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育龄期女性和男性是SLE、RA和AS等多种风湿病的主要发病人群,且活动性风湿病与不良妊娠结局相关[1]。随着我国计划生育政策的转变，相信不久会有越来越多的风湿病患者面临着疾病药物治疗与安全妊娠的双重困惑。为此，风湿科医生如何指导患者在妊娠前、妊娠中、哺乳期及男性备孕期安全使用抗风湿病药物显得尤为重要。既往曾有一些有关妊娠期如何安全使用抗风湿病药物的零星报道[2,3],但因生育期用药的特殊性、临床用药证据的不断积累及新药的不断上市与使用,有必要及时对既往的信息进行更新，并制定生育期用药的相关推荐意见。近期,英国风湿病学会和风湿病健康专家就妊娠期和哺乳期如何安全使用生物或传统改善病情抗风湿药制定了最新的使用指南，并发表在2016年1月Rheumatology杂志上,具体见下文及表1。
妊娠期及哺乳期抗风湿药使用情况总结
妊娠期及哺乳期抗风湿药使用情况总结
| 项目 | 围孕期是否可用 | 孕早期是否可用 | 孕中/晚期是否可用 | 哺乳期是否可用 | 男性是否可用 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 糖皮质激素 | 泼尼松 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 |
| 甲泼尼龙 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | |
| 抗疟药 | 羟氯喹 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是e |
| 改善病情抗风湿药 | 甲氨蝶呤每周 | 提前3个月停用 | 否 | 否 | 否 | 是e |
| 柳氮磺吡啶(补充5 mg叶酸) | 是 | 是 | 是 | 是d | 是f | |
| 来氟米特 | 需使用消胆胺洗脱，否 | 否 | 否 | 没有资料 | 是e | |
| 硫唑嘌呤-1·d-1 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是 | |
| 环孢素 | 是 | 是a | 是a | 是e | 是e | |
| 他克莫司 | 是 | 是a | 是a | 是e | 是e | |
| 环磷酰胺 | 否 | 否b | 否b | 否 | 否 | |
| 霉酚酸酯 | 提前6周停用 | 否 | 否 | 否 | 是e | |
| 静脉用丙种球蛋白 | 是 | 是 | 是 | 是 | 是e | |
| TNF拮抗剂 | 英夫利西单抗 | 是 | 是 | 孕16周停用 | 是e | 是e |
| 依那西普 | 是 | 是 | 孕中期可用，孕后期不可用 | 是e | 是e | |
| 阿达木单抗 | 是 | 是 | 孕中期可用，孕后期不可用 | 是e | 是e | |
| 塞妥珠单抗 | 是 | 是 | 是e | 没有资料 | ||
| 戈利木单抗 | 没有资料 | 没有资料 | 没有资料 | 没有资料 | 没有资料 | |
| 其他生物制剂 | 利妥昔单抗 | 提前6个月停用 | 否e | 否 | 没有资料 | 是e |
| 托珠单抗 | 提前3个月停用 | 否e | 否 | 没有资料 | 没有资料g | |
| 阿那白滞素 | 否 | 否c | 否 | 没有资料 | 没有资料g | |
| 阿巴西普 | 否 | 否c | 否 | 没有资料 | 没有资料g | |
| 贝利木单抗 | 否 | 否c | 否 | 没有资料 | 没有资料g | |
注:a建议监测母亲的血压、肾功能、血糖和血药浓度;b仅在严重或威胁生命的母体疾病时考虑使用；c孕早期意外使用可能无害;d仅足月儿；e资料有限;f备孕前3个月停用柳氮磺吡啶可能会提高妊娠概率；g可能无害
①泼尼松龙在妊娠的早中晚期均可使用(证据水平1 ++,推荐等级A,一致强度100%);②泼尼松龙在哺乳期可使用(证据水平2-，推荐等级D,一致强度98.9%)；③父方可以使用泼尼松龙(证据水平2+，推荐等级D,一致强度98.9%); ④甲基泼尼松龙与泼尼松龙有同样的胎盘转移率，具备与80%泼尼松龙剂量同等的抗炎作用,所以该药物在哺乳期、妊娠期及父方均可使用(证据水平4，推荐等级D,一致强度93.7%)。
①羟氯喹是准备怀孕的女性风湿病患者治疗可选择的药物之一,且应妊娠期持续使用(证据水平1++,推荐等级A,一致强度100%);②羟氯喹在哺乳期可以使用(证据水平4，推荐等级D,一致强度98.9%);③准备备孕的男性患者亦可使用羟氯喹(证据水平2-，推荐等级D,一致强度98.9%)。
①妊娠期不能使用任何剂量的甲氨蝶呤，且准备备孕前3个月应停用甲氨蝶呤(证据水平2-，推荐等级D，一致强度100%)；②准备备孕前3个月内使用过小剂量甲氨蝶呤的女性患者,应在孕前和整个妊娠期补充叶酸(5 mg/d)(证据水平1,推荐等级B，一致强度98.4%)；③使用小剂量甲氨蝶呤期间意外妊娠，应立即停用该药物，并持续补充叶酸(5 mg/d),且应在当地医生指导下严密评估胎儿风险(证据水平4,推荐等级D,一致强度100%);④哺乳期不推荐使用甲氨蝶呤,因存在理论上的风险和缺乏足够的证据(证据水平4，推荐等级D，一致强度100%)；⑤基于有限的证据，父方可使用小剂量的甲氨蝶呤(证据水平2+,推荐等级D,一致强度95.8%)。
①妊娠期可使用柳氮磺吡啶,但应同时补充叶酸(5mg/d)(证据水平2+，推荐等级C，一致强度100%)；②足月健康新生儿的母亲可在哺乳期使用柳氮磺吡啶(证据水平4，推荐等级D,一致强度100%);③男性使用柳氮磺吡啶可降低生殖能力,但尚无证据表明备孕前3个月停用柳氮磺吡啶可提高妊娠概率。除非成功妊娠推迟12个月以上,否则应寻找其他引起不育的原因(证据水平3,推荐等级D,一致强度97.4%)。
①基于有限的证据，来氟米特也许不是一种人类的畸胎剂，但目前仍不推荐有怀孕打算的女性使用该药物(证据水平2+,推荐等级C,一致强度100%);②正在使用来氟米特的女性患者，准备怀孕时应在更换为妊娠期可使用的药物之前停用该药物并使用消胆胺进行洗脱(证据水平2+，推荐等级C,一致强度100%);③如经过洗脱，尚无人类研究发现来氟米特可增加先天畸形发生率。因此,如使用来氟米特期间意外怀孕，应立即停用该药物并用消胆胺进行洗脱直至血浆中不能检测到药物浓度为止(证据水平2+，推荐等级C,一致强度98.9%)；④尚无来氟米特分泌进入乳汁中的相关资料证据，因此不推荐哺乳期使用该药物(证据水平4，推荐等级D，一致强度100%);⑤基于非常有限的证据，提示男性备孕期可使用来氟米特(证据水平4,推荐等级D,一致强度98.9%)。
①妊娠期可使用每天每千克体质量≤2 mg的硫唑嘌呤(证据水平2++，推荐等级B，一致强度100%)；②哺乳期可使用硫唑嘌呤(证据水平2-，推荐等级D,一致强度99.5%);③男性备孕期可使用硫唑嘌呤(证据水平2+，推荐等级D,一致强度100%)。
①妊娠期可使用最低有效剂量的环孢素(证据水平1,推荐等级B,一致强度100%);②哺乳期女性亦可使用环孢素(证据水平3,推荐等级D,一致强度100%);③基于有限的证据，提示男性备孕期间可使用环孢素(证据水平2-，推荐等级D,一致强度98.9%)。
①妊娠期可使用最低有效剂量的他克莫司(证据水平2-,推荐等级D,一致强度99.5%);②哺乳期女性亦可使用他克莫司(证据水平3,推荐等级D,一致强度99.5%)；③基于有限的证据,提示男性备孕期间可使用环孢素(证据水平2-,推荐等级D,一致强度98.4%)。
①环磷酰胺是一种致畸剂且具有生殖毒性，因此仅在危及母体生命的情况下考虑使用(证据水平2，推荐等级C,一致强度100%);②尚无证据推荐哺乳期可使用环磷酰胺(证据水平4,推荐等级D,一致强度100%);③男性备孕期不推荐使用环磷酰胺(证据水平4，推荐等级D，一致强度98.4%)。
①妊娠期禁用霉酚酸酯(证据水平2-，推荐等级D,一致强度100%);②计划妊娠前至少6周停用霉酚酸酯(证据水平3,推荐等级D,一致强度100%);③尚缺乏霉酚酸酯向乳汁中分泌方面的资料,所以哺乳期不推荐使用该药物(证据水平4，推荐等级D,一致强度99.5%);④基于非常有限的证据,男性备孕期间可使用霉酚酸酯(证据水平2-，推荐等级D,一致强度98.9%)。
①妊娠期可使用静脉用丙种球蛋白(证据水平1++，推荐等级D,一致强度98.9%);②哺乳期可使用静脉用丙种球蛋白(证据水平4,推荐等级D,一致强度98.9%)；③基于对母体的良好兼容性,静脉用丙种球蛋白可能对机体无害(证据水平4，推荐等级D,一致强度98.9%)。
①英夫利西单抗可持续使用至孕16周，而依那西普和阿达木单抗可使用至妊娠中期(证据水平2-，推荐等级D,一致强度98.9%);②为确保分娩时脐带血中药物浓度很低或无，妊娠后期应避免使用依那西普和阿达木单抗,16周后应停用英夫利昔单抗。如为了控制活动性疾病持续使用该类药物至妊娠晚期，产后的婴儿应避免接种活疫苗，直到7月龄以后(证据水平3,推荐等级D,一致强度98.9%)；③妊娠3个时期均可使用塞妥珠单抗,因该药物较其他肿瘤坏死因子抑制剂更少通过胎盘(证据水平2-,推荐等级D,一致强度97.9%)；④妊娠早期可使用戈利木单抗(证据水平4，推荐等级D,一致强度97.9%);⑤哺乳期可使用肿瘤坏死因子抑制剂，但推荐谨慎使用(证据水平3，推荐等级D,一致强度98.4%)；⑥基于有限的证据,男性备孕期可使用英夫利西单抗、依那西普和阿达木单抗(证据水平2-，推荐等级D,一致强度98.9%)。
①怀孕前6个月应停用利妥昔单抗。有限的证据并未发现利妥昔单抗是一种致畸剂,仅在孕中晚期使用该药物与新生儿B细胞缺陷有关。因此孕早期的意外使用利妥昔单抗可能无害(证据水平2-,推荐等级D,一致强度97.9%);②尚缺乏哺乳期使用利妥昔单抗的资料(一致强度100%);③基于有限的证据,男性备孕期间可使用利妥昔单抗(证据水平2-,推荐等级D,一致强度98.4%)。
①怀孕前至少3个月应停用托珠单抗，但孕早期意外使用托珠单抗可能无害(证据水平3，推荐等级D,一致强度96.8%);②尚缺乏哺乳期使用托珠单抗的资料(一致强度99.5%)；③尚无男性备孕期使用托珠单抗的资料，但可能无害(证据水平4,推荐等级D，一致强度97.9%)。
①妊娠期使用阿那白滞素的证据有限尚不足以制定推荐意见,但孕早期意外使用可能无害(证据水平2-，推荐等级D,一致强度96.8%);②尚缺乏哺乳期使用阿那白滞素的资料(一致强度100%);③尚无男性备孕期使用阿那白滞素的资料，但可能无害(证据水平4,推荐等级D,一致强度98.9%)。
①妊娠期使用阿巴西普的证据有限尚不足以制定推荐意见。但孕早期意外使用可能无害(证据水平3,推荐等级D，一致强度98.9%);②尚缺乏哺乳期使用阿巴西普的资料(一致强度100%)；③尚无男性备孕期使用阿巴西普的资料,但可能无害(证据水平4,推荐等级D,一致强度98.9%)。
①妊娠期使用贝利木单抗的证据有限尚不足以制定推荐意见。但孕早期意外使用可能无害(证据水平3，推荐等级D,一致强度100%);②尚缺乏哺乳期使用贝利木单抗的资料(一致强度100%);③尚无男性备孕期使用贝利木单抗的资料，但可能无害(证据水平4，推荐等级D,一致强度98.9%)。
