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脑卒中是人类三大致残、致死性疾病之一，严重危害人类的寿命和生命质量。建立系统完善的急救危重症绿色通道，对提高脑卒中患者的救治成功率有着重大意义[1,2]。我院应用PDCA循环，针对急性脑卒中患者的特点，通过P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)4个阶段，对院内急救绿色通道的服务和管理流程进行规范、优化、完善，取得满意效果。
采用根因分析工具，通过专家咨询法、问卷调查法、柏拉图分析法等，发现原有的绿色通道流程存在的主要问题。①辅助检查结果报告时间过长：由于原绿色通道患者检查或检验申请单上的"绿色通道"印章欠明显，且可能发生漏盖的情况，导致检查科室无法及时完成患者的检验检查项目，延误了报告时间，影响了应急救治效果；②绿色通道患者收入标准不统一：接诊医师、护士依据主观印象判断患者是否应进入绿色通道，导致部分非急症患者占用绿色通道医疗资源，同时也存在个别医师为了提前诊疗而将超范围患者纳入绿色通道的现象；③绿色通道患者无标识：原绿色通道救治流程是在患者处方、检验、检查等单据上加盖"绿色通道"印章，但由于部分患者开立各种单据数量较多，可能出现个别单据遗漏印章的情况，导致相应的医疗处置没有及时完成；④介入治疗等待时间长：急性脑卒中患者如需行介入检查或治疗，导管室启动绿色通道需分别呼叫介入医师、技师、护士和麻醉师，环节繁琐，延误了救治时间，影响了介入绿色通道的治疗效果；⑤缺乏监督管理手段：由于绿色通道救治流程中涉及众多的科室和岗位，而且各项监控指标的考核维度和标准也不统一，使得绿色通道实施情况的统计和分析只能通过医务人员手工登记，管理人员从不同的信息系统中调取数据后手工进行整合，导致人员工作量巨大，而且无法保证数据的准确性和一致性；⑥绿色通道的导引标识不醒目：导致患者就诊时东奔西跑，一方面延误救治时间，另一方面患者的焦躁情绪有可能会加重病情。
针对影响急性脑卒中绿色通道流程中的问题，组织神经内科、急诊科、检验科、放射科、医务处、信息中心等多部门分析问题，讨论解决方案；针对前期调研发现的主要问题，提出相应的解决方案；召开医疗质量委员会扩大会议，由各科室主任、护士长和质控医师共同决议，修订《医疗急救绿色通道工作流程》(图1)，为绿色通道患者及时有效的治疗奠定了基础。
各部门按修订后的《医疗急救绿色通道工作流程》开展急性脑卒中患者的急诊抢救工作，科室相互配合，提高救治效率。
修订后的《医疗急救绿色通道工作流程》规定了心脑血管、创伤、孕产妇和其他危及生命的五大类急症可进入绿色通道救治，医务人员可按照统一的标准快速进行判断，保证了标准化和及时性。此外，急诊二线医师每天对绿色通道患者进行审核，将超标准的患者上报医务处。通过逐级监管，以保证绿色通道医疗资源得以有效利用。
对于符合绿色通道救治标准的患者，首诊医师或接诊护士启动绿色通道，在医疗信息系统中进行标记。对于符合的病种，只要诊断中有相应的关键字，系统将提示医师"是否进入绿色通道" ，减少标识的遗漏。接诊护士在5分钟内完成患者测血压、建立静脉通道、采取血液标本备用等操作，医师开立的医嘱单上自动打印"绿色通道"标识，保证医嘱得到及时有效的执行。制作绿色通道患者袖标，绿色通道一经启动，立刻为患者佩戴，提示工作人员及时抢救、合理安排。
急诊为绿色通道患者提供先诊疗后结算服务。检验科对标有"绿色通道"标识的申请单及标本快速反应，并在规定时限内完成。医学影像检查30分钟内出具报告；床旁检查10分钟内到达床旁，检查完毕后立即出报告。药剂科对标有"绿色通道"标识的处方快速反应，制定紧急情况下临时借药制度，优先满足患者需要。
成立导管手术部，对医师、技师、护士进行统一管理，简化流程，科学调配人员、设备、耗材的使用。导管手术部保证"医护技" 24小时值班，同时介入麻醉医师由3人增加至5人，保证介入治疗绿色通道及时快速开通。
将绿色通道信息直接对接医疗、检验、影像、财务等信息系统，整合患者的挂号、检查、化验、收费等各种信息，为绿色通道的统计分析工作提供了信息技术支持。通过绿色通道信息平台可以追踪每一个时间点位患者的诊疗情况，全流程监控绿色通道的使用情况。此外，管理人员通过获得平台统计数据，定期进行汇总分析，可以及时发现各个环节中出现的问题，进行持续改进，不断完善流程。
在门诊急诊各区域，以显示屏、标牌、墙贴等多种形式告知患者就诊流程、科室分布图等医疗信息，方便患者及时掌握就诊流程信息。同时，在急诊设置地贴，引导患者快速到达目的科室，减少盲目的走动，既节省了宝贵的救治时间，又维护了急诊诊疗秩序。
利用绿色通道信息平台，对接诊、检验、放射、介入等急诊绿色通道的重点环节进行监控。同时建立和实施反馈机制，一是要求绿色通道执行科室将工作中的问题随时反馈至管理部门，及时分析处理；二是利用医院周会、医疗质量分析会等形式，对绿色通道的执行情况进行通报和讲评，持续提高绿色通道救治能力。
通过不断的发现、分析、解决绿色通道中的问题，逐步完善急性脑卒中救治流程，总结成功经验，并把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环。
将2013年7-12月在我院急诊就诊的急性脑卒中绿色通道患者58例作为流程优化前的病例资料，将2014年9月至2015年3月在我院急诊就诊的急性脑卒中绿色通道患者62例作为流程优化后的病例资料。通过分析发现，流程优化后，患者检验、检查从挂号到报告的时间均有缩短，其中凝血功能检查从127分钟下降至77分钟，下降39.3%;头颅CT检查从79分钟下降至60分钟，下降24.1%。平均启动溶栓治疗的时间由150分钟缩短至123分钟，下降18.0%;平均启动介入治疗的时间由223分钟缩短至146分钟，下降34.5%。
2015年1月下发的《进一步改善医疗服务行动计划》，要求医疗机构合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道。绿色通道不需按照常规流程就诊，免去众多繁琐细节，大大缩短了患者就诊时间，使患者得到及时抢救。通过不断完善绿色通道救治流程，强化了急诊医护人员急性脑卒中治疗的时间观念，力争以最快的速度明确诊断，使大部分患者在治疗有效期得到了治疗。
PDCA循环要求把执行计划中的成功经验与失败教训都纳入医疗有关的各项标准、规程、制度中去，作为今后的指南或借鉴，使其工作在已有的基础上不断提高[3]。我们发现，改善后的绿色通道患者平均启动介入治疗时间虽然有所缩短，但导管室等待时间依然较长。随着介入治疗技术的推广发展，各科室的介入手术需求持续增加，但导管室人员、设备资源有限，满足常规手术尚存在一定的困难，更无法预留资源提供给急诊手术，导致急诊绿色通道患者介入治疗等待时间较长，成为绿色通道中的瓶颈环节。医院将提高导管室效率作为下一个PDCA循环的重点项目，计划在增加导管室人员、设备配置的同时，进一步分析导管室的日常工作状况，针对不同专业、不同技术的特点，科学合理地安排导管室介入手术时间，最大限度地缩短急诊绿色通道患者等待时间，保证患者得到有效的治疗。
通过绿色通道信息平台的时间管理，完整记录了急救过程中各个科室、各个环节的时间点，可以真实还原绿色通道整体救治过程，使管理者一目了然，便于全程的质量追踪管理，随时发现流程中的问题并加以完善。
