多种惰性非霍奇金淋巴瘤均存在转化为侵袭性非霍奇金淋巴瘤的风险，其中尤以滤泡性淋巴瘤转化为弥漫大B细胞淋巴瘤的研究最为深入。组织学转化并非单一因素驱动下的突发事件，而是在多种机制的驱动下发生的克隆演变过程。从转化的高危因素、克隆演变模式及驱动转化发生的分子机制等层面对滤泡性淋巴瘤发生组织学转化这一生物学行为进行综述。
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组织学转化是在惰性淋巴瘤进展为侵袭性淋巴瘤的过程中发生的重要生物学事件，在多种惰性非霍奇金淋巴瘤中均可发生。目前对于滤泡性淋巴瘤（FL）的组织学转化所进行的研究最为深入，尤其是转化为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。转化后的滤泡性淋巴瘤（tFL）侵袭性高、预后差，但随着全基因组测序等分子生物学技术的广泛应用，更多调控组织学转化以及克隆演变的分子机制被揭示，为tFL的治疗提供潜在靶点。本文主要就FL转化为DLBCL的克隆演变规律以及相关分子机制进行综述。
多种B细胞惰性淋巴瘤均存在转化为侵袭性淋巴瘤的风险，如FL、慢性淋巴细胞白血病、淋巴浆细胞淋巴瘤以及边缘区淋巴瘤等。目前对于FL发生组织学转化研究得最为深入，尤其是转化为DLBCL。不同研究报道的转化发生率差异较大，这可能由于不同研究组纳入的人群、对转化的定义以及诊断手段不同所致。由于FL发生组织学转化是时间依赖事件，因而随访时间会对转化发生率造成影响。根据几项不同的研究结果，FL患者中总体转化率为24 %～64 %[1,2]，5年转化率约22 %，10年转化率约28%～31 %，15年转化率约37 %～45 %[1,3,4]。其中一项研究纳入600例FL患者，中位随访时间为9年，患者的转化发生率每年持续增长2%～3%，随访结束时尚未到达平台期[4]。另一项大型前瞻性研究也得出相似结论，对600多例患者中位随访5年，5年转化发生率为11%，每年约增长2%～3%。根据该项研究，前期曾应用利妥昔单抗治疗的患者5年转化率较观察组明显降低（3.2％比14.4 %；P=0.021）[5]。但更多研究结果显示在利妥昔单抗时代转化发生率与前期研究结果差异无统计学意义，这提示tFL有可能为具有潜在转化倾向的FL亚组。FL发生转化后预后极差，转化后的中位生存期不足2年[3,4,6]。
为识别高风险向tFL转化的患者人群，多个研究组分析了tFL患者在初诊时的临床特征，提出疾病分期[3,4]以及FL国际预后指数（FL-IPI）[3,6]有一定的预测转化的价值，但敏感性及特异性均不高。因此，更多研究在试图探索转化发生的生物学或分子学高危因素。
葡萄牙的一项研究应用组织微阵列分析了105例FL患者在诊断时的活组织检查标本，在进行Foxp3蛋白染色后，生存分析显示Foxp3阳性的分布模式是患者生存及转化的独立预后因素。Foxp3阳性分布模式分为局限滤泡内和弥漫分布两种，前者生存期更短，中位转化时间为13.3年，而后者中位转化时间尚未达到[9]。据美国另一项研究显示，发生转化的样本普遍高表达胚胎干细胞（ESC）样基因，包括MYC及其下游靶基因等，同时低表达间充质干细胞（MSC）相关表型。该研究基于这一结果建立了预后评分系统，经验证可有效预测患者生存及转化风险[10]，提示ESC样表型在转化发生中具有重要作用。另外，近期一项研究对FL标本进行全基因组整合分析，发现NF-κB通路上游相关调节基因可预测转化发生，如BTK、IGBP1、IRAK1、ROCK1、TRIM37等，基于IRAK1和TRIM37分子建立的预后评分系统可有效预测转化发生[11]。
"转化"这一术语易被误解为诊断时的FL克隆经历一次转化事件后变为侵袭性的tFL克隆。但事实上，FL的克隆演变包含一系列的转化过程。首先在健康个体的早期B细胞中，t (14; 18）易位的现象很常见。随后，t (14; 18）阳性的B细胞在经历一系列表观遗传学修饰、基因突变以及受肿瘤微环境的影响下可形成FL亚克隆甚至侵袭性更高的tFL亚克隆。以往认为FL的转化过程遵循线性结构的克隆演变规律，即tFL亚克隆直接来源于FL亚克隆。但近年来更多的研究提出分枝结构的假说，即早期B细胞发生表观遗传学重编程、分子生物学异常后形成共同前体细胞（common progenitor cells，CPC）池[12]。疾病诊断及复发时所检测到的亚克隆均来源于CPC池。
英国一研究组通过检测18对序贯性FL/tFL患者标本中免疫球蛋白重链基因可变区（IGHV）的体细胞高突变（SHM）模式，对其同源双链序列进行比较后，证实67 %（12/18）的标本来源于CPC细胞；并且根据SHM的数目，CPC细胞同生发中心B细胞同源。另外的33％的患者则呈现线性结构的克隆演变规律，即在FL亚克隆的基础上获得新的遗传学异常而转化为侵袭性更强的tFL亚克隆[13]。而美国肿瘤遗传学研究所应用全外显子测序及拷贝数分析的方法检测了12例患者在转化前后的配对标本，结果显示约17 %（2/12）的tFL按线性结构由FL演变而来，另有83 %（10/12）的tFL则和FL共同来源于CPC细胞，演变规律呈分枝状，两者既有共同的遗传学异常，又在演变过程中获得各自独有的基因突变[14]。不论是线性结构还是分枝结构，患者在确诊FL时，tFL亚克隆就可能已存在于其体内；值得关注的是，部分患者在发生转化并接受治疗后，初始的惰性FL亚克隆可再次出现，这也提示病程中重复活组织检查的重要性。对tFL克隆演变的认识有利于对驱动转化发生的机制进行进一步探索，并且由于tFL有其特有的遗传学异常，因此也可以推断tFL对不同的治疗尤其靶向治疗具备特定敏感性。
驱动转化发生的机制并非单一的，而是涉及细胞遗传学异常及基因突变等多个层面，具体机制可能包括细胞周期调控、DNA损伤、免疫应答失调等。点突变和染色体数目的改变均可能导致转化发生。
在转化时获得的遗传学异常中，CDKN2A/B缺失最为常见，约46.1 %（18/39）的tFL伴有该遗传学异常[14]。CDKN2A/B为抑癌基因，其蛋白产物为细胞周期的负性调节因子并起到稳定p53的作用[15]。发生率位居其次的是MYC相关的遗传学异常，包括染色体易位、拷贝数增加和点突变等，MYC分子异常可促进肿瘤细胞增殖代谢，进一步加剧遗传学不稳定性。另外，在87.1％的tFL标本中检测有SHM的靶基因遗传学异常，包括PIM1、PAX5、RhoH/TTF、BCL7A、CIITA、SOCS1等，在转化前的活组织检查病理标本中则未发现，提示这些遗传学异常均为发生转化时所获得[14]。这些研究揭示了FL转化的遗传学基础，关键的遗传学异常可能在早期CPC细胞中即存在，这也为靶向治疗提供了潜在分子靶点。
一项研究对10组FL/tFL配对标本进行了全基因组或全外显子测序，并选取28个重现性基因突变进行深度测序。这28个突变分别属于表观遗传学调控、JAK-STAT信号通路、NF-κB信号通路、B细胞发育等生物学过程。结果显示驱动转化发生的早期突变为染色质调节基因，如KMT2D（MLL2）、CREBBP和EZH2等，而如EBF1突变和NF-κB信号通路中的突变（如MYD88和TNFAIP3）则是转化时获得的[16]。另一项研究在12组配对标本的基础上，应用全外显子测序及拷贝数分析的方法又分析了27例tFL患者标本。结果显示，重现频率超过10%的遗传学异常有39种，分别与细胞凋亡、细胞周期、DNA损伤、B细胞发育和NF-κB/BCR信号通路等生物学过程相关[14]，与前一项研究结果类似的是，涉及表观遗传学修饰的MLL2、CREBBP、EZH2等突变在FL和tFL中均可检测到，而涉及细胞周期、DNA损伤以及免疫逃逸机制的MYC、CDKN2A/B、TP53、PIM1、B2M等多个基因突变则在tFL中多见（P<0.05）[14]。
目前认为，导致FL发生累积突变是活化诱导的脱氨酶（AID）功能异常所致。AID在生发中心中表达，其功能缺陷可使免疫球蛋白基因发生SHM的频率增高，导致遗传学的不稳定性，从而驱动转化发生，影响FL的预后[17]。在疾病早期发生的突变基因中，MLL2、CREBBP以及EZH2这些组蛋白修饰基因均为SHM的作用靶点[18]，其突变将使染色质结构发生紊乱失调。约66.7％的tFL病例伴有MLL2突变，而CREBBP和EZH2所占比例分别为53.8％和25.6 %[14]。
目前与转化相关的分子生物学机制已研究甚多，但组织学转化的发病过程迄今为止尚无定论。上述基于配对标本的遗传学分析揭示了FL的复杂的克隆演变结构，并在一定程度上揭示了获取配对FL/tFL标本以及长期随访的重要性。使前体细胞获得肿瘤增殖活性的两大机制为表观遗传学修饰和对凋亡的抵抗，而值得庆幸的是，针对这两种机制的部分新药已应用于临床，如bcl-2抑制剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂和EZH2抑制剂等。倘若这些遗传学异常为tFL克隆所必需，那么早期应用这些药物将有望消除前体克隆，预防转化发生。
