版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者男，33岁，主因"间断少量便鲜血1个月余"门诊就诊。患者1个月前无明显诱因间断少量便鲜血，无腹痛、腹泻，大便1～2次/d。行结肠镜检查示：直肠至乙状结肠远端可见密集广基、亚蒂息肉样隆起(图1A)，表面光滑，NBI并放大观察表面腺管开口为Ⅰ型。病理示：炎性息肉，伴间质水肿，血管扩张出血(图1B)。为了解患者上消化道情况行胃镜检查：全胃及十二指肠可见密集广基、亚蒂息肉样隆起(图2)。病理示：黏膜组织慢性炎，伴间质水肿，血管扩张充血。既往史：2002年行腮腺混合瘤切除术。父母、1兄及1子均体健，否认家族遗传病史。查体：头发稀疏，趾甲萎缩，口唇及唇周、四肢未见色素沉着。左侧下颌处可见一长约5 cm手术瘢痕，甲状腺未触及肿大。双侧乳腺未触及肿大。心肺肝脾查(-)，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。
综合以上信息，患者内镜下表现为胃肠道的多发性息肉，考虑胃肠道息肉病综合征可能性大。胃肠道息肉病分为腺瘤性和错构瘤性两大类，由于胃、肠组织学检查均未提示腺瘤表现，故腺瘤性息肉病可排除。错构瘤性息肉病包括Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉病综合征、Cronkhite-Canada综合征和Cowden综合征。此例息肉分布于全胃、十二指肠及远端结肠(直肠、乙状结肠)，大小较为均一，表面腺管开口呈Ⅰ型，组织学表现为炎细胞浸润伴间质水肿；而Peutz-Jeghers综合征息肉则主要位于空肠和回肠，多为广基或有蒂的较大息肉，组织学可见典型呈树状分支的平滑肌纤维，临床表现为以口唇及唇周为主的黏膜皮肤色素斑；幼年性息肉病综合征为好发于直肠及乙状结肠的有蒂甚或长蒂息肉，表面发红呈分叶并散在白色小斑，组织学可见间质显著充血，腺体呈囊性扩张，结合以上信息，该例与上述两种息肉病均不符，故不考虑Peutz-Jeghers综合征、幼年性息肉病综合征。
Cronkhite-Canada综合征诊断标准为胃肠道多发息肉伴外胚层三联征，并以其息肉特征性的病理表现为主要诊断依据(细胞间质明显水肿，腺体呈囊泡样扩张，囊泡样扩张的腺体内表面被覆单层扁平上皮)。该患者头发稀疏，趾甲萎缩，但四肢未见色素沉着；结肠息肉病理示炎细胞浸润伴间质水肿，无Cronkhite-Canada综合征息肉所特有的组织学表现。由于其外胚层三联征表现不完整，且组织学诊断不支持，因此不考虑Cronkhite-Canada综合征。
Cowden综合征的诊断标准是由国际Cowden协会所制定(2000年修订)[1]，包括主要临床标准与次要临床标准。主要临床标准：①皮肤表面丘疹；②口腔黏膜乳头状瘤。次要临床标准：③肢端角化症；④掌角化症；⑤有Cowden综合征的家族史。确诊依据为(1)①＋②；(2)(①或②)＋(③或④)；(3)(①或②)＋⑤；③＋④＋⑤。除此以外，多伴有消化道多发息肉、阴囊舌、食管糖原棘皮症及大头畸形等特征性表现。为进一步完善信息，再次予患者行胃镜检查发现：上颚及牙龈可见乳突样隆起(口腔黏膜乳突状瘤)；舌面粗糙呈大小不一颗粒样隆起，局部龟裂(阴囊舌)；食管全段可见散在灰白色扁平隆起(食管糖原棘皮症)(图3)；胃及十二指肠表现同前。进一步查体：头肩比例失调，约1∶1.8(大头畸形)，面部皮肤可见密集丘疹样隆起(面部小丘疹)，双手手指背侧关节处皮肤角化(肢端角化症)(图4)。将所得信息综合后发现，本例患者可见①皮肤表面丘疹＋②口腔黏膜乳头状瘤＋③肢端角化症，并伴有消化道多发息肉、阴囊舌、食管糖原棘皮症及大头畸形的表现，符合Cowden综合征临床表现，诊断成立。
Cowden综合征又称多发性错构瘤综合征，是发生外、中、内三胚层源性的错构瘤性肿瘤，于1963年首次发现，以发病家族名字命名的一种少见病。Cowden综合征发病率约为1/200 000，10%～50%的病例是家族性，其余则为单发病例，男女发病率基本相等[2]。有80%的Cowden综合征源于染色体10q22-23上的PTEN基因突变。Cowden综合征主要表现在皮肤和胃肠道，以面部小丘疹、口腔黏膜乳突状瘤、肢端角化症及胃肠道多发性息肉为主要临床特征。面部小丘疹作为特有的皮肤黏膜症状，99%的患者在30岁前均已出现。患者口腔可见牙龈、上颚等处的黏膜乳突样病变及阴囊舌。该病胃肠道多发性息肉的发生率约为85%，可发生在食管至肛门之间任何位置，以远端结肠(直肠、乙状结肠)密集[3]。Cowden综合征属于错构瘤性息肉病，错构瘤是一种或几种正常组织无规律的混合体，是以异常和紊乱方式排列的正常组织，肿瘤性局限性增殖，因此其息肉病理表现各异，组织学诊断多为炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉等，由于病理的非特异性表现，故不作为诊断依据。该病患者临床上也合并甲状腺、乳腺及子宫肿瘤、智力低下以及中枢神经病变[4]。
我国对于Cowden综合征报道甚少，所见文献均合并恶性肿瘤或小脑发育不良性神经节细胞瘤[5,6,7,8]。该例确诊及时，尚未伴发甲状腺、乳腺恶性肿瘤及中枢神经系统病变。由于该病甲状腺、乳腺、结肠、肾脏和子宫内膜的恶性肿瘤高发率，应对已确诊或高度怀疑Cowden综合征的患者，完善甲状腺、乳腺等相关检查，定期监测并筛查恶性肿瘤，进行密切随访。
此病例自发现结肠息肉起至最终诊断确立，体会良多：(1)对怀疑胃肠道息肉病的患者，胃镜、肠镜检查是确诊的必需手段，且必要时需反复进行。(2)作为上消化道的一部分，口腔的观察在胃镜检查过程中往往被忽视，而其表现可能具有重要的诊断价值，本例患者的阴囊舌及上颚乳突状瘤即为印证。(3)病理检查在消化道疾病诊断与鉴别中的作用日益被大家所重视。本病例Cronkhite-Canada综合征诊断的排除，病理表现的不符是一主要原因。(4)内镜检查常常为消化道疾病的诊断指明方向，但常规而细致的查体亦必不可少，且可提供非常有价值的信息。
