探讨免疫表型在滤泡性淋巴瘤（FL）的病理诊断及FL的肿瘤性滤泡（NF）与反应性滤泡增生（RHF）鉴别诊断中的应用价值。
对50例FL患者进行临床表现和组织学观察，采用EnVision免疫组织化学方法检测CD20、bcl-2、CD3、CD10、bcl-6、CD21、Ki-67的表达，并以10例RHF患者作为对照。
50例FL患者中，男性24例，女性26例，中位年龄50岁（10~ 80岁）。其中颈部病变32例（64%）。组织学1~ 2级16例（32 %），3级以上34例（68 %）。FL的NF组织中CD20、CD10、bcl-6均阳性表达，失去套区和生发中心构型，并向NF间浸润，外形不规则，周界不清；1~ 2级FL的NF中bcl-2均阳性，3级及以上FL中68 %（23/34) NF阳性，32 %（11/34) NF部分或全部阴性，阴性区周边呈锯齿状。1~ 2级FL Ki-67增殖指数<30%，3级及以上均>30%，最高达90 %。FL的CD21显示滤泡树突细胞（FDC）网与NF同步增生，部分3级及以上病例FDC网破裂。而RHF中CD20整个滤泡阳性表达，呈圆形或卵圆形，周界较清楚；CD10、bcl-6、CD21阳性表达和bcl-2阴性表达均位于生发中心，周界清楚，无侵袭现象；Ki-67在生发中心高表达，有时可见极性。
FL的NF与RHF免疫组织化学表型的区别在于NF有侵袭性征象，失去滤泡套区和生发中心构型，而RHF保持正常滤泡的免疫表型，无侵袭征象。
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滤泡性淋巴瘤（FL）是由生发中心B细胞（中心细胞与中心母细胞）产生的，在美国与西欧较常见，约占全部淋巴瘤的20 %[1]，在我国所占比例较西方国家偏低，但亦不少见[2]。FL的组织学诊断主要依据显微镜下特征性的免疫表型[3]，但在实际临床病理诊断中疑诊和误诊情况时有发生，原因之一是对FL免疫表型的认识存在误区，未从肿瘤本质去认识免疫组织化学标志的阴性或阳性。我们收集50例FL患者资料，均进行CD20、CD3、bcl-2、CD10、bcl-6、CD21和Ki-67免疫组织化学标记，探讨FL免疫表型模式及肿瘤性滤泡（NF）与反应性滤泡增生（RHF）的鉴别。
收集2011年1月至2013年12月我院病理科档案中诊断明确的FL共50例，以10例RHF为对照。
所有组织经10％中性甲醛缓冲液固定，石蜡包埋、切片、HE染色。免疫组织化学采用EnVision两步法，应用的抗体针对CD20（丹麦Dako公司）、CD10（德国Novocastra公司）、bcl-6（德国Novocastra公司）、bcl-2（丹麦Dako公司）、Ki-67（瑞士Roche公司）、CD21（德国Novocastra公司）、CD3（德国Novocastra公司）。每例每张切片上均设阳性组织对照，如待检标本与阳性对照组织同一类型细胞共同表达同一抗原，且染色定位准确，可判定为阳性染色。所有操作方法均按实验室制定的标准操作规程进行。病理诊断依据2008年世界卫生组织（WHO）关于淋巴组织肿瘤的分类标准[1]。
50例FL患者中，男性24例，女性26例。年龄10~ 80岁，中位年龄50岁，<30岁7例。病变部位：颈部21例，颌下9例，锁骨上2例，腋下3例，腹股沟13例，扁桃体与甲状腺各1例。
FL中，正常组织学结构部分或全部破坏，多数低倍视野可见模糊、大小不一、周界不清、外形不规则的结节结构，疏密不等，密者有背靠背现象，缺乏套区，偶见少数可染小体巨噬细胞。部分病例由于固定不佳，淋巴结近包膜区带结节状结构清晰，而中央区则模糊不清，必须借助免疫组织化学才可识别瘤结节。按2008年WHO淋巴瘤分类中FL组织学分级方法，50例FL中1~ 2级16例（32 %），3级及以上34例（68%），其中3a级13例，3b级9例。
（1) FL的NF中CD20表达阳性，呈不规则外形，绝大多数套区消失，周界不清，多数相互靠近，背靠背或融合（图1A）；CD20阳性的RHF多数外形较规则，圆形或卵圆形，周界较清楚，相互间有一定距离，极少有背靠背现象（图1B）。（2) FL的CD3以NF间为主阳性，有1例富于T细胞变异型，NF中央阳性细胞较多。（3) bcl-2在1~ 2级FL的NF中均阳性表达，而在3级及以上FL中，23例（68 %）阳性表达，11例（32 %）NF全部或部分阴性表达，阴性区周边不规则，略呈锯齿状（图1C）；RHF生发中心bcl-2阴性表达，周界清楚，偶见未切到生发中心的套区团块bcl-2阳性（图1D）。（4）FL中CD10与bcl-6同为生发中心表达，但CD10阳性者有10例部分NF阴性表达。40例CD10与50例bcl-6阳性者全部NF阳性表达，并向NF间不同程度浸润，失去套区，缺乏明确的界限（图1E）。RHF为生发中心高表达，周界清楚（图1F）。（5) 1~ 2级FL的NF Ki-67增殖指数一般< 30 %，3级及以上一般>30 %，最高可达90 %（1例儿童型和1例母细胞转化型），且失去生发中心构型（图1G）；RHF以生发中心高表达，一般均>50 %，旺炽型滤泡增生可高达100 %，有时可见明暗极（图1H）。（6) FL中，CD21显示滤泡树突细胞（FDC）网，NF不同程度增生，外形不规则，网格不规则，3级及以上FL可出现FDC网破裂；而RHF则外形较规则，呈圆形或卵圆形，网格较规则。NF与RHF免疫表型特点见表1。
滤泡性淋巴瘤（FL）的肿瘤性滤泡（NF）与反应性滤泡增生（RHF）组织免疫表型特点
滤泡性淋巴瘤（FL）的肿瘤性滤泡（NF）与反应性滤泡增生（RHF）组织免疫表型特点
| 免疫表型 | NF | RHF |
|---|---|---|
| CD20 | 外形不规则，缺乏明确周界 | 外形圆或卵圆状，周界较清 |
| bcl-2 | NF阳性，外形不规则，周界不清；NF阴性，周界不清，呈锯齿状 | 生发中心阴性，周界清楚 |
| CD10 | 外形不规则，周界不清，向NF间浸润 | 生发中心表达，周界清楚 |
| bcl-6 | 同CD10 | 同CD10 |
| Ki-67 | 外形不规则，向NF间浸润；1～2级<30%，3级及以上>30%，无极性 | 生发中心表达，周界清楚；>50 %高表达，有时见极性 |
注：NF各免疫表型均缺乏套区和生发中心构型，而RHF可见阴性套区环
1A: NF中CD20阳性表达密集，外形不规则，周界不清；1B: RHF中CD20增生淋巴滤泡阳性表达，圆或卵圆形，周界较清楚；1C: FL 3级组织NF bcl-2阴性表达，周边不规则，分界不清；1D：RHF组织bcl-2增生淋巴滤泡生发中心阴性，周界清楚，另见2个套区细胞团块阳性表达；1E: NF中bcl-6阳性表达，向周围浸润，周界不清；1F: RHF组织bcl-6在增生淋巴滤泡生发中心阳性表达，周界清楚；1G: FL的NF中Ki-67阳性表达，向周围浸润，周界不清；1H：RHF组织Ki-67增生淋巴滤泡生发中心阳性表达，周界清楚，其中1个有明暗极现象
一般认为对于FL的病理诊断比较容易，但在实际工作中仍有疑诊和误诊的病例。有报道提出取材方式的不同对恶性淋巴瘤的病理诊断存在影响[4]。本研究发现主要影响因素有两个：（1）淋巴结活检组织取下后固定时未切开，或少数应用95％乙醇代替10％甲醛固定液，使淋巴结固定不充分，往往近被膜下固定良好，而中央固定不佳，结构不清，影响免疫组织化学的表达效果；（2）应用的免疫组织化学项目不全和对NF免疫表型的认识存在误区。为避免疑诊和误诊，可从以下两个方面着手。
当淋巴结组织取下后，以0.4 cm厚度纵行剖开，及时置于10％中性甲醛缓冲固定液中，固定液容量应大于组织的5倍以上。固定约6 h，再将组织块以0.2 cm厚剖开继续固定至24 h，充分固定后再进行脱水、包埋，以保证良好的组织切片和免疫表型。
免疫组织化学项目要满足显示B细胞（CD20、CD79a）、发生于淋巴滤泡和生发中心细胞（CD10、bcl-6、CD21）、NF细胞增殖水平与分化级别（Ki-67）以及NF细胞有无基因突变（bcl-2）[5,6,7]。因此CD20、CD3、bcl-2、CD10、bcl-6、CD21、Ki-67联合检测是最基本的内容。如果缺少了其中某些项目就会引起疑诊或误诊，例如未检测CD10、bcl-6，就有可能将B细胞结节误认为套细胞淋巴瘤或边缘区淋巴瘤；缺少bcl-2标记就有可能引起NF与RHF之间误判；若缺少Ki-67和CD21，则对FL的病理诊断和分级均有影响[8]。
免疫组织化学标志是FL病理诊断的重要辅助手段。目前国内外病理学著作及相关文献报道中有关FL免疫表型的叙述限于某种抗体表达阳性或阴性，很少或没有整体免疫表型模式的描述[5,6,7,8,9,10,11]。FL正确诊断的核心问题是通过免疫组织化学标记及免疫表型模式，识别结节病变是肿瘤性还是反应增生性。生发中心细胞发生突变后的NF bcl-2阳性表达，但如果bcl-2基因突变或t(14; 18）缺失，约有15%～25 %的2、3级FL bcl-2部分或全部阴性表达[10,12]，此时易误诊为RHF。本研究中34例高级别FL中有11例（32 %）NF bcl-2部分或全部阴性，其阴性表达区周边不规则，略呈锯齿状，这是NF肿瘤细胞侵袭、破坏套区的表现，由于缺乏明确界限，形成非常重要的免疫表型模式。而RHF bcl-2全部阴性表达，表达区位于生发中心，周界清楚。相反，正常生发中心细胞无侵袭性，与套区之间分界清楚。因此对于bcl-2阴性表达不能孤立认识，尚需结合其他标志与组织学改变进行综合评估。另外，还要注意原始滤泡、生发中心多量T细胞或套区团块均可bcl-2阳性表达，不能误认为NF。同时，CD20、CD10、bcl-6和Ki-67表达的NF细胞具有侵袭性，使套区破坏消失，并向NF间不同程度浸润，失去生发中心构型，导致阳性结节缺乏清楚的周界。RHF的4项免疫表型只限于生发中心与套区之间，分界十分清楚，缺乏上述肿瘤性侵袭性征象。
总之，必须重视从NF与RHF免疫表型模式的肿瘤性与非肿瘤性实质上进行全面分析，切忌片面或表浅认识，才能保证FL的正确诊断。
本文获得南方医科大学朱梅刚教授指导与审校，特此感谢
