急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发病急、变化快，随时可能出现心源性休克和各种严重心律失常、心功能不全导致心脏骤停死亡^[1]，尤其是急性广泛性前壁心肌梗死。AMI患者伴发心源性休克，病死率在80％以上^[2]。室性心律失常电风暴是指24 h内发生≥2次室性心动过速／心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤治疗的急性危重性症候群，发生后如不及时除颤，很快可转变为心脏骤停^[3]。我科室2014年7月收治1例急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克及电风暴的患者，经反复电击除颤，积极的抢救治疗和精心的护理后康复出院，现报道如下。

患者，男，51岁，因"突发胸痛5 h"，急诊心电图示V2~V5、I、aVL导联ST段抬高，肌钙蛋白I > 95.00 μg/L，肌酸激酶同工酶> 304.00 μg/L。查体：脉搏72次／min，血压80/60 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)，SpO₂ 0.90，神志淡漠，四肢湿冷。于2014年7月5日11: 00拟"急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克"收入冠心病监护病房。予面罩吸氧、心电监护，告危重及药物治疗。积极完善相关准备及检查。于11: 30行冠状动脉造影检查。术中见左前降支及左回旋支近段完全闭塞伴血栓影；术中患者出现血压50/32 mmHg ，SpO₂ 0.87，烦躁，并出现电风暴，经反复电复律并盐酸胺碘酮注射液静脉注射后恢复窦性心律，置入主动脉球囊反搏器(intra-aortic balloon pump，IABP)改善心功能及放置临时起搏备用，予多巴胺、盐酸替罗非班氯化钠注射液、盐酸胺碘酮注射液等泵入维持治疗。回冠心病监护病房后患者再次出现电风暴，并出现低氧血症SpO₂ 0.77，经反复电复律恢复窦性心律，立即行气管插管呼吸机辅助通气。遵医嘱予抗感染、营养心肌，醒脑、护肝、动态监测中心静脉压调控出入量并留置胃管营养支持等治疗。患者于2014年7月8日拔出临时起搏器，2014年7月13日撤除IABP。2014年7月15日拔出径口插管，2014年7月16日拔出胃管，2014年7月19日拔出中心静脉压监测导管。但患者仍有反复心力衰竭发作，予硝普钠及硝酸异山梨酯积极治疗后缓解，2014年8月10日患者生命体征平稳予转出冠心病监护病房。

1．急救护理。患者入院时主诉胸痛难忍，情绪激动，立即给予绝对卧床、吸氧、心电监护；遵医嘱给予吗啡镇静镇痛等药物治疗并积极冠状动脉造影术前准备：30 min后入导管室行冠状动脉造影治疗。护士用超前性思维来判断可能出现的病情变化，准备相关抢救药品及各种抢救仪器并推至床边呈备用状态。患者回冠心病监护病房1 min后再次电风暴，遵医嘱立即予非同步200 J反复电复律后恢复窦性心律；患者全身湿冷，SpO₂0.77，腔内压血压35/20 mmHg，立即遵医嘱予多巴胺升压，经口插管接呼吸机辅助通气，在插管期间患者再次发生电风暴，均予非同步200 J电复律，恢复窦性心律并出现频发室性期前收缩，予盐酸胺碘酮注射液维持。抢救患者的同时，注意给患者保暖及动态记录抢救全过程。

2．呼吸机的管理。每班测量插管距门齿的刻度，同时使用呼吸机支架支撑固定呼吸机管道，以防止气管插管牵拉移位。定期检测气囊压力，每4小时测量1次，将压力保持在0.245~0.294 kPa；早期可将床头升至10°，并将床置斜坡位，当患者拔出IABP和临时起搏器时，保持卧位30 °～ 45°；每2小时1次翻身叩背吸痰等胸部物理治疗，每6小时1次口腔护理与金口馨口腔冲洗交替进行，每12小时1次雾化治疗，以预防呼吸机相关性肺炎的发生。及时查找和处理呼吸机报警，密切监测患者的SpO₂、呼吸及血气分析报告，尤其是在医生调节呼吸机参数之后。本例患者于插管后9 d拔出，住院期间未发生气道并发症。

3．镇静护理。在镇静镇痛管理中护士起着重要作用，护士主导的评估和调整药物剂量占合适的镇静镇痛水平的90％以上，为达到镇静目标，需医护人员密切配合、良好的沟通^[4]。设定插管期间镇静目标Ramsay评分3~4分，治疗前需要对患者疼痛和意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。在ICU常用的镇静药物有丙泊酚、咪达唑仑和芬太尼等。鉴于丙泊酚、咪达唑仑的优缺点^[5,6]，患者在气管插管时用丙泊酚镇静，插管后用咪达唑仑持续泵入为主，拔管前2 d逐渐减少咪达唑仑剂量，并辅助使用丙泊酚持续泵入镇静，拔管前1 d停用咪达唑仑，只用丙泊酚镇静并逐渐减少剂量。在镇静期间，对患者有计划地间断使用镇静剂和唤醒，在脱机前3 d每天早上停用镇静剂1 h并唤醒患者，当患者有意识时应多与患者沟通，允许并鼓励患者表达自己的情绪，并予以适当的心理安慰和疏导。

4．IABP的护理。(1)体位。患者取平卧位或低坡卧位，患肢制动伸直稍外展，尽量不要搬动患者。(2)密切观察呼吸、心律及QRS波变化及血压。理想的心率在80~100次/min，当心率>150次/min或<50次/min，或RS波的波幅<0.5 mV时，应立即报告医生及时更改运行模式。注意观察显示器左下角导管充/放气指标和血压波形中的反搏压。在IABP运行期间，患者反搏压高于血压20~30 mmHg。当报警发生时，及时查找原因并解决。(3)并发症的观察。①预防下肢缺血：定时触摸双侧足背动脉的搏动进行对比，并做记号。开始每15分钟观察1次，4次后改为每30分钟1次。如果发现患者下肢出现苍白、无脉、皮温异常，则考虑下肢缺血并及时通知医生进行处理。②出血：是最常见的并发症。做好抗凝治疗的监护，每天监测血常规、激活凝血时间，避免反复穿刺静脉，穿刺后应长时间压迫。动脉血应尽量从球囊导管中抽取。③预防感染：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染现象，每日更换敷料。严格执行无菌操作，每日观察体温的变化，准确及时使用抗生素。④每小时观察尿量，警惕球囊管扩张时压迫肾动脉致肾损伤。本例患者未出现并发症。(4)定时冲洗导管。本例用肝素0.9％氯化钠(0.9％氯化钠500 ml+肝素钠1.25 U)高压冲洗IABP导管中心腔，1次/h，2~3 ml/次，根据活化的凝血时间、活化部分凝血活酶时间结果调节肝素用量。(5)撤除IABP的护理。当患者休克症状改善，生命体征平稳，尿量>30 ml/h，可遵医嘱将运行模式改为1∶2至1∶4, 4 h后各项指标仍符合标准即可拔管，拔管前准备阿托品(因患者处于镇静状态，不需要利多卡因)防止迷走神经兴奋引起心率减慢或停搏。拔管后应局部压迫30 min，用弹力绷带包扎，砂袋压迫4~6 h，护士应密切观察血压变化，观察穿刺口有无渗血或血肿。该患者置管7 d后撤除IABP。

5．动态中心静脉压的护理。中心静脉压的正常值为5~12 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)^[7]。测量中心静脉压时，选择标准的测压零点，传感器零点要放在右心房中点平面上，相当于三尖瓣水平或胸骨体第4肋间隙^[8]。为减少误差，每日调节零点1次，尽量采取平卧位(患者心脏与床、地面保持平行)测压并固定体位；妥善连接并固定管道，保持测压系统通畅，预防导管折断、导管接头脱落出血、空气、栓塞等；采用0.9%氯化钠定时冲洗导管，避免使用胶体或浓度大的液体测压，禁用抗生素、血管活性药物等液体测压^[8]；置管操作需绝对无菌，定时更换敷料保持穿刺部位清洁干燥等预防感染；记录中心静脉压时，应注意患者使用呼吸机的呼气末正压通气的水平，避免吸痰及烦躁等增加胸内腔压力时，需安静10 min后再记录。有研究表明，呼气末正压水平与中心静脉压呈一元线性正相关，每1 cmH₂O呼气末正压可使中心静脉压升高0.36 cmH₂O^[9]。患者予置管12 d后拔出。

6．临时起搏器的护理。取低坡位，患肢制动伸直，予以心电监护，并设置为起搏程序；妥善固定临时起搏器及缆线，全面了解其起搏频率、输出电压、感知灵敏度，并观察起搏与感知功能是否正常(有效起搏时，起搏脉冲后紧接着出现异位P波或畸形的QRS波^[10])；每小时观察足背动脉搏动、肢体皮温、皮色；伤口有无渗血、皮下血肿、局部红肿，每日行伤口换药，预防感染。更换体位后再次检查并确保起搏通路的完整性和连续性。患者于术后第3天拔出临时起搏器，拔出后局部压迫10 min至不出血，用弹力绷带包扎，砂袋压迫4~6 h并观察穿刺口有无渗血或血肿。

7．皮肤护理。患者入冠心病监护病房的第1天，在医生的指导下，3名护士共同协作给予患者的骶尾部皮肤贴上爱立敷保护皮肤，缓冲压力，并给予每2小时放松气垫床1次，患者于第3天拔出临时起搏器后，给患者每2小时更换体位1次，但仍不能朝患侧(置IABP侧)翻身，此时患者骶尾部皮肤发生8 cm × 8 cm Ⅰ度压疮，并予赛肤润按摩骶尾部皮肤，第7天IABP拔出后予每2小时翻身叩背1次；胸前区皮肤因多次电击后出现红肿，并以喜疗妥和扶他林软膏交替使用；使用冰毯时注意观察皮肤有无冻伤，当患者温度正常时，及时关闭防止冻伤。患者转出监护室时，全身皮肤完整，骶尾部8 cm × 8 cm Ⅰ度压疮及胸前部红肿好转。

8．营养支持。肠外营养和肠内营养同时进行。严密监测24 h出入量，保持负平衡：使24 h出入量负平衡(出量大于入量)并维持3~5 d, 24 h入量宜控制在< 1 500 ml，尿量>1 500 ml。肠外营养由营养科配置成全合一营养3 L袋液，从深静脉滴入并每4小时监测血糖1次。鼻饲由温开水→能全力+温开水→能全力→米汤、果汁，量由250 ml→500 ml→1 000 ml，速度由20 ml/h逐渐到80 ml/h。鼻饲期间每日评估肠道功能，并做好留置胃管的相关护理。第10天患者拔出口插管后予少量饮水无不适反应，次日拔出胃管，予流质→半流质→少盐少油饮食，少量多餐，高维生素、清淡、易消化、新鲜的营养丰富饮食。第12天拔出深静脉并停用肠外营养。

9．排便护理。患者在排便时用力很有可能诱发心力衰竭、肺水肿等严重并发症，对患者的预后造成严重影响。患者拔出呼吸机后多次因大便诱发急性急性左心衰竭，经过用硝普钠、硝酸异山梨酯、二羟丙茶碱等药物、双水平呼吸道正压无创呼吸机辅助通气后好转。指导患者合理的饮食外，并给予大黄软化大便。当患者有便意，反复叮嘱患者平静不要用力，即刻予开塞露通便，护士陪护左右并密切观察患者的面色，心电监护的心率、心律、血压、SpO₂、呼吸型态和频率及倾听患者的主诉等病情变化以早期发现和控制急性左心衰竭的发生。

10．动态监测检检验报告。监测血气分析和凝血常规、血常规、血生化和微量元素水平等检验报告。根据患者的实验室数据判断是否有心肌再梗死可能、肝肾功能等情况，以便及时护肝护肾，纠正电解质和调整微量元素，防止电解质代谢紊乱诱发心律失常。

11．心理护理。和谐积极的医护患关系及家庭支持系统是心理支持的关键，医务人员应以同情、关爱的态度接触患者。当患者在使用呼吸机时，不能进行有效的语言沟通，但可通过非语言的方式安慰和鼓励患者；等患者拔出呼吸机时，鼓励患者充分表达焦虑、恐慌等情绪，及时解答患者问题，增强患者战胜疾病的信心，避免讨论病情和患者所焦虑的经济、工作等负面问题，以免加重患者的心理负担，同时也要给家属一定的心理支持。

心源性休克是AMI伴泵衰竭的最严重的临床表现，7%～10％的心肌梗死患者伴发心源性休克，住院病死率在80％以上^[2]，而AMI致电风暴也是致死型的恶性心律失常，如不及时除颤，很快可转变为心搏骤停。IABP的使用对抢救AMI患者短期内起到改善血流动力学的作用，能有效恢复梗死心肌早期再灌注，缩小梗死面积，明显降低病死率。但是在IABP使用过程中，可带来一些轻重不同的并发症，国外文献报道为20％左右^[2]，故IABP术后的护理是否恰当到位，显得尤为重要。因此，对AMI患者，护士及时有效的抢救配合、严密的病情观察和记录，精湛的护理，预防并减少并发症的发生，加强基础护理及心理指导对成功救治AMI伴心源性休克、电风暴患者具有重要意义。故在临床护理工作中，除了专注专科护理，其基础护理和心理护理也是不容忽视的。