儿科急诊医学作为一门新兴学科，发展迅速但不平衡。本文通过回顾我国儿科急诊医学发展的历程与现状，分析了存在的主要问题，包括专业医师队伍缺乏、体系不规范、标准少、患者多、院前转运滞后、科学研究薄弱等。提出未来完善儿科急诊医疗体系过程中加强符合我国国情的儿科急诊技术规范化的设想，如专业人才培养、新技术准入和多学科合作，强调制定和推广指南的重要性。
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随着我国经济社会的发展，医疗保障制度的不断完善，国家对重大灾害、传染病暴发等的处置预案和救治工作的更加重视，儿科急救医疗的需求也持续增加，对各种急诊的诊治水平期望越来越高。然而，纵观国内外急诊医学的发展历程，与其他专科相比，急诊医学尤其是儿科急诊医学还未显示出其特有的理论体系和临床优势，对急诊医学具体内容和理论基础缺乏统一认识。本文旨在分析我国儿科急诊现状及存在的问题，提出未来加强儿科急诊急救技术规范化建设的建议和设想。
随着医学科学及重症医学的发展，儿科急诊医学已成为一门独立的新型综合性医学学科，其重要性逐渐被人们认识和关注。美国于1984年在国家层面建立儿科急诊医疗服务系统(Emergency Medical Services for Children，EMS-C)，包括院前急救与转运、院内急诊室及ICU。据美国医疗机构研究报道，EMS-C成立后，儿科急诊服务虽然有所改善，但仍存在巨大缺陷，如缺乏适合不同个体及不同年龄患者所需的医疗设备，缺乏儿童监护流程和培训，缺乏儿科急诊专业人员，缺乏儿科急诊相关研究项目等[1]。1990年美国儿科学会联合多家相关学会发布儿科急诊的建设指南，提高儿科急诊医疗服务体系及构建高质量的EMS-C。经过近30年的努力，儿科急诊医疗服务体系已趋完善[2]。国际急诊医学联合会也制订了急诊部对儿童医护的国际标准，并于2012年进行了更新[3]。
我国儿科急诊医学初步建立于50年代，虽然是儿科的重要组成部分，但不是一个独立的学科。直到上世纪80年代初，卫生部选择13个省市级医院作为试点单位，成立了不同形式、不同规模的儿童重症监护病房。上世纪80年代末到90年代初我国相继成立了中华医学会急诊医学分会儿科学组及中华医学会儿科学分会急诊学组，儿科急诊医学迅速发展，形成了独立的临床学科，学会的建立为加快儿科急诊医学的发展做出了积极贡献。我国原卫生部2009年6月发布了《急诊科建设与管理指南(试行)》，但主要针对综合医院的成人急诊，未对儿科急诊做出特殊说明。
我国儿科急诊医学水平与发达国家相比仍有一定差距，国内不同性质医院的发展也不平衡。鉴于我国的国情和儿童急诊体系的发展史，不同性质的不同医院急救模式和发展程度很不一致。总体上我国儿童专科医院的急诊建设相对较好，三级综合医院儿科急诊的设置则有较大差异，部分医院没有儿科急诊抢救室，甚至没有儿科专用的抢救床位，缺少儿童专用的抢救器械和设备，不能保证对急诊危重患儿在第一时间及时救治。发展不平衡主要体现在急诊室配置上，2015年全国儿科急诊现状调查协作组对中国15个省、市、自治区三级和教学医院儿科急诊情况调查结果显示：接受调查的27家医院，包括儿童专科医院13家、妇幼医院3家、综合医院11家，其中10家(37.0%)无儿科急诊抢救室，25家(92.6%)儿科急诊无洗胃机和心输出量监测设备，5家(18.5%)无血气分析仪，4家(14.8%)无呼吸机、除颤器、不能进行床旁X线拍片或超声检查[4]。
人力不足是我国医疗界普遍存在的问题，儿科医生，特别是儿科急诊医生的不足则更为突出。儿科急诊就诊需求日益增加与专业儿科急诊医师不足是当前国内外儿科急诊发展的重要问题。美国急救医疗服务体系调查显示，2006年美国年急诊量为1.19亿万人次，其中儿科急诊人次为2 380万(20%)[5,6]。然而，2010年的一项调查显示，就诊的儿科急诊患儿中仅23%由专业儿科急诊医师接诊[7]。2016年国家卫计委发表声明称，我国儿科急诊年诊疗人次高达4.7亿人次，占全国门急诊总量的9.84%，而我国仅有93 405名儿科职业医师(含助理医师)，每千人儿科医生比率仅为0.43。另外，相关调查发现，在有儿科急诊室的医疗单位中，部分儿童急诊科室不是独立科室，急诊本专业的医生不足，急诊室负责医师由其他专业人员轮流担任，缺乏儿科急诊医学的准入制度。
急重症护理包括转运护理、急诊抢救配合、危重症的护理技术与家属或儿童的心理护理等。我国急救护理尚未受到足够的重视，缺乏系统的急重症护理培训模式、准入制度及良好的评价体系。急救护士基本上还是从中逐步掌握临床技能，没有形成专业化的急重症护理模式和系统理论，尤其是儿科护士。因此，护理在临床实践中的地位得不到足够的认可与重视。此外，专职急诊护士数量不足，人力紧缺，结构配置不合理，没有经过急诊专业知识的培训，只能在工作实践中边学边用。目前，国内少数医院正根据国外的评价标准在探索和研究，以期制定出一套适合我国国情的急诊护理评价体系。
我国儿科急诊与重症生命支持技术培训领域虽然有了十多年的发展，但仍长期滞后于国外。儿童急救体系中最基本的基础生命支持(basic life support，BLS)和高级生命支持(pediatric advanced life support，PALS)并未得到全面培训，只有少数几家儿童专科医院是培训基地，且存在再培训困难、实践不规范等现象。新生儿复苏项目(NRP)培训覆盖了223个市(地)和1 270个县(市)，但儿童创伤急救生命支持技术(PTLS)和儿童危重症基础培训课程(PFCCS)培训尚未起步，国际流行的生理驱动高仿真模拟教学(simulation)仅在探索阶段。
院前急救是急诊医疗体系的重要组成部分，包括现场抢救和患儿的转运，是急救医疗三个环节(现场-途中-医院)中的重要环节。国内院前急救主要是院前转运功能，由120体系承担，或由上级医院接诊或基层医院上送。国际上，儿童院前转运主要依附于儿童专科医院，拥有或与成人医院共享空中转运(直升机/民用机)，有医院独立的或依附于急诊的专业化转运队伍，接受儿童急救专业培训和复训。我国由于低空尚未开放，直升机用于医疗救援者很少，无法开展空中转运，救护车陆地转运仍是主要方式，影响了转运体系的发展和效率。同时，儿童救护车转运模式在各地均有不同，至今无法统一，有与政府120系统合作的转运模式(如上海)，有120授权或设点的独立运行模式(如广州、湖南、重庆等)，少数地方由医院自行组织、自行管理，缺少规范化和法律保障。目前，我国120系统对儿童转运系统不熟悉，设备配置不能达到儿童要求，转运医务人员对儿童急救技能不熟练等，无法完全实施或承担儿童急重症转运。院前转运尤其院际转运是儿童急重症管理的要求，2015年国内发布了儿童重症三级转运专家建议，对规范转诊和保证安全具有较好的指导作用[8]。建立何种类型的转运模式，完善相关规定，提高转运技能是目前需要解决的关键问题。
我国儿科急救医学专业科研总体上可用"基础弱、难度大、项目少"来描述。基础弱体现在国内儿童急救专业缺少顶级科研人物，无突破性成就，课题数量少，论文竞争力不高等，是儿童急救科研领域急需解决的问题。难度大是急重症病例变化快，病理复杂，数据收集困难，同时急救专业人员主要从事临床工作，难以安排足够时间进行基础研究，导致长期以来基础研究人员不足。项目少体现在儿童急救医学缺少专科性，研究深度不够，基金申请困难，发表高质量的论文不多。但是，急救专业科研前景广阔，正如最近《新英格兰医学杂志》总编辑Drazen教授在《中国医学论坛报》和美国《新英格兰医学杂志》共同举办的"医学科研统计学高端研讨会"上说，中国拥有医学研究资源丰富，有推进医学发展、使全球医师获益的充分潜能。如何开展高品质的临床科研，尤其在儿科危重病急救医学领域，是摆在我国临床医学各专业领域中的共同问题。
综合医院急诊科就诊者约30%是儿童，中国目前儿科医师的缺口很大，儿科急诊科医师任务和压力更大，许多家长由于工作忙碌或怕影响孩子上课，常在晚上或周末时间去看急诊，这些普通疾病或保健咨询占用了急诊医师的很多时间，一方面增加了急诊工作量，另一方面降低了急诊的质量。一些医院还没有设立儿童急诊的独立区域，没有专业的儿科急救设施设备，急诊的诊断和救治技术来自于其他科室。最近国家卫生计生委等六部委发布加强儿科建设的文件，我们应该积极推动，尽快明确儿科急诊医学的专业定位，使急诊专业拥有独立的临床基地、人员培训计划、教育系统和科学研究手段，建立儿科急诊专业的考评和晋升系统，而不能用其他专科医生的标准来评判儿科急诊医师。
儿科急诊医疗服务应覆盖全社会，各级医院分工协作，密切配合。不同级别的医院，人员和设备的配置应有不同侧重，合理规划可避免有限医疗资源的浪费。充分发挥区域性儿科医疗中心的地位和作用，建立省、市、县及县、乡、村的急诊绿色通道。信息技术和计算机互联网将成为急救网络的重要媒介，网上技术交流、资料共享及远程医疗将逐步实用化。不论何时何地出现危重患儿，都应得到最及时的现场急救，实现最安全的转运及最合理的院内诊断、监护及治疗。目前北京、上海、广东、湖南等地建立了不同形式的儿童医疗联合体，集中区域内的儿科专业力量，充分利用互联网前沿技术，实现专家、临床、科研、教学、患者等资源共享，可以有效促进分级诊疗的实施。
在美国，急诊室就诊率最高的是婴儿，100例婴儿中有91.3例曾就诊过，89%的儿童在非儿童专科医院或门诊就诊，只有4%的医疗机构设有专门儿科诊室，只有6%的急诊室配备符合美国儿科学会/美国急诊医师协会所推荐的设施设备条款，绝大部分儿科急诊和危重症患儿首次就诊不在大型综合医院或儿童专科医院，而是在社区及基层医院急诊科或儿科。因此，建立各级医院的儿科急诊就诊标准和预诊分诊原则十分重要，按照儿科急诊要求配备相应的人员和设备，儿科急诊室应当具有规范的布局和分区，三级医院需有独立的儿科急诊区域，进行独立管理，确保医疗质量和安全。
儿科急诊是医院内救治危重症和创伤患儿的第一场所，其工作的目标应该是在正确的时间、正确的地点对患儿实施正确的医疗救助。因此，应提高急诊医护人员第一时间识别和救治急危重症、处置急诊和突发事件的能力，确保急危重症及创伤患儿得到最佳的救治。在美国，有一系列相关国家层面的儿科急诊流程与指南，如急诊救治儿童的管理和协调指南、医生与护士和其他急诊医疗服务提供者指南、质量/绩效改进指南、改善儿科患者安全指南、危重疾病诊治流程、支持与服务指南等[2]。我国也发布了儿科重症监护室建设标准、儿童脓毒性休克等儿科急诊的诊疗指南，北京、长沙、上海等省市先后成立了儿科质量控制中心，上海地区儿童专科医院及三级医疗机构的儿科急诊已实施统一诊治流程，包括心跳呼吸骤停处理流程、休克急救流程、急性中毒处理流程、创伤急救流程等。
急诊医学发展的关键在于专业技术队伍的发展壮大和提高。儿科急救专业医生需要有多学科知识基础，必须经过系统规范的培训，不断进行专业继续教育和基层医务人员的进修学习，更新知识，跟上急诊医学的迅猛发展。新加坡急诊人员培养模式要求所有从业急诊医师均要接受初级和高级心肺复苏及初级和高级创伤学培训，获得合格证书后，方能成为急诊专科注册医师。现场救护培训也应如此，我们开展了面向社区、学校、机关、基层、大众的第一目击者培训，产生了很好的社会效果[9]。在人才培养的过程中，需加大东西部地区的交流、国内外交流，加快专业医师培养的均衡发展。
不断引进国外新技术、新疗法是推动我国儿科急诊医学发展的重要手段。在公共卫生和突发事件处置日益受到重视的大环境下，本人作为首席专家承担的国家"十二五"重大科技支撑计划项目儿科应急救治技术的研究与推广应用，就是组织国内10多家大型儿童医院和儿童医学中心合作开展多中心研究完成的。在信息"爆炸"的时代，全世界每年大约有200多万篇医学论文发表在2万多种生物医学期刊上，新的理论，新的诊断和治疗方法层出不穷。应提倡以详实的科学证明为最佳临床研究依据，从而谨慎、明确和确切地做出医疗决策的循证医学，多专业、跨学科联合解决临床实际问题。
