美国儿科学会、妇产科学院及WHO认为早产儿是指自末次月经第1日计算，胎龄<37周(胎龄<259 d)的新生儿^[1]。早产儿根据胎龄划分，将胎龄<28周的早产儿称为超早产儿(extremely preterm)^[2]。近年来，一些欧美发达国家由于其医疗技术先进等原因，使得更小孕周、更低体质量的超早产儿在宫外存活，存活率可高达71%～87.3%^[3,4]，胎龄之小可达24周甚至20周；国内超早产儿的病死率可达20%～100%^[5]，且胎龄<25周的超早产儿的存活鲜有报道。北京军区总医院附属八一儿童医院极早产NICU成功护理1例胎龄24^＋6周、体质量750 g的超早产儿，现将护理干预及效果体会总结如下。

患儿男，胎龄24^＋6周，第3胎第2产，于2015年3月25日因其母宫缩不能抑制，经阴分娩，出生体质量750 g，生后1，5，10，15 min Apgar评分分别为4，5，7，8分，生后给予气管插管，复苏囊正压通气下由外院转至八一儿童医院极早产NICU。查体：体温36.6 ℃，脉搏138次/min，呼吸40次/min，身长34 cm，头围23 cm，体质量750 g；早产儿外貌，气囊加压给氧下全身皮肤红润，反应差，刺激后有痛苦表情，全身皮肤胶冻状，口周及四肢末端略发绀。入院诊断为：超早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征、超低出生体质量儿、新生儿窒息，予有创呼吸机辅助呼吸(高频震荡模式HFO＋CPAP)，静脉营养，保温，对症支持治疗。住院期间先后出现新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿黄疸、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、肺部感染、呼吸暂停、甲状腺功能低下、贫血、早产儿视网膜病等，给予相关治疗和精心护理，经过94 d住院监护治疗，患儿生命体征稳定，可自行进乳，吸吮有力，纳奶量为每次54 ml，体质量增至2.5 kg，其他各项指标达到理想水平后转出我科，出院后予定时随访。

患儿转运期间的护理干预措施。接到转诊命令，转运医护迅速到达转诊医院产房，做好复苏准备、预热辐射台、预热新生儿纯棉柔软包、调节转运暖箱箱温为36 ℃。待患儿出生后配合医生进行复苏并迅速建立静脉通路，患儿生命体征平稳后予保鲜膜包裹头部、四肢及躯干；予清洁棉球贴于双耳、黑色眼罩覆盖双眼以减少转运途中声光等焦虑刺激。按照转运前病情稳定的标准STABLE(Sugar，Temperature，Assisted breathing，Blood pressure，Lab-work，Emotional support)技术及临床症状等安全转运的评价指标^[6]，转运前测得患儿指血糖为5.2 mmol/L；体温为36.9 ℃；气管插管固定在位、听诊双肺无痰鸣音；测得左上肢血压46/25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；急查血气回示各项指标在正常范围内；患儿父母签署转运知情同意书并表示配合转运工作。通过上述安全转运指标的评估后，确定患儿适合转运，护士将患儿抱至转运暖箱返回我院。转运途中，转运团队密切监测患儿病情变化，并电话通知病房医护做好接收准备。

患儿在转运医护的监护下由绿色通道直接进入极早产NICU，与主管医生、责任护士实现无缝交接，并给予患儿实施一系列的护理干预措施。

加强体温管理。本例患儿胎龄24^＋6周，体温维持在36.7～37.3 ℃至关重要。患儿入院后立即放入已预热的培育箱中，其中温度设置为35 ℃，湿度设置为100%。采取零热流体温监测技术^[1]，将体温探头交替放置于双侧肩胛处对患儿进行持续体温监测。患儿入院0，5，10，20，30 d，湿度设置分别为100%，90%，80%，70%，65%。入院第10天，每6小时用水溶性凡士林润滑膏涂抹身体1次，以减少经皮肤散失的水分^[7]。

呼吸的护理管理。(1)肺表面活性物质的应用护理：患儿入院后，主管医生与家属协商并经家属签署贵重药品使用同意书后，遵医嘱给予患儿清理呼吸道内分泌物，协助医生给予患儿肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)气管插管内滴入，采取气管插管肺表面活性物质拔管使用持续气道正压通气(INtubate-SURfactant-Extubate to CPAP，INSURE)技术防治新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS) ^[8]。患儿PS替代治疗后，测量患儿头围及鼻孔大小选择合适的无创辅助通气小帽及鼻塞/鼻罩(鼻塞/鼻罩每2小时更换1次)，妥善固定，给予床头抬高15～20°，6 h内禁止吸痰，口腔如有分泌物用0.9%氯化钠溶液棉签清洁口腔。(2)保持呼吸道通畅及预防呼吸暂停的护理：患儿无创呼吸机辅助呼吸时，严密观察并记录呼吸机参数、呼吸机密闭性及呼吸机运转情况。责任护士密切监测患儿生命体征、按需加入呼吸机湿化水，保证患儿鼻塞/鼻罩固定在位、保证呼吸机管路正常加热及加湿。患儿入院第4天出现痰液增多且黏稠现象，报告医生后遵医嘱给予患儿低流量氧气雾化吸入并给予吸痰治疗，因患儿气道黏膜薄弱，吸痰时使用60～80 mmHg负压吸引，时间为10～15 s，连续吸引的次数不超过3次^[1]，避免出现黏膜损伤。为预防呼吸暂停的发生，遵医嘱给予患儿枸橼酸咖啡因、盐酸纳洛酮等药物治疗，并给予患儿水床式鸟巢护理及肩颈部垫水枕等护理措施，每0.5小时轻轻振动1次，每4小时给予新生儿抚触。入院后期遵医嘱给予停无创呼吸机辅助呼吸改为头罩吸氧，3 d后过渡为箱内吸氧，吸入氧浓度均为30%，患儿的SpO₂可维持在90%～95%。

加强营养支持。(1)肠外营养管理：患儿入院后遵医嘱给予患儿全肠外营养液(Total Parenteral Nutrition，TPN)治疗，治疗过程中，严密观察水、电解质及血糖水平。护士在给予患儿抚触时观察静脉留置针或PICC是否通畅在位，确保TPN准确的输入。严格记录患儿入量及出量，尿量单位精确到ml/(kg·h)。(2)肠内营养管理：患儿初期吸吮能力较弱，肠内喂养采取鼻饲方法进行喂养，取仰卧位，头部抬高15°，护士每次喂养前确定胃管在胃内，喂养时观察患儿生命体征及血氧，避免误吸及胃食管反流。由于患儿母亲暂未分泌乳汁，患儿开奶策略为微量喂养，0.5 ml深度水解奶1∶1稀释(0.25 ml深度水解奶＋0.25 ml温开水)2次/d，重力滴注。超早产儿的胃肠道分泌、消化、吸收、动力和免疫功能都不成熟，消化酶含量少且活性低，胃排空延迟，因此，预防或减少超早产儿的喂养不耐受是肠内喂养成功的关键。据研究显示，采用重力鼻饲喂养方式有利于减少喂养不耐受的发生^[9]。入院第5天后，经检测患儿母亲的母乳符合喂养标准，遵医嘱更改深度水解奶为母乳重力喂养，每次喂养前用棉签蘸取约0.2 ml母乳对患儿进行口腔按摩以帮助患儿口腔、肠道微生态菌群的建立及吸吮吞咽反射的发育。患儿开始肠内营养后，护士时时观察患儿腹部形态及体征并测量、记录腹围，患儿入院后第3周出现腹胀，经外科医师会诊后确诊为坏死性小肠结肠炎并给予急诊"剖腹探查＋坏死肠管切除＋单孔造瘘＋腹腔引流术"。术后7 d腹部体征平稳，予再次开奶，喂养耐受。随着患儿的生长发育，慢慢增加奶量，持续鼻饲奶8周后，改为奶瓶喂养。在我科住院期间监测患儿体质量、头围、身长，增长理想，以Fenton早产儿生长曲线作为参照标准^[10]，绘制生长曲线见图1。

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图1

本例患儿体质量、头围、身长生长曲线图

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图1

本例患儿体质量、头围、身长生长曲线图

感染控制的护理管理。(1)严格消毒隔离：医护人员进入极早产NICU前洗手、换工作衣、戴口罩，接触患儿前后用消毒液消毒双手，无特殊情况不允许除主管医生、责任护士外的其他人员触碰患儿。患儿经右侧贵要静脉置入PICC，以减少静脉穿刺次数，PICC无菌敷贴及正压无针密闭输液接头每周更换1次。(2)皮肤护理：患儿入院时皮肤犹如胶冻状，极易破损，而保持超早产儿皮肤的完整性是预防感染的关键。患儿入住培育箱后便予以水床、水枕减少皮肤受压，并用软聚硅酮类薄型敷料对骨凸处进行保护。胃管采用3M胶布进行固定，更换电极片时先用橄榄油浸润后轻轻撕下再进行更换，血氧探头每2小时更换，松紧适宜。患儿入院72 h后开始进行床上擦浴，每隔4 d擦浴1次以保持皮肤的清洁。入院6周后，患儿病情稳定，给予襁褓式沐浴(swaddle bathing)^[11]。与此同时应加强基础护理，尤其是脐部、臀部皮肤及口腔护理。

加强发育支持护理。发育支持护理是指对早产儿实施减轻外部刺激因素的措施，从而为其宫外生活创造最理想的生长发育条件^[12]。我科通过6项措施为患儿营造有利的发育环境：(1)成立特护小组：采取4名骨干护士12 h排班制轮流监护，形成一对一的护理模式，严格执行"操作最小化、集中操作及减少侵入性操作"准则，减少过度的触觉刺激。(2)减少不良嗅觉刺激：限制工作人员喷洒香水、涂抹有香味的护手霜等措施去除给患儿造成不良味觉及嗅觉的刺激。(3)减少不良声音刺激：护士需及时消除病房的仪器报警声、禁止医护人员在培育箱周围查房、大声喧哗等。患儿病情稳定后将患儿父母的录音放于培育箱内，在患儿觉醒时小分贝播放，以促进患儿与父母的交流及患儿的生长发育。(4)减少持续性光刺激：有研究显示^[12]，在光线有日夜差别的环境中，会增加超早产儿的睡眠时间，减少活动以及心跳血压的变化，增加喂养的耐受性。因此在患儿睡眠期予以遮光布遮盖暖箱，以减少持续性、高亮度灯光对患儿的刺激。(5)鸟巢护理：辅以患儿鸟巢护理，使患儿处于头、颈、躯干处于一条直线上的中轴、舒适体位，避免身体各部位的牵拉，减少患儿的不舒适感。(6)新生儿抚触、非营养性吸吮也是促进超早产儿发育的有效措施^[13]。护士在患儿觉醒期予以患儿新生儿抚触，患儿入院早期予温水棉签进行非营养性吸吮，后期改为安抚奶嘴吸吮。

出院指导。患儿出院前2～3 d，由主管医生通知家属做好出院前准备。出院当天责任护士向家属介绍患儿现在的体质量、奶量及出院后喂养方法、日常护理、注意事项和早期刺激干预等事项，并引领家属至我院健康门诊，建立病例、完成出院后延续护理及健康随访工作。

美国2006年出生的1名胎龄21^＋6周，体质量275 g的超早产儿是目前世界上存活的最小的超早产儿。虽然我国围产医学处于持续发展中，医疗和护理技术水平也在不断提高，极低出生体质量儿存活率也已有较大提高，但在救治胎龄较小的超早产儿上仍存在许多需要攻克的难点。本例患儿胎龄较小，各系统发育不成熟，正确处理新生儿呼吸窘迫综合征、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病等疾病的发生，减少早期过度干预，结合护理人员密切观察病情变化、细心护理，有效的转运、体温、营养、呼吸管理及感染的预防控制，严格落实各项护理措施，是保证超早产儿健康存活的关键，并为其智力及体格正常的发育奠定了坚实的基础。