探讨在输尿管结石所致上尿路急性感染的治疗中，双J管留置时间对结石及其所致感染疗效的影响。
采用前瞻性非随机对照研究方法，将2011年1月至2015年8月上海市第一人民医院泌尿外科收治的142例输尿管结石同时伴全身炎症反应综合征的患者分为双J管留置7 d手术组(63例)、留置>7 d手术组(79例)。比较两组患者留置双J管前血、尿常规及中段尿培养，留置双J管后即刻尿常规及尿培养，留置双J管7 d后血、尿常规及尿培养；分析碎石术术后并发症情况。
两组患者在留置双J管前血白细胞计数、尿白细胞计数、尿培养阳性比例差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组患者在留置双J管7 d后，血白细胞、尿白细胞、尿培养细菌阳性率均较留置前明显好转[留置7 d手术组：(8.1±1.7)比(14.8±3.1)×109/L，(356±44)比(3 077±643)个/μl，1.6%比52.4%；留置>7 d手术组：(7.9±1.1)比(15.1±3.8)×109/L，(363±52)比(3 122±805)个/μl，3.8%比48.1%]，炎症状态减轻，而两组间差异无统计学意义(均P>0.05)。两组患者术后结石清除率差异无统计学意义(96.8%比96.2%，P>0.05)。两组术后并发症，特别是感染并发症差异无统计学意义(均P>0.05)。
对输尿管结石继发上尿路急性感染的患者，留置双J管7 d后可有效控制感染，安全进行针对结石的碎石手术治疗，减少双J管留置时间。
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输尿管结石经常导致结石近端上尿路扩张、积水。因结石、积水同时存在，易引起上尿路感染，部分患者临床表现为急性上尿路感染。此种情况的患者，治疗原则是首先控制感染，之后再行针对结石的治疗。肾盂减压引流是控制结石所致急性上尿路感染的有效手段，常用的方法包括输尿管内留置双J管或经皮肾造瘘[1]。输尿管内留置双J管有利于控制感染，但也会导致膀胱刺激症状、尿液反流、患侧腰部不适、血尿等问题[2]，因此，在感染控制后尽早进行针对结石的治疗，去除病因，缩短留置双J管的时间尤为必要。留置双J管后多长时间上尿路感染可得到有效控制，对后续结石治疗的疗效及并发症发生是否存在影响，相关文献报道不多。本研究通过前瞻性病例对照研究，探讨输尿管内双J管留置时间对输尿管结石所致上尿路急性感染疗效、对后续结石治疗疗效及并发症的影响。
2011年1月至2015年8月上海市第一人民医院泌尿外科收治的单侧输尿管结石继发结石近端上尿路积水，同时伴有全身炎症反应综合征(SIRS)表现的患者，SIRS标准需至少符合以下两项条件：(1)体温>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸频率>20次/min；(4)血白细胞>12×109/L或<4×109/L[3]。排除单纯抗生素治疗、经皮肾造瘘引流＋抗生素治疗、双侧上尿路结石、输尿管结石伴同侧肾结石的患者。共有142例行留置输尿管双J管引流控制感染的输尿管结石患者纳入研究。患者均经CT检查确诊为输尿管结石，并有结石近端输尿管扩张积水。常规建议患者留置双J管7 d后进行针对结石的手术治疗(双J管留置7 d手术组，63例)，因患者原因未能在留置双J管7 d后手术者为对照组(双J管留置>7 d手术组，79例)。记录两组患者结石直径、结石位置、手术时间、术后住院时间、术后1个月结石清除率。术后随访3～9个月，平均4个月，并按Clavien－Grade分级评估两组术后并发症情况。所有患者均签署知情同意书，研究方案经上海交通大学附属第一人民医院伦理委员会批准。
每例患者均行血常规、尿常规、中段尿培养及药敏检测，体温超过38.5 ℃的患者行血培养及药敏检测。记录留置双J管前患者血压、心率、呼吸频率等生命体征。留置双J管后即刻再次留取尿液行尿常规、尿细菌培养检测。留置双J管后7 d再次行血常规、尿常规、中段尿培养检测。广谱抗生素抗感染治疗，并根据药敏结果调整抗菌药物。24 h平均体温<37 ℃后3 d停用抗生素治疗。
全麻后，患者取截石位，F8.0/9.8 wolf输尿管硬镜经尿道进入膀胱，经输尿管口置斑马导丝入患侧输尿管内，在斑马导丝引导下进镜达输尿管结石处，导丝超越结石，在导丝引导下置入F4.7双J管。A组患者留置双J管后第8天行碎石术，B组患者留置双J管后8 d以上再进行碎石手术治疗。
首选输尿管镜下钬激光碎石术。全麻后，拔除原来留置的双J管，F8.0/9.8 wolf输尿管硬镜在斑马导丝引导下进镜达输尿管结石处，应用美国科医人公司钬激光外科手术系统，经操作通道进入光钎，调整参数后，将结石碎成粉末状。输尿管镜不能到达结石处及结石回退入肾盂者，行经皮肾镜碎石术治疗。术后常规留置输尿管内双J管。
两组数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用
±s表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
两组在平均年龄、性别比例、是否合并糖尿病、血白细胞计数、尿白细胞计数、尿培养阳性比例、体温、血培养阳性比例方面差异均无统计学意义(表1)。
两组患者留置双J管前资料
两组患者留置双J管前资料
| 临床资料 | 双J管留置7 d手术组(n＝63) | 双J管留置>7 d手术组(n＝79) | 统计量 | P值 |
|---|---|---|---|---|
年龄(岁， ±s) | 53±15 | 51±18 | t=0.784 | 0.215 |
| 男/女(例) | 43/20 | 56/23 | χ2=0.639 | 0.432 |
| 合并糖尿病[例(%)] | 10(15.9) | 11(13.9) | － | 0.376 |
血白细胞计数(×109/L,  ±s) | 14.8±3.1 | 15.1±3.8 | t=0.482 | 0.381 |
尿白细胞计数(个/μl,  ±s) | 3 077±643 | 3 122±805 | t=0.257 | 0.467 |
| 尿培养阳性[例(%)] | 33(52.4) | 38(48.1) | χ2=0.726 | 0.517 |
| 体温>38.5 ℃[例(%)] | 55(87.3) | 67(84.8) | χ2=1.287 | 0.367 |
| 血培养阳性[例(%)] | 11(17.5) | 13(16.5) | － | 0.518 |
注：－：Fisher精确概率法，无数值
留置双J管后即刻再次行尿常规检查及尿培养，两组结果差异无统计学意义(均P>0.05)。留置双J管7 d后，再次复查血白细胞、尿白细胞，中段尿细菌培养，两组结果差异无统计学意义(均P>0.05)。B组病例中有2例患者体温控制不佳，考虑感染的脓苔造成引流梗阻，加行肾造瘘及更换新的双J管后体温得到控制(表2)。两组患者在留置双J管7 d后，血白细胞、尿白细胞、尿培养细菌阳性率均明显好转，炎症状态减轻。
两组患者留置双J管后资料
两组患者留置双J管后资料
| 临床资料 | 双J管留置7 d手术组(n＝63) | 双J管留置>7 d手术组(n＝79) | 统计量 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 留置双J管后即刻 | |||||
尿白细胞(个/μl,  ±s) | 23 766±127 | 24 533±309 | t=0.557 | 0.764 | |
| 尿培养阳性[例(%)] | 33(52.4) | 38(48.1) | χ2=2.503 | 0.464 | |
| 留置双J管后7 d | |||||
血白细胞(×109/L,  ±s) | 8.1±1.7 | 7.9±1.1 | t=0.024 | 0.684 | |
尿白细胞(个/μl,  ±s) | 356±44 | 363±52 | t=1.767 | 0.385 | |
| 尿培养阳性[例(%)] | 1(1.6) | 3(3.8) | － | 0.877 | |
| 体温>38.5 ℃[例(%)] | 0(0) | 2(2.5) | － | 0.936 | |
留置双J管至结石手术时间(d,  ±s) | 8.0±0.0 | 13.6±2.5 | t=2.337 | 0.024 | |
注：－：Fisher精确概率法，无数值
两组患者在结石直径、结石位置、手术时间方面，差异无明显统计学意义(均P>0.05)，两组各有2例因结石上移入肾盂内，改行经皮肾镜碎石治疗。两组患者术后住院时间、术后1个月结石清除率差异无统计学意义(表3)。
两组患者结石手术资料
两组患者结石手术资料
| 手术资料 | 双J管留置7 d手术组(n＝63) | 双J管留置>7 d手术组(n＝79) | 统计量 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
结石直径(mm,  ±s) | 15.1±1.6 | 15.3±2.1 | t=0.003 | 0.763 | |
| 结石部位[例(%)] | |||||
| 上段 | 38(60.3) | 49(62.0) | |||
| 中段 | 15(23.8) | 21(26.6) | χ2=0.667 | 0.305 | |
| 下段 | 10(15.9) | 9(11.4) | |||
手术时间(min,  ±s) | 38.5±12.6 | 37.3±14.7 | t=0.138 | 0.693 | |
| 需行经皮肾镜碎石[例(%)] | 2(3.2) | 2(2.5) | － | 0.475 | |
术后住院时间(d,  ±s) | 3.6±0.5 | 3.7±0.7 | t=0.042 | 0.594 | |
| 术后1个月结石清除率[例(%)] | 61(96.8) | 76(96.2) | χ2=0.003 | 0.774 | |
注：－：Fisher精确概率法，无数值
将每例患者发生并发症情况运用Clavien－Dindo分级进行统计，同一患者有多次或多级并发症出现者按Clavien－Dindo最高分级计算。两组总并发症发生率分别为49.2%、44.3%，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组中分级并发症的比较显示：各级并发症比较差异无明显统计学意义(均P>0.05)，术后感染并发症差异无统计学意义(P＝0.673、0.835)(表4)。
两组患者术后并发症比较[例(%)]
两组患者术后并发症比较[例(%)]
| Clavien－Dindo分级 | 双J管留置7 d手术组(n＝63) | 双J管留置>7 d手术组(n＝79) | 统计量 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| Ⅰ级 | |||||
| 暂时性低热(<38.5 ℃) | 25 (39.7) | 27(34.2) | χ2＝0.038 | 0.673 | |
| Ⅱ级 | |||||
| 发热(>38.5 ℃) | 4(6.3) | 5(6.3) | －－ | 0.835 | |
| 输尿管假道 | 0(0) | 0(0) | － | － | |
| 输血 | 0(0) | 0(0) | － | － | |
| Ⅲa级 | |||||
| 需要SWL治疗的残留结石 | 1(1.6) | 2(2.5) | －－ | 0.512 | |
| Ⅲb级 | |||||
| 输尿管穿孔 | 1(1.6) | 1(1.3) | －－ | 0.368 | |
| 需要手术治疗的输尿管狭窄 | 0(0) | 0(0) | － | － | |
| Ⅳ级 | 0(0) | 0(0) | － | － | |
| Ⅴ级 | 0(0) | 0(0) | － | － | |
注：－：因例数均为0，未进行统计学比较；－－：Fisher精确概率法，无数值；SWL：冲击波碎石
输尿管结石引起上尿路梗阻及继发感染是泌尿系结石的常见临床症状，感染加重可能导致尿源性脓毒血症甚至感染性休克，后者有较高的病死率，输尿管结石导致急性上尿路感染时，需要在积极抗感染的同时，尽快解除梗阻，减轻肾盂内压力，通畅引流，以缩短感染控制时间[4,5]。Borofsky等[6]通过大样本的回顾性分析，提示及时给予尿源性脓毒血症患者外科手术性减压，能明显降低患者感染相关的死亡率。随着腔镜泌尿外科技术的进步，可以选择输尿管内留置双J管或经皮肾造瘘解除上尿路梗阻。Hsu等[7]综述了上尿路梗阻的处理方式，认为对泌尿系结石引起的上尿路梗阻伴感染，经皮肾造瘘和输尿管内留置双J管两种方式均有较高的成功率，需根据结石大小、部位，肾积水程度及病情严重程度选择合适手术方式。Flukes等[8]研究认为，输尿管内留置双J管是治疗上尿路梗阻继发感染的安全而有效的一线治疗方法。Goldsmith等[9]总结15年治疗输尿管结石梗阻合并脓毒血症患者的经验，认为对于输尿管结石梗阻所致尿源性脓毒血症患者，输尿管内双J管置入术和经皮肾造瘘引流都是行之有效的手术方式，对于结石体积大及病程较重患者倾向应用经皮肾穿刺造瘘引流。国内蒋祥新等[10]研究认为，急诊处理输尿管结石合并脓毒血症患者，选择输尿管镜下留置输尿管内双J管术风险相对小，且成功率高。本研究中多选择输尿管内留置双J管，解除上尿路梗阻，减轻肾盂内压力；对于较大的输尿管上段结石患者及肾积水严重的患者，则采用经皮肾造瘘解除梗阻。
留置输尿管内双J管内引流对控制感染有明确的积极作用，但留置双J管多长时间后感染能获得有效控制目前尚无定论，相关的临床研究也十分欠缺。而且双J管在体内作为一种异物，时常引起尿频、尿急、血尿、腰背部疼痛等不适症状，有些患者甚至不能耐受。故留置双J管时间并不是越长越好，需要在感染有效控制后及时进一步处理输尿管结石这一病因，缩短患者病程，改善生活质量。
本研究发现，留置双J管7 d后，绝大多数患者的体温恢复正常，血白细胞计数、尿白细胞计数、尿培养阳性率均明显下降，体内炎症状态明显好转。在结石治疗的效果上，与留置输尿管内双J管第8天以后进行碎石治疗的患者相比，在第8天进行碎石手术治疗的患者，手术时间、术后住院时间、术后1个月结石清除率差异无统计学意义。在手术并发症方面，两组病例术后均有部分患者出现体温升高，但多为体温不超过38.5 ℃的暂时性低热；A组有4例出现高热，B组5例出现高热。结石手术后体温升高的情况两组间比较差异无统计学意义。术后体温升高的原因，可能是碎石时灌注液体引起肾盂内压力一过性升高，时间较长，灌注压力较高，引起肾盂内压力一过性升高，肾脏集合系统内存留的感染性物质及致热源扩散所致。两组中各有1例发生输尿管穿孔，都在术中发现。穿孔原因考虑与结石负荷量大，质地坚硬，钬激光能量偏大及术中为减少灌注液体量导致视野不清误伤输尿管壁有关，术后留置双J管4周，拔除后复查静脉肾盂造影见患侧输尿管通畅，无输尿管狭窄发生。
综上所述，对于单侧输尿管结石导致的继发SIRS患者，留置双J管7 d后即可进行针对结石的输尿管镜碎石治疗，与更长时间后再进行手术比较，无论结石清除率还是手术并发症差异都无明显统计学意义。可在保证疗效和安全性的同时，减少结石手术前留置双J管的时间。
