观察和测量国人正常肝静脉(HV)流出道及其毗邻结构，为临床应用提供解剖学基础。
2014年3月—2015年3月，对57例正常成人尸体标本进行解剖，观测肝左静脉(LHV)、肝中静脉(MHV)及肝右静脉(RHV)汇入下腔静脉(IVC)的开口类型、开口的水平位置关系、开口上缘与膈肌裂孔的位置关系，比较LHV、MHV及RHV开口直径的大小及其开口上缘至膈肌裂孔的距离；观察膈肌裂孔形态及其与IVC之间的组织结构，比较膈肌裂孔长径、短径的大小。两样本之间比较采用t检验；多样本之间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。
57例肝脏标本HV的开口类型有4种：IVC壁有2个HV开口(LHV＋MHV，RHV)占73.68%(42/57)，有3个HV开口(LHV、MHV、RHV)占17.54%(10/57)，RHV开口旁存在直接开口于IVC的肝右上静脉占5.26%(3/57)，RHV开口处被条索样结构分隔占3.51%(2/57)。LHV、MHV及RHV开口的直径分别为(9.25±1.84)mm、(8.94±1.52)mm及(14.29±2.84)mm，RHV直径大于LHV及MHV直径(P值均<0.01)。49例LHV或共干(LHV＋MHV)开口上缘高于RHV，占85.96%(49/57)；8例与RHV开口上缘等高，占14.04%(8/57)。39例RHV和37例LHV、MHV开口位于膈肌裂孔下方，2例LHV＋MHV共干开口上缘位于膈肌裂孔上方。位于膈肌裂孔下方的LHV、MHV及RHV开口上缘至膈肌裂孔的最短距离分别为(3.19±0.74)mm、(3.62±0.81)mm及(9.03±3.02)mm，RHV开口上缘至膈肌裂孔的距离大于LHV、MHV至膈肌裂孔的距离，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。膈肌裂孔的长径和短径分别为(26.94±3.47)mm及(19.62±2.80)mm，裂孔长径大于短径(t＝10.242，P<0.01)，HE染色显示膈肌裂孔处的IVC管壁外分布大量纤维结缔组织。
正常成人HV汇入IVC的开口类型中以LHV及MHV共干最多见，其开口水平位置多高于RHV开口，少部分RHV开口被条索状结构分开；LHV及MHV开口至膈肌裂孔的距离更近，少部分LHV及MHV开口上缘位于膈肌裂孔上方；IVC与膈肌裂孔之间间隙由纤维结缔组织所充填，而非膈肌中心键直接附着。这些解剖特点将有助于HV流出道疾病的临床研究及治疗方案的选择。
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下腔静脉(inferior vena cava，IVC)经肝尾状叶与肝右叶之间的腔静脉沟穿膈肌裂孔入胸腔，注入右心房，肝后段的IVC有肝静脉(hepatic vein，HV)汇入[1,2]。与HV流出道相关的病变可能会累及到HV、HV与IVC交界处，以及IVC汇入右心房的任一段[3]。目前，研究HV流出道的文献报道较少，研究其与毗邻结构关系的文献则更少。本研究拟在前人解剖HV的基础上对正常成人尸体的HV流出道及其毗邻结构进行观测，旨在为临床肝脏外科及相关血管外科治疗提供解剖学基础。
2014年3月—2015年3月，从85具10%甲醛固定处理的成人尸体标本中选取符合标准的尸体标本57具(由徐州医学院人体解剖学教研室提供)，其中男37例，女20例。纳入标准：非肝病和/或心脏疾病死亡的成人尸体标本；排除标准：标本保存不完整、破坏严重、因肝病和/或心脏疾病死亡者。解剖器具：手术刀、止血钳、镊子、组织拉钩。测量器具：直尺(精确度为1 mm)、量角器(精确度为1°)、电子游标卡尺(精确度为0.01 mm)。数码相机(PowerShot SX700 HS、日本佳能)，正置显微镜(DP73、日本Olympus公司)。
尸体取仰卧位，切开胸腔、腹腔，逐层分离暴露肝脏及肝后段IVC，肉眼观察IVC走行特点及其与膈肌裂孔的位置关系。分别在肝脏下缘及IVC右心房入口处进行切断，将其连同肝脏一并取出体外。沿IVC后壁纵行切开IVC，清除管腔内的陈旧血块并用蒸馏水清洗干净，充分显示管腔内的HV开口。观察肝左静脉(left hepatic vein，LHV)、肝中静脉(middle hepatic vein，MHV)及肝右静脉(right hepatic vein，RHV)的开口特点，测量3支HV的开口直径。测算方法：用止血钳压扁HV，测量HV开口处的管腔周长；应用公式直径＝周长/π(π取值3.141 6)，计算出血管的直径。观察LHV、MHV及RHV汇入IVC开口的水平位置关系，测量RHV开口与LHV开口或LHV＋MHV共干开口之间的水平及垂直距离。水平距离的起止点分别为：LHV或共干(LHV＋MHV)开口右缘，RHV开口左缘。垂直距离的起止点分别为：LHV或共干(LHV与MHV)开口上缘，RHV开口上缘。观察HV开口与膈肌裂孔的位置关系，测量LHV、MHV及RHV开口上缘至膈肌裂孔的距离。
观察LHV、MHV及RHV汇入IVC的开口类型，HV开口的水平位置关系及其与膈肌裂孔的位置关系，比较3支HV开口直径的大小及其开口上缘至膈肌裂孔的距离；观察膈肌裂孔形态及其与IVC之间的组织结构，比较膈肌裂孔长径、短径的大小。
采用SPSS 16.0软件对研究数据进行统计学分析。服从近似正态分布的计量资料以 
±s表示，两样本之间的均数比较采用独立样本t检验；多样本之间比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，其中两两比较采用LSD-t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
57例肝脏标本的HV开口类型有4种：(1)IVC壁有3个HV开口，即LHV、MHV及RHV分别开口于IVC(图1A)，占17.54%(10/57)；(2)IVC壁有2个HV开口，即LHV及MHV形成共干，RHV单独开口于IVC(图1B)，占73.68%(42/57)；(3)RHV开口旁存在直接开口于IVC的肝右上静脉(图1C)，占5.26%(3/57)；(4)RHV开口处存在条索状结构，该结构横跨在RHV开口处(图1D)，占3.51%(2/57)。
57例肝脏标本中，LHV、MHV及RHV开口直径分别为(9.25±1.84)mm、(8.94±1.52)mm及(14.29±2.84)mm，3支HV开口直径之间的差异有统计学意义(F＝82.183，P<0.01)，LHV及MHV平均直径均小于RHV，差异均有统计学意义(P值均<0.01)，LHV平均直径与MHV平均直径之间的差异无统计学意义(P>0.05)。
HV开口中，49例(85.96%，49/57)LHV开口上缘或LHV与MHV共干开口上缘的位置高于RHV开口上缘(图1A，图1B，图1C)，8例(14.04%，8/57)LHV与RHV开口上缘等高(图1D)。LHV开口或LHV＋MHV共干开口的上缘与RHV开口上缘的垂直距离为0～13.74 mm，平均(7.21±3.77)mm；LHV开口或LHV＋MHV共干开口右缘与RHV开口左缘的水平距离为6.34～25.86 mm，平均(12.55±3.15)mm。
57具尸体标本中39例膈肌保存完整，观察到39例RHV和37例LHV、MHV开口位置位于膈肌裂孔下方(图2A)；2例LHV＋MHV共干开口上缘位于膈肌裂孔上方。位于膈肌裂孔下方的LHV、MHV及RHV开口上缘至膈肌裂孔的最短距离分别为(3.19±0.74)mm、(3.62±0.81)mm及(9.03±3.02)mm，三者间比较差异有统计学意义(F＝68.114，P<0.01)；其中LHV及MHV开口上缘至膈肌裂孔的距离均小于RHV，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；而LHV与MHV开口上缘至膈肌裂孔之间的距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)。位于膈肌裂孔上方的2例LHV＋MHV共干开口下缘与膈肌裂孔的距离分别为3.53 mm、3.80 mm(图2B)。
39例膈肌裂孔的形态呈类椭圆形(图3)。裂孔长径与肝脏左右长轴、裂孔短径与肝脏前后轴均不平行。膈肌裂孔的长径及短径分别为(26.94±3.47)mm和(19.62±2.80)mm，两者之间的差异有统计学意义(t＝10.242，P<0.01)。此外，膈肌裂孔处的IVC直径为(24.78±2.96)mm，膈肌裂孔右侧缘至IVC右心房入口处的距离(胸段IVC长度)平均为(30.42±4.69)mm。
在膈肌裂孔处的IVC与膈肌中心键之间，肉眼可见大量的丝状结构充填其中。HE染色显示IVC管壁外分布广泛的纤维结缔组织(图4)。
当HV流出道发生阻塞、外来肿瘤压迫或侵犯时，可导致肝脏血液回流受阻；当外伤导致流出道损伤时，可导致大出血、甚至死亡。此外，在布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)患者IVC隔膜的介入穿刺过程中，能够根据膈肌与右心房的显影位置来判断IVC隔膜的位置及形态，以免误穿心包[4]。所以有必要对HV流出道及其毗邻结构进行研究。
刘静等[5]报道IVC壁有2个HV开口(LHV＋MHV，RHV)占67.3%(35/52)，有3个HV开口(LHV、MHV、RHV)占32.7%(17/52)；王海全等[6]报道的结果(IVC壁有2个HV开口、3个HV开口所占的比例)分别为73%(44/60)、25%(15/60)，此外，3支HV共干占2%(1/60)。本研究结果与王海全等[6]报道的结果(IVC壁有2个HV开口、3个HV开口所占的比例)更为相近，但是该学者报道的3支HV共干情况在本研究中并未出现。
Sharma等[4]将直接开口于IVC的肝右上静脉列为RHV的属支之一，其发生率为4%。文献报道日本人肝脏的肝右上静脉直接开口于IVC的发生率为5%～6%[7]；Sahni等[2]报道的结果为7%。以上结果与本研究的5.26%均相接近。可见，在不同人群中出现直接开口于IVC的肝右上静脉的发生率相似。
本组57例中有2例RHV开口处出现条索状结构，对该结构报道的相关文献很少。Joshi等[8]对69例肝脏标本进行解剖时发现其中2例RHV开口被隔膜样组织分开，但对该隔膜并未进一步详述。本研究发现RHV开口处的条索状结构表面光滑，并与开口周围的IVC管壁相延续，但是在LHV及MHV开口处均未发现该结构。该结构如何形成以及与RHV流出道阻塞的形成之间有无直接联系有待于进一步研究。
文献报道91%的HV阻塞发生于HV开口处，表现为膜性阻塞[9]。吴力群等[10]报道位于第二肝门区的肿瘤，特别是在切除靠近HV根部的肿瘤时易导致HV损伤而出血。本研究结果显示，57例正常成人尸体HV开口的方式有4种，LHV与MHV开口直径差异无统计学意义，但是RHV开口直径明显大于LHV及MHV。以上研究结果将有助于临床医生对HV汇入IVC的开口形态学特点有更多的了解，能够为介入治疗中导丝探查HV以及外科切除HV根部肿瘤等提供解剖学基础。
Sahni等[2]报道54%的LHV开口上缘高于RHV开口上缘；汪坤菊等[11]报道37.5%的LHV开口或共干(LHV＋MHV)开口上缘高于RHV开口上缘；宋庆轮等[12]报道99%的LHV开口上缘高于RHV开口上缘。本研究中，LHV或共干的开口上缘高于RHV开口上缘占85.96%，与以上学者报道的结果之间均存在差异。在HV型BCS中，了解HV开口的相对位置关系将有助于在介入治疗时对阻塞HV开口位置的判断；此外，周伟平等[13]报道可经过肝膈面利用前入路法行HV阻断术，而该手术需要在RHV与LHV或共干之间分离IVC，从而暴露RHV与LHV或共干的内侧壁。所以，对HV开口位置关系的了解将有助于外科医生对IVC分离以及分离过程中对肝静脉位置的把握。
Ghosh等[14]报道LHV及MHV开口上缘紧靠于肝脏的上缘。Joshi等[8]对69例肝脏标本进行解剖并观察HV开口在其中的位置，发现有2例RHV的部分开口位于肝上缘上方；2例LHV部分开口及1例LHV、MHV共干开口位于肝上缘上方。以上研究重在为肝脏外科手术中血管处理提供解剖学依据。而本研究中，LHV及MHV开口上缘离膈肌裂孔更近，而且有2例肝脏标本的LHV、MHV共干开口的上缘位于膈肌裂孔上方，但在膈肌裂孔的上方并未发现RHV开口。笔者认为，选择膈肌裂孔为研究对象则更有助于提高BCS介入治疗中探查肝静脉的成功率。
Sharma等[4]报道右心房入口至膈肌裂孔的距离为29.1 mm，膈肌水平处的IVC直径为30.1 mm。国内研究显示，右心房至膈肌的距离为(24.0±8.0)mm，IVC穿膈肌裂孔处的直径为(23.8±1.1)mm[15,16]。本研究中，膈肌裂孔右缘至右心房入口的距离为(30.42±4.69)mm，与Sharma等[4]报道的结果相近，但大于国内报道的结果；膈肌裂孔处的IVC直径为(24.78±2.96)mm，与国内的研究结果相近，但明显小于Sharma等[4]报道的结果。笔者分析，造成差异的原因可能与以下因素有关：(1)不同国家或不同地区的人体解剖结构之间存在差异；(2)不同研究者研究的样本量之间存在差异；(3)不同研究者测量时所选取的起止点不同。本研究在测量膈肌上段IVC时选取右心房入口至膈肌裂孔右缘的距离，依据是该段IVC在右心房入口存在向左前方的弧度，该段长度在IVC隔膜探查以及防止穿刺导致心包填塞等方面均有指导意义[17]。
文献报道IVC隔膜好发于膈肌裂孔处[18]，而行IVC造影时可明确该位置，这样可根据HV开口与膈肌裂孔的位置关系进一步探查HV开口，从而提高探查成功率。笔者认为，对BCS患者行IVC破膜并经球囊扩张治疗无效后可行支架置入，在支架置入IVC之前，可以根据膈肌裂孔与HV开口位置、膈肌裂孔与右心房入口的距离，以及IVC在膈肌裂孔处的直径对IVC支架大小及其置入的位置进行评价，这样可以避免支架置入时过度向上进入右心房，导致慢性心包积液[19]；同样，也可避免支架过度向下覆盖HV开口导致静脉流出道受阻。此外，由于LHV、MHV开口与膈肌裂孔的位置关系较RHV复杂，所以外科在处理LHV及MHV开口时的可操作空间不如RHV，特别是当LHV及MHV开口上缘位于膈肌裂孔上方时，其处理难度及风险将增大。
目前，国内外学者对膈肌裂孔的研究报道较少。本研究对膈肌裂孔进行肉眼观察以及HE染色病理检查，结果显示膈肌裂孔处的IVC虽被膈肌的中心键所包绕，但是两者之间并未直接结合，而是由广泛分布的纤维结缔组织连接。韩新魏等[20]利用直径为30 mm的大球囊对145例BCS患者的IVC进行扩张，结果无一例患者出现血管破裂。笔者认为，膈肌裂孔处是BCS患者IVC隔膜的好发部位，IVC被纤维结缔组织牵拉并固定于膈肌裂孔处，能够在一定程度上避免该段狭窄的IVC因大球囊过度扩张而导致的血管破裂。
综上所述，正常成人HV开口中以LHV及MHV共干最多见，RHV开口直径粗大，但其开口水平位置多低于LHV或(LHV＋MHV)开口，少部分RHV开口被条索状结构分开；LHV及MHV开口距离膈肌裂孔更近，少部分LHV及MHV开口上缘位于膈肌裂孔上方；IVC与膈肌裂孔之间间隙由纤维结缔组织所充填，而非膈肌中心键直接附着。本研究的不足之处在于：从尸体进行解剖所得到的测量结果与活体之间尚有一定的误差；对于解剖研究，本研究样本量较小，有待增加样本量做进一步研究。总之，通过对国人正常HV流出道及其毗邻结构的研究，将有助于HV流出道相关疾病的临床研究及其治疗方案的选择。
徐州医学院研究生学院陈丽娟(现江苏省淮安市第一人民医院药学部)对本研究HE染色以及解剖学图片的拍摄均提供了帮助
