探讨应用显微眼内器械切断并取出先天性虹膜残膜的手术方法及治疗效果。
对2010年1月至2015年4月在德州市联合医院眼科就诊的7例10只眼先天性瞳孔残膜进行手术，术中在黏弹剂维持前房情况下用显微眼内剪剪断虹膜残膜与虹膜连接处，再用显微眼内镊夹出残膜。术后观察瞳孔、视力及手术并发症情况。
10只眼手术中均顺利将虹膜残膜切除并取出，术后瞳孔圆形，对光反射灵敏，能够配合视力检查患者，术后视力均有不同程度提高，无晶状体损伤及前房积血等并发症发生。
应用眼内显微器械切除并去除先天性瞳孔残膜，具有手术切口小、手术安全性高、术后并发症少等优点，是较为理想的手术方法。
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先天性瞳孔残膜又称永存瞳孔膜，一般情况下残膜呈细丝状或簇状虹膜色素小点残留于瞳孔区晶状体前囊表面，对视力无明显影响，可不予治疗。但对于膜状瞳孔残膜遮盖瞳孔或与晶状体前囊粘连而影响视力者，则需要手术将其切除。该手术操作空间小、难度大，如操作不慎可导致角膜内皮、虹膜及晶状体损伤等手术并发症[1]。2010年以来，我们应用玻璃体视网膜手术的显微眼内器械剪断并取出先天性虹膜残膜，取得了满意的临床治疗效果。现将本方法报告如下。
回顾分析2010年1月至2015年4月在我院住院进行手术治疗的先天性瞳孔残膜病历资料。本组共7例(10只眼)，其中男2例，女5例。年龄为6个月至14岁，平均(7.50±4.75)岁。随访6个月。
术前30 min用毛果芸香碱缩瞳。上直肌牵引缝线以固定眼球。上方角膜缘剪开球结膜，于角膜缘后0.5 mm处用巩膜穿刺刀(MVR刀)做直径约1 mm隧道切口，向眼内注入黏弹剂(玻璃酸钠注射液)将晶状体及虹膜压向后方，使残膜部分组织浮起，此时在黏弹剂及针头的作用下残膜与晶状体前囊可有部分分离，用显微眼内剪刀经角巩膜隧道切口进入前房，将虹膜残膜与虹膜小环色素膜粘连逐一剪断，再用显微眼内镊将虹膜残膜取出，用注吸针头清除前房内的黏弹剂。缝合角膜缘切口1针，复位缝合球结膜，术毕。
10只眼术中均顺利将虹膜残膜与虹膜之间的粘连剪断并取出，术后瞳孔圆形，对光反射灵敏。
有2只眼残膜取出后在虹膜小环仍留有少许游离残端，因其未遮挡瞳孔区故未进行处理；2只眼虹膜残膜与晶状体前囊结合紧密，将虹膜残膜取出后晶状体前囊遗留小片状残膜，但瞳孔其他更大的区域透明，故未进行进一步处理。
所有患者术中均未造成晶状体、虹膜及角膜内皮的直接损伤，术后无明显的角膜水肿、前房积血等并发症发生。能够配合视力检查患者，术后视力较术前均有不同程度提高。术前及术后眼部情况见图1，图2。
孔残膜(又称永存瞳孔膜)系胎儿期瞳孔膜的残留。胎儿期，玻璃体动脉分支构成血管网至晶状体与虹膜小环间的血管相接，在瞳孔区形成膜状物，称瞳孔膜。此膜自胚胎7个月左右开始退化，至出生时已完全萎缩吸收，但也有在出生后才被吸收。
一般认为在1岁末仍未萎缩的残迹可能永久存留，称瞳孔残膜[2,3]。先天性瞳孔残膜大部分为散发，只有小部分为遗传性病例。卢文胜等[4]报道姐妹2人同时患有双眼先天性瞳孔残膜，但患者父母及近亲属未发现类似病症。国外有连续数代的家系报道Pagenstecher (1925)，Warrdenburrg (1949)(3代8例)，Wagner(1951)(5代11例)，显示为不规则常染色体显性遗传病[5]。
瞳孔残膜，根据残膜的轻重程度可有不同的临床表现，轻者可见一根或数根细丝连成网状，一端从虹膜小环开始，另端至对侧虹膜小环，或至晶状体表面，或可见瞳孔区晶状体前囊表面残留虹膜色素与虹膜小环相连(与虹膜炎不同)，可对视力无任何影响。重者虹膜残膜呈膜状，可遮蔽部分甚至全部瞳孔，严重影响患者的视力，并可导致患者的视觉发育而引起斜视及弱视的发生。
瞳孔残膜的治疗，应根据残膜的大小及对视力有无影响而定。一般情况下细丝状残膜及晶状体色素对视力无明显影响无需治疗，有时较大的虹膜残膜仅遮蔽少许瞳孔，患者视力完全正常，此时手术应持慎重态度。对于虹膜残膜杨文辉等[6]报道使用Nd ：YAG激光治疗先天性瞳孔残膜取得满意效果。一般认为，激光治疗适用于膜状瞳孔残膜较小者及丝状残膜，用激光将条索打断即可露出瞳孔，打掉的残膜游离于前房。因其较小，对眼内组织及视力无影响，如果瞳孔残膜较严重，则可进行数次激光治疗，但在前房残留较多瞳孔残膜碎屑，易阻塞房水流出通道引起眼压升高、虹膜睫状体炎[7]。
较大的膜状瞳孔残膜手术治疗已有多篇报道。手术时在角膜缘做3～4 mm切口，用晶状体囊膜剪及囊膜镊将虹膜剪断并夹出[8,9,10]。
近年来随着玻璃体视网膜手术的进展，其手术器械越来越精细，可以通过不足1 mm的眼球切口进行各种眼内操作。我们本组病例7例(10只眼)虹膜残膜患者，均应用玻璃体视网膜手术器械进行手术，术中用巩膜穿刺刀做角膜缘穿刺口，用显微眼内剪刀将虹膜残膜与虹膜小环色素膜粘连剪断，再用显微眼内镊将虹膜残膜取出，手术过程中前房维持良好。由于器械细小操作灵便，前房有足够的空间进行手术操作，故能够有效的避免器械损伤角膜内皮及晶状体。本组病例所有患者术中均无造成晶状体、虹膜及角膜内皮的直接损伤，术后无明显的角膜水肿、前房积血等并发症发生。
虹膜残膜一般情况下与晶状体前囊连接并不紧密，在用眼内镊夹出时能够很好的分离，但在晶状体前囊常留有少许虹膜色素颗粒。本组病例中有2只眼虹膜残膜与晶状体前囊结合紧密，将残膜取出后晶状体前囊遗留小片状残膜，此时大部分残膜已取出，瞳孔区有较大的透明区，故未进行进一步处理，以免损伤晶状体。
综合上述，我们认为先天性虹膜残膜通过玻璃体切除所用的显微眼内器械进行手术，具有手术切口小、手术过程安全、术后并发症少等优点，是较为理想的手术方法。
