大动脉炎(Takayasu artertis, TA)是一种病因未明的主要累及主动脉及其分支的系统性、肉芽肿性大血管炎。好发于40岁以下的亚洲女性，主动脉、主动脉弓和弓上无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、升主动脉、胸、腹主动脉、肾动脉、肺动脉等血管均常受累，血管的狭窄、闭塞或扩张致使受累脏器缺血、梗死或出血，最终导致脏器功能衰竭，出现失明、晕厥、偏瘫、昏迷、肾衰竭等表现，严重者威胁患者生命。大动脉炎诊治的困难性在于大多数患者呈隐匿起病，悄悄发展，一旦有症状，血管病变已非早期且常常不可逆，因此，这就导致了大动脉炎患者预后差和生存质量低下。在另一方面，在全世界范围内对大动脉炎重视程度不够，从20世纪50年代至今，每年文献数量不足100篇，且大多数为综述或血管病变的外科手术案例报告，到目前为止，该病的发病机制不明，缺乏大样本量的临床诊断和治疗性研究，因此，这也就造成了大动脉炎诊断、评价手段缺乏，治疗大多以临床经验为主。近年来，诊断技术的发展、临床研究的重视和精准医疗的推手，为大动脉炎的诊治进展带来契机。

由个案病例逐渐认识大动脉炎。早在1830年，日本医生Yamamoto记录1例45岁的女性患者，在1年内相继出现右侧和左侧桡动脉搏动消失与减弱，之后患者病情逐年加重，发展至呼吸困难，10年后不治死亡。1856年英国Savoy医生诊治1例失明伴双上肢和左颈动脉闭塞的22岁女性患者，经病理学证实，动脉管壁全层增厚，尤以内膜增厚显著，在当时被认为系炎症所致血管病变。1905年日本的3位眼科医生报道3例大动脉炎，其中Mikito Takayasu详尽描述1例21岁的女性病例，眼底检查发现视乳头旁呈花冠、互相融合样的视网膜血管图像。20世纪70年后，人们将这类疾病命名为"Takayasu arteritis"。20世纪50年代Ross和Mckussich发现血管狭窄和闭塞的病变集中在主动脉弓的分支上，因此，又将该病称为"无脉症"(pulseless disease)或"主动脉弓综合征(aortic arch syndrome)"。美国风湿病学会将1982至1987年美洲和欧洲48个中心提供的1 020例血管炎病例按临床表型进行归类，于1990年提出了大动脉炎的分类诊断标准，其出发点是利用此分类标准识别同质患者，以利于总结案例和开展临床研究。1988年Ishikawa基于日本大动脉炎患者临床症状、体征、实验室及影像学检查提出第一个大动脉炎诊断标准，包括1个必要条件，2个主要条件和9个次要条件，其中年龄为必要要求，需要数字减影血管造影(DSA)检查，诊断条件较为严格，该标准验证时仅设立12例对照，目前未被国际社会推广应用。1994年CHCC将大动脉炎归类于大血管性血管炎，2012年CHCC明确定义大动脉炎为累及主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，但这仅列出疾病的定义，尚无诊断标准^[1]。

大动脉炎诊断的金标准是血管组织病理学检查，但是临床上近乎所有的患者均无法完成该有创操作。因此，影像学检查被广泛应用于大动脉炎的诊断及炎症活动性评估。传统影像学方法DSA能准确地显示血管的狭窄、闭塞或扩张，但由于其为创伤性检查，无法直接观察管壁形态学和炎症的弊端，目前被其他影像学检查所替代。近年来，主要采用的手段包括磁共振血管成像(MRA)、彩色多普勒超声和正电子发射计算机断层/计算机断层扫描(PET/CT)、计算机断层扫描血管造影(CTA)检查，对于大动脉炎的诊断均具有较高的敏感性和特异性。MRA、PET-CT和彩色多普勒超声能同步评估管壁增厚、水肿等炎症活动情况和狭窄程度，在治疗随访上有其价值，但各有优缺点。MRA通过全身血管成像，可以全面评估病变范围和程度，进一步采用黑血技术重建血管管壁横断面，结合增强可以直观、定量评价管壁、管腔和增厚管壁有无强化，对主动脉弓、无名动脉、左锁骨下动脉、胸主动脉、腹主动脉等均能实现很好的评价，缺点是操作费时30～40 min，需要采用黑血技术，内外颈动脉、胸主动脉、肾动脉为观察盲区。PET-CT对血管炎症的评价在某些情况下有其优势，当仅有血管炎症和炎症全身表现，尚无管壁、管腔形态学改变时，或仅有肾动脉狭窄，难以区分肌纤维发育不良和大动脉炎肾动脉型，或需要改变治疗方案或手术前不确定血管壁炎症是否控制时；当然，因其放射性、价格昂贵等不足，难以在大动脉炎患者的长期随访中重复检查监测疾病活动度。颈动脉高频超声造影显示管壁、血流，通过微气泡移行来评价管壁炎症，它能提供比普通超声及彩色多普勒超声更丰富、更明确的诊断信息，具有无创、便捷、安全、重复的优势；不足之处是无定量标准，特殊技术人员标准化培训等。此外，CTA能清晰地测量管径，显示管腔狭窄或扩展、管壁钙化，但是对于管壁的炎症识别性差，并且CTA也存在放射性和造影剂肾毒性等风险，不利于长期随访监测。综上所述，影像技术为疾病诊断提供更多的手段，同时，通过对比可见，针对不同病变部位，检查的目的(诊断还是评价管壁炎症)选择不同的放射学方法，有利于提高疾病诊断的效率。

大动脉炎因其影响血管广泛，疾病的进展严重者可导致脏器功能衰竭，威胁患者生命。因此对患者进行全面疾病评估，包括疾病活动性评估、血管狭窄程度和组织器官缺血、功能状况的评估，对指导患者治疗方案的制定、是否需行外科手术治疗和手术时机的选择十分重要。目前，临床资料显示仅33%的患者发病时有全身症状，且发热、体重减轻、四肢酸痛、乏力、头晕、视力下降、血管杂音、血压不对称等表现可以是炎症活动引起的血管壁肿胀，也可以是血管炎症后的血管壁增厚、狭窄所致，临床上难以区分。实验室检查目前无特异性标志物。现主要采用急性时血红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)作为疾病活动的标志物。但是，据文献报道，约40% ESR正常者，在组织病理学上可见血管壁炎症，因此ESR正常并不代表疾病稳定和血管壁炎症消失。并且这些指标在许多疾病中和状况下均可升高。我们的队列组患者处于活动期时，同时可有纤维蛋白原升高、轻度贫血、血小板升高、免疫球蛋白升高、白蛋白降低等非特异性改变。目前，尚未找到监测大动脉炎患者疾病活动性的有效的实验室检查指标。临床常用的疾病活动性评估的方法是Kerr评分[也称之为美国国立研究院(NIH)]，该评分包括：(1)全身症状：发热、骨骼、肌肉症状；(2)ESR升高；(3)血管缺血或炎症的特点：跛行、脉搏减弱、无脉、血管杂音、血压不对称等；(4)血管造影异常；得分≥2分为疾病活动。这也是目前文献采纳常用的标准，在我们病例队列研究中显示，全身表现和炎症的表现这两项具有较好的反应性。此外，印度大动脉炎临床活动性评分(ITAS2010)，该评分内容包括系统症状腹部症状、生殖系统症状、肾脏症状、心血管系统症状、其他血管炎症状、医生全面评估等，强调近3个月内新发生、加重的症状，但是，3个月为时间界线缺乏依据，在我们为首次发病的患者评估时，很难分清是近期还是慢性症状，因为患者呈现慢性隐匿病程。此外，在内容上，系统症状与Herr评分相比，多了头痛一项，大动脉炎患者头痛可以是全身炎症不适的反应，更多是颈动脉狭窄脑缺血所致，或是高血压诱发，在我们的数据中近45%患者伴发高血压，甚至发生急骤高血压脑病，后者或许与疾病活动进展有关，但是腹主动脉、肾动脉狭窄或主动脉缩窄等均引起高血压，这可能与疾病活动性无关；印度标准将"高血压"放在肾脏症状，特指肾动脉狭窄引起肾缺血，这似乎有失偏颇；尽管大动脉炎多见于女性患者，但是有关生殖系统症状如流产问题很少有应答，一方面原因是患者尚未到谈婚论嫁时间，亦或担忧疾病对婚姻、妊娠、胎儿等影响。该评分对于分值的定义也无统一标准，同时这些评价标准在中国人群中的有效性缺乏数据支持。此外，不同种族遗传和临床表型上也有差异，据我们数据库病例统计，大动脉炎男∶女为1∶4.5，男性患者较日本人多，就诊最为常见的主诉是头痛和(或)头晕(41%)、胸痛不适(33%)、无脉或脉搏减弱(29%)、高血压(27%)，结合影像学结果，血管受累类型以3型(46%)最常见，其次为1型(38%)、2型(14%)、5型(8%)、4型(4%)^[2]。而日本人以主动脉弓受累更多见，以色列则以腹主动脉受累常见；我国人群锁骨下动脉、颈动脉受累多见，与欧洲人相比，肾动脉受累更常见。提示，不同种族人群临床表型有一定差异。因此，目前对于大动脉炎的疾病活动性评估仍存在难点，缺乏准确的评价指标，现有的标准因根据本土患者的特点，需经临床考量和修正。

大动脉炎疾病评估主要依据临床症状体征、实验室检查、影像学检查和医生评价等综合判断。但这远远不够，大动脉炎起病及进展隐匿，病情常反复活动、持续进展，血管器质性狭窄遗留的高血压、肢体跛行、头晕和胸闷等，经常随诊和服药，药物长期影响，都对患者心理健康、家庭和社会关系的维持、生活质量影响很大，因此，应重视大动脉炎患者全面评估，心理、生活自理能力、角色完成等评价应等同于疾病活动性评价，这将为实现全面控制奠定基础。

目前发病机制不清，今年有文献推测为外源性抗原或被修饰的血管壁自身抗原通过滋养血管进入主动脉外膜，启动炎症反应和免疫应答：(1)抗原介导血管细胞的热休克蛋白65发生改变，使抗原表达于组织相容性复合体上，激活自然杀伤细胞、γδ T细胞和CD8^＋ T细胞，并大量释放穿孔素，导致这些细胞损伤和分泌细胞因子，细胞因子吸引巨噬细胞和CD4^＋ T细胞在血管中膜浸润，并释放肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-6等；(2)抗原被树突状细胞识别并递呈给CD4^＋ T细胞，释放干扰素-γ，进而吸引巨噬细胞在血管壁的浸润和分泌TNF-α、IL-6等；(3)抗原被B细胞识别并递呈给CD4^＋ T细胞，B和T细胞相互作用，导致TNF-α、IL-6的分泌以及抗内皮细胞抗体产生。TNF-α进一步上调黏附分子的表达和吸引更多的炎症细胞，而IL-6激活TH17通路，促进内皮细胞表达黏附分子以及加强B细胞向浆细胞分化^[3]。我们中心的患者外周血和主动脉组织病理学检查发现，主动脉局部IL-6、-17等炎症性因子大量至中等量浸润，活动期患者外周血IL-6水平显著上升。部分难治性患者外周血CD19^＋ B细胞显著上升，这为大动脉炎个体化和精准化治疗提供了依据。

最近我们中心的患者完成全基因扫描结合可疑位点单核苷酸多态性分析，发现rs6739171|rs11682782 (G-C)和rs10067066|rs6884823 (G-A)与大动脉炎相关，rs10067066基因型为GG和rs6884823基因型为AA的患者更易出现无脉征，而携带rs11682782基因型为AA或rs6739171基因型为AA患者会有更高的CRP。这与既往日本、欧洲报道结果不同，进一步提示大动脉炎患者的种族特异性和可能在治疗上存在差异性。

据报道17%～29%患者表现为难治性大动脉炎，单用糖皮质激素治疗复发率高达90%^[4]。上海长海医院的研究提示，达到临床缓解的患者仍然有58%显示组织病理上活动性损害。巴西研究发现83.3%甲氨蝶呤治疗患者有新的血管损伤。我们对大动脉炎患者进行2年的随访发现，糖皮质激素联合环磷酰胺治疗可以缓解血管炎症，但是血管壁增厚和管腔狭窄未改善，特别是难治和复发患者存在血管病变持续性进展和出现新的血管病变。因此，这对我们现有的治疗手段产生了质疑和思考，如何有效控制炎症和阻止血管壁重塑与破坏成为目前治疗的难点和热点。近年来，生物制剂TNF拮抗剂、IL-6受体阻断剂和CD20单克隆抗体逐渐被应用于治疗难治和复发性大动脉炎，我们中心部分难治性患者(应用现有2种及以上细胞毒性药物失败患者)依据外周血炎性细胞因子水平和CD19阳性B细胞水平，采用不同的治疗策略获得成功。此外，腹主动脉狭窄和肾动脉狭窄的患者常合并高血压，常规降压药往往疗效较差，甚至出现高血压危象、左心室肥大和心功能减退，这又往往是内科治疗的难点。因此，联合抗高血压药物治疗，建立多学科的合作，可以获得良好的效果。若是腹主动脉狭窄可以采用血管旁路移植术，应在肾脏等脏器功能尚未消失前进行，以期改善血供维持功能，必需是大动脉炎积极治疗病情处于静止期，需要反复重申的是只有积极治疗控制大动脉炎炎症的活动程度，才能提高术后再狭窄的风险，我们的经验是，部分患者单纯控制炎症后血压也就得到较好的控制。同样是在内科充分治疗后部分患者采用球囊扩张术获益。除高血压外，对于症状性狭窄或动脉瘤病变，腔内治疗和开放手术均是血运重建和维护脏器的重要方式，包括肾动脉狭窄导致严重高血压且药物疗效欠佳、引起生活方式受限的严重肢体缺血、狭窄程度超过70%的症状性脑血管狭窄、症状性冠状动脉狭窄、中度以上主动脉反流、重度主动脉缩窄、进行性增大的动脉瘤及夹层动脉瘤等。近几年来，我们采用有效治疗方案和减轻缺血症状，大部分患者在0.5～1年内能观察到侧支循环建立和濒危缺血脏器功能恢复。

重视大动脉炎的临床和基础研究，多学科合作，大动脉炎将会有更多的治疗手段，更精准治疗措施，大动脉炎不再是不治之症。