探讨大肠埃希菌血流感染的临床特点。
回顾性分析苏州大学附属第一医院2007年1月至2014年12月628例大肠埃希菌血流感染患者的基础疾病、药敏结果、血培养时的体温、血常规、深静脉置管、治疗及转归情况。按常规方法进行细菌分离、鉴定，细菌药物敏感试验采用Kirby－Bauer纸片扩散法。
628例患者均有至少1项基础疾病，多数基础疾病为恶性血液病、恶性实体肿瘤、肺部感染等。体温正常40例(6.4%)，发热587例(93.5%)，低温1例；白细胞减少252例(40.1%)，中性粒细胞减少237例(37.7%)，其中粒细胞缺乏者216例。628株大肠埃希菌药敏结果中，对亚胺培南的总耐药率最低，为3.3%。所有病例中，检出产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌338例(53.8%)。ESBLs阳性大肠埃希菌对复方磺胺、氨苄西林、庆大霉素、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林及环丙沙星的耐药率分别为80.2%、100.0%、62.4%、99.1%、99.1%、98.8%、98.2%、48.5%、50.6%、95.0%、98.2%、79.6%，都高于ESBLs阴性大肠埃希菌的67.9%、79.7%、47.6%、50.0%、47.2%、41.0%、40.3%、27.2%、24.1%、40.0%、56.2%、58.3%，差异均有统计学意义(χ2＝12.33、75.90、13.92、209.00、224.94、259.25、256.59、27.79、46.19、222.85、165.08、33.59，均P<0.05)。628例患者中，有178例患者在血培养前有深静脉导管置入的侵入性操作。所有病例均采用相应抗菌药物治疗，主要包括碳青霉烯类及β－内酰胺酶抑制剂复合制剂，其中好转533例，好转率为84.9%。
大肠埃希菌血流感染的发生具有多种危险因素，ESBLs阳性大肠埃希菌耐药率较ESBLs阴性大肠埃希菌高，临床用药应根据患者的药敏情况制定合理治疗方案。
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大肠埃希菌是引起社区及医院获得性血流感染最主要的革兰阴性菌之一[1]。它是体内正常菌群，当机体免疫力低下或保护屏障遭到破坏时显示其致病性，为条件致病菌。根据中国细菌耐药监测网(CHINET) 2011—2012年度血流感染细菌耐药监测报告显示[2]，大肠埃希菌是引起血流感染的最常见菌群。本研究回顾性分析628例大肠埃希菌血流感染患者的临床资料，旨在探讨大肠埃希菌血流感染的临床危险因素及耐药趋势，为临床大肠埃希菌血流感染患者的治疗提供指导。
回顾性分析苏州大学附属第一医院2007年1月至2014年12月628例大肠埃希菌血流感染患者的临床资料，其中男324例，女304例。年龄11～94岁，平均年龄(52±19)岁。628例患者分布于29个不同科室，其中血液科213例，消化科74例，泌尿外科49例，重症监护室52例，感染科38例，介入科28例，特需病区24例，普外科24例，肿瘤科19例，内分泌科18例，中医科11例，产科11例，中西医结合科7例，心内科6例，呼吸内科6例，心血管外科、脑外科、急诊外科病区、骨外科、风湿病科、放疗科各5例，神经内科4例，肾病内科、腔镜病区、皮肤性病科各3例，老年医学科2例，心胸外科、烧伤科、康复科各1例。
血流感染诊断标准参考2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准》[3]。
收集上述患者血培养大肠埃希菌阳性菌株，对同一患者同次住院的重复菌株取第1次培养阳性的菌株纳入统计，查阅病史，对患者的临床感染情况、基础疾病、疾病转归及药敏结果等进行调查。
按照《全国临床检验操作规程》[4]的要求进行。
采用纸片扩散法(Kirby－Bauer法)，操作及结果判断严格按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2014年版标准[5]进行判读。
采用SPSS 17.0版本进行统计学分析。抗生素耐药率用百分数表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
低热(37.5～38 ℃)44例(7.0%)，中度发热(38.1～39 ℃)258例(41.1%)，高热(39.1～41 ℃)282例(44.9%)，超高热(>41 ℃)3例(0.5%)，正常(36～37.4 ℃)40例(6.4%)，低温(<36 ℃)1例。
628例患者中，白细胞正常164例(26.1%)，减少252例(40.1%)，升高212例(33.8%)，其中10×109/L～20×109/L 169例，20×109/L～30×109/L 31例。中性粒细胞减少237例(37.7%，其中粒细胞缺乏症患者216例)，升高268例(42.7%)，正常123例(19.6%)。中性粒细胞百分比为75%～80%者37例，81%～90%者152例，>90%者170例。
628例大肠埃希菌血流感染的病例中，检出产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌338例(53.8%)，这部分菌株对氨苄西林的耐药率为100%，而ESBLs阴性大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率为79.9%。两者都出现对亚胺培南耐药的菌株。ESBLs阳性大肠埃希菌对复方磺胺、氨苄青霉素、庆大霉素、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林及环丙沙星的耐药率都高于ESBLs阴性大肠埃希菌株(均P<0.05)。总体耐药率低于20%的有头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和亚胺培南(表1)。大肠埃希菌对阿米卡星的总体耐药率有逐年下降的趋势，对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率近8年来未见明显变化，但总体耐药率均>60%。大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦及亚胺培南的耐药率均低于30% (图1)。
628株大肠埃希菌血培养分离菌株的药敏情况
628株大肠埃希菌血培养分离菌株的药敏情况
| 抗菌药物 | ESBLs阳性菌株耐药率[例(%)] | ESBLs阴性菌株耐药率[例(%)] | 总耐药率(%) | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 复方磺胺 | 271/338(80.2) | 197/290(67.9) | 74.5 | 12.33 | 0.00 |
| 氨苄西林 | 338/338(100.0) | 231/290(79.7) | 90.6 | 75.90 | 0.00 |
| 庆大霉素 | 211/338(62.4) | 138/290(47.6) | 55.6 | 13.92 | 0.00 |
| 头孢唑啉 | 335/338(99.1) | 145/290(50.0) | 76.4 | 209.00 | 0.00 |
| 头孢呋辛 | 335/338(99.1) | 137/290(47.2) | 75.2 | 224.94 | 0.00 |
| 头孢噻肟 | 334/338(98.8) | 119/290(41.0) | 72.1 | 259.25 | 0.00 |
| 头孢曲松 | 332/338(98.2) | 117/290(40.3) | 71.5 | 256.59 | 0.00 |
| 头孢吡肟 | 164/338(48.5) | 79/290(27.2) | 38.7 | 27.79 | 0.00 |
| 头孢他啶 | 171/338(50.6) | 70/290(24.1) | 38.4 | 46.19 | 0.00 |
| 头孢哌酮 | 321/338(95.0) | 116/290(40.0) | 69.6 | 222.85 | 0.00 |
| 头孢哌酮/ | |||||
| 舒巴坦 | 29/338(8.6) | 71/290(24.5) | 15.9 | 29.48 | 0.00 |
| 哌拉西林 | 332/338(98.2) | 163/290(56.2) | 78.8 | 165.08 | 0.00 |
| 哌拉西林/ | |||||
| 他唑巴坦 | 13/338(3.8) | 78/290(26.9) | 14.5 | 66.93 | 0.00 |
| 阿米卡星 | 29/338(8.6) | 37/290(12.8) | 10.5 | 2.90 | 0.09 |
| 环丙沙星 | 269/338(79.6) | 169/290(58.3) | 69.7 | 33.59 | 0.00 |
| 亚胺培南 | 6/338(1.8) | 15/290(5.1) | 3.3 | 5.57 | 0.02 |
所有患者均有至少1项基础疾病。其中血液系统疾病223例，实体瘤146例，肺部感染32例，泌尿系统感染32例，胆结石26例，肾结石16例，肝硬化15例，前列腺增生13例，急慢性胰腺炎12例，多发伤9例，急性肾盂肾炎9例，早产8例，肝脓肿7例，胆囊炎7例，肾积水6例，脑梗死6例，肝炎、动脉瘤、上消化道出血、系统性红斑狼疮各5例，心房纤颤3例，肾移植、胃肠炎、脑积水、脑出血、类风湿性关节炎、阑尾炎、胆管炎、肠梗阻、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾功能不全各2例，重度大疱性表皮坏死松解型药疹、产后出血、肠穿孔、骶骨脊索瘤、恶性天疱疮、肝移植、干燥综合征、红皮病、脊椎结核、甲状腺功能亢进、甲状腺瘤、颈椎退行性变、脑膜炎、尿道损伤、贫血、气胸、乳糜尿、心包炎各1例。
628例患者中，有178例患者在血培养前有深静脉导管置入的侵入性操作，其中传统深静脉(颈内静脉＋股静脉)导管植入59例，外周导入中心静脉置管(PICC)119例。导管相关血流感染104例。
6.治疗及转归：所有研究病例均采用相应抗菌药物治疗，主要有碳青霉烯类、β－内酰胺酶抑制剂复合制剂。其中313例采用碳青霉烯类治疗，如亚胺培南、美罗培南和比阿培南；148例采用β－内酰胺酶抑制剂复合制剂，主要有头孢哌酮－舒巴坦，哌拉西林－他唑巴坦；66例采用头孢菌素类抗菌药物，16例采用依替米星，14例采用阿米卡星，35例采用氟喹诺酮类，7例采用青霉素类，19例采用碳青霉烯类联合阿米卡星，10例采用β－内酰胺酶抑制剂复合制剂联合阿米卡星。628例患者中，好转533例(84.9%)，因病情较重而放弃治疗者75例(11.9%)，死亡20例(3.2%)，其中因血流感染死亡17例。
大肠埃希菌是目前引起血流感染最常见的革兰阴性菌群，临床治疗较困难，这与该菌群中某些菌株所产生的β－内酰胺酶有很大关系。CHINET数据显示[6,7]，产ESBLs大肠埃希菌的检出率由2005年的38.9%上升到2014年的55.8%，国外也有ESBLs大肠埃希菌检出率逐年升高的报道[8,9]。本研究中ESBLs菌株的总体检出率为53.8%。ESBLs阳性大肠埃希菌株对氨苄西林耐药率为100%，对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率都在90%以上，而对头孢哌酮－舒巴坦等β－内酰胺酶抑制剂复合制剂及亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均在10%以下；ESBLs阴性大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松的耐药率都在70%以上，对头孢哌酮－舒巴坦等β－内酰胺酶抑制剂复合制剂及亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物的耐药率都在20%以下，说明无论是否ESBLs阳性，β－内酰胺酶抑制剂复合制剂及碳青霉烯类都为其首选药物，这与何卫平等[10]的研究结论相近。本研究中，大肠埃希菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药性都很高，收集到的资料中，有66例于血培养结果出来之前经验性使用头孢菌素类药物进行治疗，其中1例死亡，8例放弃治疗。
有研究显示[11]，2006至2010年间大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药性呈明显增长的趋势，本研究结果与之相符，由2007年的20.7%上升至2014年的42.6%。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松的总体耐药率均超过60%，故不宜作为首选药物。大肠埃希菌对碳青霉烯类、头孢哌酮－舒巴坦及哌拉西林－他唑巴坦的耐药率8年来虽然都低于20%，但都有不同程度的升高，分别由2007年的3.4%、6.9%、10.3%升至2014年的5.4%、19.4%、15.7%。有研究显示[12]，在多因素分析中，只有亚胺培南的耐药性与病死率相关，因此对碳青霉烯类耐药菌株的出现需引起临床工作者的高度警惕。
本研究628例患者中，白细胞减少252例(40.1%)，中性粒细胞减少237例(37.7%)，其中粒细胞缺乏者216例。粒细胞缺乏患者中，202例为血液科患者，占本研究中所有血液科病例数的94.8%，且多数由化疗导致，粒细胞缺乏后患者免疫功能下降，极易感染病原体，这也成为大肠埃希菌容易侵袭的原因。628例大肠埃希菌血流感染患者中体温正常40例(6.4%)，发热者高达587例(93.5%)，低温1例，说明发热是血流感染的常见症状及预警信号，此时抽取外周静脉血进行血培养的价值更高。
本研究中的每例患者都至少有1种基础疾病。国外多个研究表明[13,14,15]，基础疾病、较长的住院时间、入住重症监护病房以及侵入性的器械操作等是血流感染的危险因素，因此减少住院时间、控制基础疾病的发作以及做好侵入性操作的卫生管理是减少血流感染发生的有效手段。
综上所述，大肠埃希菌是引起血流感染的主要菌群之一，其主要耐药机制是产超广谱β－内酰胺酶，发热是其主要症状，粒细胞缺乏、基础疾病及深静脉置管等侵入性操作所引起的机体免疫机制的破坏是导致大肠埃希菌血流感染的危险因素。对所检测的多种抗菌药物耐药性有逐年升高的趋势，碳青霉烯类及β－内酰胺酶抑制剂复合制剂仍是治疗的首选药物。
