示预后可能不佳。

病毒相关性肾病是病毒直接侵犯肾组织或病毒致免疫反应损伤肾脏引起的疾病。近年来关于呼吸道病毒感染后肾损伤的数量及重症病例的报道增加，但主要是一些个例和小样本报道，缺乏大样本、系统对比的不同病毒感染后肾损伤的发病率。

呼吸道病毒感染后肾损伤的病原学种类和发病率因区域、年份、季节和年龄等不同而异，腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、冠状病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、带状疱疹病毒和柯萨奇病毒等均可导致儿童肾损害^[28]，其中以腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和巨细胞病毒最为常见。一项157例呼吸道病毒感染性肾损伤的病原学分布中，腺病毒占42.67%，柯萨奇病毒占17.2%，流感病毒(A/B)占16.6%，EB病毒占13.4%，其他病毒(艾可病毒、水痘病毒和麻疹病毒)共占10.2%^[29]。

不同病毒感染后肾损伤的发病机制不尽相同，主要发病机制包括^[30,31]：(1)病毒感染导致自身免疫改变，由病毒抗原和宿主的抗病毒抗体、内源性抗原和自身抗体形成循环免疫复合物以及病毒抗原与肾组织结合后形成的局部免疫复合物；(2)病毒对肾组织的直接损害、炎性细胞的聚集迁徙和细胞因子、炎性介质释放等导致肾小球和/或小管间质性肾炎；(3)病毒感染导致的病理生理反应(如横纹肌溶解、血流动力学改变、多脏器衰竭等)。

病毒感染和特应性体质是儿童哮喘和NS的主要致病因素。特应性体质、支气管哮喘(哮喘)和激素敏感型NS在发病机制上存在相同的人白细胞抗原候选基因^[32]。激素敏感型NS患儿及其家属患过敏性哮喘、鼻炎、湿疹等过敏性疾病和特应性体质者的发病率明显高于健康人群^[33]。NS患儿和哮喘患者一样存在血清IgE升高、Th1/Th2细胞失调、Th2细胞功能亢进及一氧化氮(NO)升高等，多项研究提示NS与喘息性疾病之间存在相似的遗传免疫学发病基础和一定的潜在关系^[34,35]。

在复杂的发病过程中，硫酸乙酰肝素(heparan sulfate，HS)和乙酰肝素酶(heparanase，HPA)被认为是多种呼吸道病毒感染后肾损伤炎性反应启动的关键。HS是一种高度硫酸化的多糖结构，可结合多种具有重要生物学功能的生长因子、黏附分子和酶，是肾小球滤过膜电荷屏障的主要成分，是呼吸道合胞病毒、人类偏肺病毒等呼吸道病毒入侵靶细胞的重要受体，HS侧链上的葡萄糖醛酸是激发病毒感染的重要成分，呼吸道病毒主要通过与HS结合，导致肾小球基底膜破裂和毁损，电荷屏障破坏，形成蛋白尿。呼吸道合胞病毒是婴幼儿下呼吸道感染的主要病原，呼吸道合胞病毒的功能跨膜衣壳糖蛋白与HS相互作用，可辅助增强病毒的黏附、融合、感染强度^[30]。

HPA是一种降解HS的内源性β-葡糖糖醛酸内切酶，在病变的肾小球中的活性蛋白水平明显升高，可特异性水解硫酸肝素样蛋白多糖上HS的侧链，改变肾小球基底膜的结构，破坏肾小球基底膜的电荷屏障，促进各种炎性细胞的趋化迁徙，释放结合在HS上的一系列生长因子，产生相应的继发反应，导致蛋白漏出，与多种肾小球疾病蛋白尿的产生密切相关。呼吸道合胞病毒感染后肾病蛋白尿水平明显升高，尿蛋白与正常对照组比较，大鼠呼吸道合胞病毒肾病中肾小球中HPA的表达明显增加，其mRNA表达水平与24 h尿蛋白总量呈线性正相关^[36]。

病毒感染后肾脏损伤的病理改变主要表现为系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎伴肾小球硬化、肾小管坏死、肾小球轻微病变、肾小球轻微病变伴间质性肾炎等。免疫复合物、C₃、C₄沉积少，<3岁易引起肾小管间质病变，>3岁肾小球硬化较<3岁增多^[28]。呼吸道合胞病毒、腺病毒及流感病毒感染可能会加重紫癜性肾炎患儿肾小管和肾间质的损伤。

病毒感染相关性肾炎的诊断标准包括活动性病毒感染时有肾脏受累的临床表现；血清病毒抗原或抗体检测证实体内病毒复制与繁殖；肾组织中病毒抗体或核酸的确定，证实肾小球内的免疫复合物有病毒抗原成分。排除细菌、MP及其他病原微生物的感染。

受不同致病原、同一病原不同感染途径与分期、宿主免疫状态等多种因素影响，病毒感染后肾损伤的临床表现复杂多样，轻重不一。主要表现为AGN、慢性肾小球肾炎、肾小管间质肾炎、微小病变等。大部分前驱期短于链球菌感染相关性肾炎，临床症状较轻，常表现为单纯性血尿及蛋白尿，极少数合并有水肿及高血压。个别出现溶血性尿毒综合征、横纹肌溶解症。

治疗原则同其他致病原感染后肾损害，无特效抗病毒药物，EB病毒和巨细胞病毒活动性感染时，可选择阿昔洛韦和更昔洛韦。肝素酶抑制剂、多克隆抗肝素酶抗体等制剂有望成为新的靶向治疗目标。

儿童呼吸道病毒感染相关性肾损害大多在原发病恢复后，肾炎也能完全好转。血尿及蛋白尿一般持续7~10 d，少数患者可持续数月。Kupferman等^[37]曾报道1例H1N1相关性肾小球肾炎合并有高血压及急性肾功能损害，在4周后亦恢复良好。